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PCASにおける集中治療管理〜sedationを中心に〜

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2016年3月21日に行う第4回PCASセミナーでの講義ファイルです
参加出来なかった方も,参考にして下さい
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PCASにおける集中治療管理〜sedationを中心に〜

  1. 1. PCASにおける集中治療 〜Sedationを中心に〜 大阪市立総合医療センター 救命救急センター 有元 秀樹 第4回PCASセミナー
  2. 2. はじめに • 低体温療法中の集中治療管理について施設 により冷却方法や維持手段が様々であり、加 えて至適施行期間も不明であることより一定 のコンセンサスが得られていない. • 一般的には数日〜1週間程度の人工呼吸管 理が必要,その際の鎮静方法についても明 確な基準は未だ無いのが現状である.
  3. 3. 呼吸管理 成人におけるROSC後の酸素投与量 ROSC 後のあらゆる状況下の成人において、 • 低酸素症の回避を推奨する (強い推奨、非常に低いエビデンス) • 高酸素症の回避を提案する (弱い推奨、非常に低いエビデンス) • 動脈血酸素飽和度または PaO2が確実に測定される まで100%吸入酸素濃度の使用を提案する (弱い推奨、非常に低いエビデンス)
  4. 4. 呼吸管理 ROSC後の換気設定 ROSC 後のバンドル治療の一部として、PaCO2 を生 理的な正常範囲内に維持することを提案する (弱い推奨、非常に低いエビデンス) PaCO2 〜23 mmHg, 〜35 mmHg: 転帰不良 45〜 mmHg, 50〜 mmHg: 転帰不良
  5. 5. 循環管理 ROSC後の循環管理 バンドル治療の一部として循環管理の目標値(例;平 均血圧、収縮期血圧)設定を考慮することを提案する (弱い推奨、低いエビデンス) 特定の循環管理目標値を推奨する十分なエビデンス は存在しない。ROSC後の状況および既存の合併症 などによっても影響されるので、これらの目標は、 個々の患者によって考慮する (弱い推奨、低いエビデンス)
  6. 6. 循環管理 ROSC後の抗不整脈薬 ROSC後に、ルーチンに抗不整脈薬の予防的投与を 行うことについて、何の推奨も提案も行わない 心血管作動薬 ROSC後の成人患者において、血管収縮薬あるいは 変力作用薬の循環不全および生存退院率へのそれ ぞれの効果を比較検討した臨床試験はない。
  7. 7. 血糖管理 ROSC後の血糖管理 ROSC後の成人患者に対して、標準的血糖管理プロト コールを変更しないことを提案する (弱い推奨、中等度のエビデンス) 厳格な血糖管理群(72~108 mg/dl) Vs 中等度血糖管理群(108~144 mg/dl) 予後に差は無し
  8. 8. 導入時 適応 方法 至適時間,温度 維持時 鎮静方法 導入期間 合併症 復温時 復温方法 復温速度 晩期合併症
  9. 9. 導入時 適応 方法 至適時間,温度 鎮静方法 維持時 鎮静方法 導入期間 合併症 復温時 復温方法 復温速度 晩期合併症 鎮静方法
  10. 10. 一般的な鎮静について 〜集中治療領域の現状〜
  11. 11. Analgesia(鎮痛)+Sedation(鎮静) =Analgo-sedation Analgo-sedation: balance
  12. 12. 2013 PADガイドライン Crit Care Med : 41(1): 263-306, 2013 適切な疼痛コントロール 譫妄対策 BDZ系の推奨度は低い
  13. 13. TTM / THでの鎮静は・・・?
  14. 14. 低体温の生体への侵襲 Thoresen M; Pediatr Res 50: 405–411, 2001
  15. 15. Thoresen M; Pediatr Res 50: 405–411, 2001 低体温療法中はストレスを緩和する必要 ↓ 循環動態・酸素消費量を考慮 交感神経刺激を抑える必要性 無鎮静では血清コルチゾール値が上昇
  16. 16. 心停止後におけるTTMの管理とし て・・・ 体外循環,低体温など高度の侵襲があるため 十分な鎮静・鎮痛が必要 鎮痛 : Analgesia 鎮静 : Sedation 筋弛緩 : Neuromuscular Block Agents: NMBA 麻酔の三原則 PADとは異なる
  17. 17. Chamorro C; Anesth Analg 2010;110:1328-35
  18. 18. Benjamin M. Scirica Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539 Copyright © 2013 American Heart Association, Inc. All rights reserved. is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Circulation doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.076851 2013;127:244-250Circulation. http://circ.ahajournals.org/content/127/2/244 World Wide Web at: The online version of this article, along with updated information and services, is located on the http://circ.ahajournals.org//subscriptions/ is online at:CirculationInformation about subscribing toSubscriptions: http://www.lww.com/reprints Information about reprints can be found online at:Reprints: document.Permissions and Rights Question and Answerthis process is available in the click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the EditorialCirculationin Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally publishedPermissions: by HIDEKI ARIMOTO on December 2, 2013http://circ.ahajournals.org/Downloaded from by HIDEKI ARIMOTO on December 2, 2013http://circ.ahajournals.org/Downloaded from Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest Benjamin M. Scirica Circulation. 2013;127:244-250
  19. 19. 局所加温(skin warming) Mg 4g 鎮静 1) プロポフォール, 2) MDZ 鎮痛 1) フェンタニル,2) モルヒネ シバリング時 Bair HuggerⓇ等による加温 鎮痛,鎮静の増量 筋弛緩薬
  20. 20. 鎮静薬(sedation)
  21. 21. Midazolam (ドルミカムⓇ) 中枢神経のγアミノ酪酸(GABA)受容体に結合して、Clチャンネ ルを開き興奮性ニューロンを抑制する。特徴として脂溶性が高く 脂肪組織などに再分布するため作用時間は短い. 長時間の鎮静を行う場合は持続静注を行うが、0.03mg/kg/hrか ら開始し鎮静効果をみて適宜増減する. 48〜72時間以上の持続投与を行うと、蓄積した代謝産物(1- hydroxylmethylmidazolam)の作用や、脂肪組織から薬剤が血 中に再動員され覚醒が遷延する.
  22. 22. Propofol (プロポフォールⓇ) 作用点はベンゾジアゼピン系薬と同様にGABA受容体であるが、 結合部位は異なると考えられている. 短時間作用性,脂肪移行性が高く、長時間の持続静注を行うと 半減期は延長して300〜700分に達するが、覚醒遅延が問題と なることは少ない. 低血圧などの循環抑制、呼吸抑制があるが、肝・腎機能の低下 した症例に対しても比較的安全な薬剤とされる. 筋融解や代謝性アシドーシス、心不全、不整脈などの全身症状 (propofol infusion syndrome)も知られている.
  23. 23. Dexmedetomidine (プレセデックスⓇ) 鎮静・鎮痛作用を有する選択的α2アゴニスト. 脳内の青斑核に分布するα2受容体に作用し、その結果神経末 端のノルアドレナリン放出を抑制し、大脳皮質など上位中枢の興 奮・覚醒レベルを抑え効果を発現する. 半減期が短いため通常持続静注(0.2〜0.7μg/kg/hr程度)で用 いる. 徐脈がみられるため、低体温療法時は一時ペーシングや薬物 療法などによる対策が必要となることがある。
  24. 24. 末梢血管を拡張させることにより,中枢温・末梢温の差を軽減する? →間接的な抗シバリング作用?
  25. 25. 鎮静薬の比較 Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and cotrolled normothermia in the intensive care unit: Practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 37: 1101-20, 2009
  26. 26. 予後,合併症は変わらず Propofolは抜管は早いが,Noradrenarineを必要とする
  27. 27. 鎮痛薬(analgesia)
  28. 28. Fentanyl 速効性があり最適とされる. 鎮痛効果はmorphineの50〜100倍、持続時間が短いため持続 静脈内投与で使用(投与量:1〜2μg/kg/hr) 心筋収縮力抑制作用や血管拡張作用が少ない
  29. 29. Morphine 人工呼吸中の鎮静効果を期待して用いる場合は5〜10mgの静 脈内投与が行われ、作用は4〜5時間持続する 作用時間が長いため持続静脈内投与より間歇的投与が良いと される 血管拡張作用、ヒスタミン遊離作用のため低血圧が起こりやす い 腎障害がある場合は、モルヒネ代謝産物が蓄積しやすく作用が 遷延する
  30. 30. 非麻薬系鎮痛薬 bupurenorphine(レペタンⓇ): 鎮痛効果はmorphineの25〜40 倍であるとされ、持続時間は6〜9時間と長い。morphine同様に 間欠的投与が望ましい.opioidとの拮抗作用あり Pentazocine(ペンタジンⓇ,ソセゴンⓇ): 15mgの投与で3〜4時 間の鎮痛が得られる。15〜30mgを筋肉内または静脈内投与す る。呼吸抑制、末梢血管収縮作用があり、血圧・肺動脈圧を上 昇させることにより心筋酸素消費量を増加させる 心停止後症候群の使用については議論が分かれる?
  31. 31. 鎮痛薬の比較 Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and cotrolled normothermia in the intensive care unit: Practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 37: 1101-20, 2009
  32. 32. 鎮痛薬の比較 Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and cotrolled normothermia in the intensive care unit: Practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 37: 1101-20, 2009 心筋収縮力抑制作用や血管拡張作用が少ないため、 循環状態が不安定な場合はmorphineよりfentanylの 使用が推奨される
  33. 33. 筋弛緩薬(NMBA)
  34. 34. 筋弛緩薬 Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and cotrolled normothermia in the intensive care unit: Practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 37: 1101-20, 2009 利点: 100% 効果有り. 欠点: 抗シバリング作用は無い むしろ不十分な鎮静,てんかん発作を隠してしまう 長期使用によりcritical illness neuropathy, myopathyなどの副作用
  35. 35. 筋弛緩薬の特徴 利点 酸素消費量を減らす 胸郭のコンプライアンスの改善 ファイティングの防止 炎症性サイトカインの減少 シバリングのコントロール When Should Sedation or Neuromuscular Blockade Be Used During Mechanical Ventilation? Suzanne Bennett MD and William E Hurford MD Introduction The Triad of Agitation Pain Anxiety Delirium Deep Sedation and Anesthesia Neuromuscular Blocking Agents Summary Sedation has become an important part of critical care practice in minimizing patient discomfort and agitation during mechanical ventilation. Pain, anxiety, and delirium form a triad of factors that can lead to agitation. Achieving and maintaining an optimal level of comfort and safety in the intensive care unit plays an essential part in caring for critically ill patients. Sedatives, opioids, and neuromuscular blocking agents are commonly used in the intensive care unit. The goal of therapy should be directed toward a specific indication, not simply to provide restraint. Standard rating Respir Care 2011;56(2):168 –176. 欠点 無気肺の出現 横隔膜の挙上 肺胞の虚脱
  36. 36. Chamorro C; Anesth Analg 2010;110:1328-35 低体温療法導入の例 導入はNMBA使用 モニタリングとして BIS TOF: train of four EEG を推奨
  37. 37. TOF: train-of-four http://www.vm.a.u-tokyo.ac.jp/geka/research/anes/vecro/
  38. 38. SCCMにおける筋弛緩薬の位置付け These agents control the muscular symptoms of shivering, but their use normally is reserved as a last therapeutic option. Society of Critical Care Medicine; Aug 2008
  39. 39. SCCMにおける筋弛緩薬の位置付け These agents control the muscular symptoms of shivering, but their use normally is reserved as a last therapeutic option. Society of Critical Care Medicine; Aug 2008
  40. 40. 冷却方法に伴う違い
  41. 41. 皮膚などのレセプター 脊髄 視床下部 オートレギュレーション 生体での体温調節
  42. 42. 低体温療法の冷却維持方法 体表面冷却法: Surface cooling 血液直接冷却法: Core cooling
  43. 43. Surface cooling:Arctic Sun 体外パッドを貼り付けた温度の自動制御が可能
  44. 44. Core Cooling: 血液冷却
  45. 45. Core Cooling: 体外循環(ECMO)
  46. 46. Gillies MA, et al Resuscitation (2010) 81;1117-1122 血液冷却が増えている傾向がある
  47. 47. Gillies MA, et al Resuscitation (2010) 81;1117-1122 体温変動が少ない (p=0.003) 復温期の制御に優れる (p=0.04) シバリングが少ない (p=0.008) 過冷却が少ない (p=0.05) 冷却不足が少ない (p=0.04) 表面冷却はTTM管理では不利?
  48. 48. シバリング対策
  49. 49. 皮膚などのレセプター 脊髄 視床下部 オートレギュレーション 生体での体温調節
  50. 50. Bedside Shivering Assessment Scale Score 0 シバリングとして咬筋(そしゃく筋),頸部,胸部に筋収縮が見られず, かつ電気生理学的にシバリングを認めない(心電図を使用) 1 電気生理学的にシバリングを認めるが(心電図を使用),臨床的な シバリングの所見を認めない 2 頸部および/または胸部に限局したシバリング 3 上肢(頸部や胸部も含む)の激しい活動を伴うシバリング 4 体幹・上下肢の激しい活動を伴うシバリング Badjatia N, Strongilis E, Gordon E, et al. Metabolic impact of shivering during therapeutic temperature modulation: the Bedside Shivering Assessment Scale. Stroke. 2008;39(12): 3242-3247. doi:10.1161/STROKEAHA .108.523-654.
  51. 51. Surface counter warming 皮膚を温めることにより,末梢中枢温の格差を小さくして シバリングを押さえる
  52. 52. シバリング対応の例 シバリング アセトアミノフェン 650mg 4時間毎注入 局所加温(カウンターウォーミング) 硫酸Mg 4gボーラス静注 (目標 3-4 mg/dl) ミダゾラム 増量 かつ/もしくは Dexmedetomidine 持続静注 0.2mcg/kg/hr かつ/もしくは Fentanyl 持続静注 25mcg/hr 気管挿管(未施行の場合) Propofol 静注 もしくは Midazolam 静注 筋弛緩薬 投与 BSAS 1〜 BSAS 1〜 BSAS 1〜 BSAS: Bedside Shivering Assessment Scale Neurocritical care. 2015 Dec;23 Suppl 2;S48-68. doi: 10.1007/s12028-015-0158-1.
  53. 53. 鎮痛, 鎮静のモニタリング 低体温療法〜復温中の長期間使用 体内に蓄積 ↓ 覚醒遅延? モニタリングとして TOF BIS aEEG rSO2 末梢温の測定
  54. 54. 末梢温・中枢温の測定 鎮静が不十分 末梢循環不全(嫌気性代謝,アシドーシス・・・) シバリングの原因 etc…
  55. 55. 末梢温・中枢温の解離
  56. 56. 血管拡張薬(dilator)
  57. 57. α遮断作用 Hydralazine(アプレゾリンⓇ) Dexmedetomidine(プレセデックスⓇ) Droperidor(ドロレプタンⓇ),Chlorpromazine(コントミンⓇ) 鎮静作用,α遮断作用など 中枢温の温度差が拡大すると、生体では体温をコント ロールすべくシバリングが発生する 循環が安定しているならば ,末梢血管拡張を考慮する 嫌気性代謝↓
  58. 58. クロルプロマジン使用例 クロルプロマジン 5mg投与
  59. 59. Dex使用例
  60. 60. Dex 0.5μg/kg/hrで投与開始 Dex使用下の末梢・中枢温の経時的変化 中枢温 末梢温 本症例ではHRはDexの影響を受けず Fentanyl 1μg/hr
  61. 61. DexとOpioid併用による抗シバリング相乗作用
  62. 62. 低体温療法時の鎮静に関する薬剤の例 鎮静薬 Midazolam (ドルミカムⓇ) 0.03〜0.10 mg/kg/時 Propofol (1%プロポフォールⓇ) 0.5〜3.0mg/kg/時 Dexmedetomidine(プレセデックスⓇ) 0.2〜0.7μg/kg/時 鎮痛薬 Fentanyl (フェンタニルⓇ) 0.7〜10μg/kg/時 Morphine (塩酸モルヒネ) 5〜10mg間欠投与 筋弛緩薬 Vecuronium (マスキュラックスⓇ) 0.05〜0.08mg/kg/時 Pancuronium (ミオブロックⓇ) 0.02〜0.03mg/kg/時 Rocuronium (エスラックスⓇ) 0.4mg/kg/時 血管拡張薬 Hydralazine (アプレゾリンⓇ) 0.5〜3.0μg/kg/min Chlorpromazine (コントミンⓇ) 5〜10mg投与
  63. 63. 低体温療法時の鎮静に関する薬剤の例 鎮静薬 Midazolam (ドルミカムⓇ) 0.03〜0.10 mg/kg/時 Propofol (1%プロポフォールⓇ) 0.5〜3.0mg/kg/時 Dexmedetomidine(プレセデックスⓇ) 0.2〜0.7μg/kg/時 鎮痛薬 Fentanyl (フェンタニルⓇ) 0.7〜10μg/kg/時 Morphine (塩酸モルヒネ) 5〜10mg間欠投与 筋弛緩薬 Vecuronium (マスキュラックスⓇ) 0.05〜0.08mg/kg/時 Pancuronium (ミオブロックⓇ) 0.02〜0.03mg/kg/時 Rocuronium (エスラックスⓇ) 0.4mg/kg/時 血管拡張薬 Hydralazine (アプレゾリンⓇ) 0.5〜3.0μg/kg/min Chlorpromazine (コントミンⓇ) 5〜10mg投与
  64. 64. ROSC後のSeizure(てんかん発作)
  65. 65. ROSC後のてんかん発作への対応 ROSC後の患者に対して、 てんかん発作の予防をルーチンには行わないことを提案する (弱い推奨, 非常に低いエビデンス) てんかん発作の治療を推奨する (強い推奨,非常に低いエビデンス) • ジアゼパム,マグネシウム,プラセボで有意差無し • チオペンタール,フェノバルビタールでの有意差無し バルビツレートでの循環抑制を示唆
  66. 66. PCAS後の痙攣発作 • 全身痙攣重積状態 – Generalized Convulsive Status Epileptics: GCSE 臨床的あるいは電気的てんかん活動が少なくとも5 分以上続く場合,あるいはてんかん活動が回復なく 反復し5分以上続く場合 • 非痙攣性てんかん重積状態 – Non-convulsive Status Epileptics: NCSE • 欠神発作 Absence seizures • 複雑部分発作 Complex partial seizures
  67. 67. NCSEの例 Lorazepam 1mg投与 Continuous Electroencephalogram Monitoring in the Intensive Care Unit Anesth Analg 2009;109:506–23
  68. 68. Neurocrit Care (2012) 17:3–23 Lorazapam ミダゾラム ジアゼパム フェニトイン,ホスフェニトイン フェノバルビタール バルプロ酸Na レベチラセタム てんかん重積時の薬剤
  69. 69. てんかん重積時のアルゴリズム
  70. 70. 結 語 PCASについて呼吸や循環管理の明らかな指標 は定まっていないが,少なくとも安定した管理が 必要である 低体温による生体へ高度のストレスを考慮すると 十分な鎮静+鎮痛(analgo-sedation)が必要 冷却方法・目標温によって必要とされる鎮静の深 さが異なる? てんかん発作など脳神経系の対処も重要

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