vragenlijst ter voorbereiding op inschrijving MKB Innovatie Top 100, editie 2011 (sluiting 1-2-2011)

1. Introductietekst volgt bij aanmelden van case:
Hartelijk dank dat u zich nomineert voor de MKB Innovatie Top 100. Alle genomineerden krijgen tzt
automatisch een uitnodiging om de bekendmaking mee te maken.
Om in aanmerking te komen voor een beoordeling door een expertpanel en later door de landelijke jury
wordt u geacht al omzet gerealiseerd te hebben met uw innovatie. Is dat niet het geval dan wordt u
uitgesloten voor een plaats in de top 100.
Graag vernemen wij de nominaties voordraagt (Deze gegevens worden niet gepubliceerd)
Naam:
Geslacht:
:
m
:
v
Email:
Telefoon:
In welke sector is de onderneming actief ::
:
Industrie
:
Logistiek, Groothandel en Maritiem
:
Food & Agri
:
Creative industrie
:
Human Health
:
Bouw
Overige
:
Hoe luidt de volledige naam van uw onderneming?:
Wat is het oprichtingsjaar van de onderneming:
En wat is de rechtsvorm?:
Wie is de directeur/eigenaar?
Naam:
Email contactpersoon onderneming, bij voorkeur geen info-adres (wordt niet gepubliceerd):
Wat is het bezoekadres van de vestiging
Straat:
Postcode:
Gemeente:
Mag deze informatie worden gepubliceerd:
:
Ja
:
Nee

2. Telefoonnummer onderneming:
Mag deze informatie worden gepubliceerd:
:
Ja
:
Nee
Adres van de website:
Aantal medewerkers:
Wat is de naam van de product / dienst die wordt voorgedragen voor de MKB Innovatie Top 100:
Beschrijving onderneming : Welke producten en diensten worden geleverd en wie zijn potentiele afnemers
(maximaal 150 woorden):
Beschrijving van de innovatie (maximaal 300 woorden):
Probleemstelling: Wat is de noodzaak en belang van deze innovatie voor de sector (maximaal 150 woorden):
In welke mate is de innovatie nieuw en origineel (maximaal 150 woorden):
Wat is de reeds gerealiseerde omzet met deze innovatie:
Mag deze informatie worden gepubliceerd:
:
Ja
:
Nee
Op welke wijze is de innovatie te koop of te zien:
Graag vermelden we een afbeelding van uw innovatie bij de presentatie van de MKB Innovatie Top 100.
Een illustratie kunt u hierbij uploaden:
In welke mate/vorm is uw innovatie uniek? Heeft u bijvoorbeeld een kosteloze nieuwheidvinding gedaan via
Octrooicentrum Nederland en of is uw vinding beschermd of geoctrooieerd? :
Mag deze informatie worden gepubliceerd:
:
Ja
:
Nee
Tot slot nog twee vragen die niet worden gepubliceerd op de website
Heeft u contact gehad met Syntens de afgelopen drie jaar:
:
Ja
:
Nee
En zo ja met wie?:
Heeft u contact gehad met Octrooicentrum afgelopen drie jaar:
:
Ja
:
Nee