1. ECOGRAFIA DOPPLER EN EL ESTUDIO
DE LA HIPERTENSION RENO-VASCULAR
GUIA TECNICA
ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR
HOSPITAL GENERAL DE MELILLA
IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA

2. INTRODUCCIÓN
• La ecografía Doppler es la prueba de elección de
screening en el algoritmo diagnóstico de sospecha de la
Hipertensión reno-vascular.
• TEMAS
•
¿Cuándo utilizar la ecografía Doppler?
•
¿En qué condiciones?
•
¿Qué información nos da?:
• Diagnóstico
• Tratamiento

3. ¿CUÁNDO?
• No debe hacerse de forma indiscriminada:
• Debe realizarse SÓLO en pacientes con sospecha clínica alta:
• Comienzo agudo o acelerado de hipertensión arterial en cualquier edad.
• Hipertensión severa en niños o adultos jóvenes.
• Hipertensión refractaria a tres o más drogas anti-hipertensivas.
• Comienzo de la hipertensión antes de los 20 años o después de los 50 años.
•
Deterioro de la función renal inducido por IECA.
• Ηipertensión asociada con deterioro de la función renal sin causa conocida.
• Asimetría del tamaño renal en pruebas de imagen.
• Soplos vasculares o signos de arterioesclerosis en cualquier localización.

4. ¿EN QUÉ CONDICIONES?
• Equipamiento necesario:
• Casi lo más importante => Buen ecógrafo.
• Sondas convex multifrecuencia.
• Frecuencias bajas.
•
Años de experiencia del ecografista / Colaboración del paciente.
•
Estudio portátil
•
Cirugía reciente.
•
Preparación y posición del paciente.
•
Tiempo.
•
Sistemática del estudio.
Hedayati N. 35% estudios incompletos

5. PREPARACIÓN DEL PACIENTE
 Ayuno desde la media noche anterior.
 Puede beber agua.
 Ingerir medicamentos con agua.
 Cierta consideración con los diabéticos.
 Cena ligera la noche anterior.
 Realizar la exploración preferiblemente AM.
 No fumar y no comer chicle.
 Posición confortable para el paciente con la cabeza levantada.
 Tiempo suficiente (turno 30-40 min).

7. RECUERDO ANATÓMICO

8. RECUERDO ANATÓMICO
Imagen Internet Uso libre

9. SISTEMÁTICA DE ESTUDIO
¿Qué debe incluir un estudio para
valoración de HTRV?
• ESTUDIO MORFOLÓGICO.
• ESCALA DE GRISES
• ESTUDIO HEMODINÁMICO.
• DOPPLER COLOR

10. ESTUDIO MORFOLÓGICO.
• A. Riñones.
•
•
•
•
1. Valoración del tamaño (asimetrías…).
2. Grosor cortical.
3. Presencia de dilatación vía excretora.
4. Otros hallazgos.
• B. Arterias renales.
• 5. Valoración de la permeabilidad y
posibles estenosis / aneurismas.
• C. Arteria aorta.
• 6. Valoración de la permeabilidad y
posibles estenosis / aneurismas.
• Tamaño renal disminuido se considera un
signo de sospecha de oclusión arterial.

11. ESTUDIO HEMODINÁMICO
• DOPPLER COLOR
• El estudio debe incluir:
• La valoración directa de la aorta y las
arterias renales.
• La valoración indirecta o repercusión
hemodinámica intraparenquimatosa.

12. EVALUACIÓN DIRECTA DE LA
ARTERIA RENAL
PRINCIPIO DOPPLER ESTENOSIS ARTERIA.
FLUJO =
VELOCIDAD
X
ÁREA

13. VELOCIDAD DE FLUJO
NORMAL
ESTENOTICA

14. ACCESO ARTERIA RENAL DERECHA
Antero-lateral / corte oblicuo subcostal.

15. ACCESO ARTERIA RENAL DERECHA
Antero-lateral / corte oblicuo subcostal / decúbito lateral

16. ARTERIA RENAL DERECHA VALORACIÓN DIRECTA

17. ESTENOSIS PROXIMAL ARTERIA RENAL DERECHA

18. VPS > 400cm/seg.
ESTENOSIS PROXIMAL ARTERIA RENAL DERECHA

19. ESTENOSIS PROXIMAL ARTERIA RENAL DERECHA

20. ACCESO ARTERIA RENAL IZQUIERDA
Antero-lateral / plano coronal

21. ACCESO ANTERIOR A AMBAS ARTERIAS RENALES

22. MEDIR VELOCIDAD EN LA AORTA

23. EVALUACIÓN INDIRECTA
DE LA REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA
 REGISTRO DOPPLER:
 En arterias interlobares: superiores, medias e inferiores.
 En arterias segmentarias superiores, medias e inferiores.
 FLUJO POST- ESTENOSIS:
 CAIDA DE LAS RESISTENCIAS DISTALES
 DIFICULTAD EN LA LLEGADA DEL FLUJO
 ISQUEMIA PERIFÉRICA
 VASODILATACIÓN: IA / TA / IR

24. EVALUACIÓN INDIRECTA
L
O
B
A
R
E
S
I
N
T
E
R
L
O
B
A
R
E
S

25. ECO-DOPPLER ESTENOSIS
ONDA PARVUS TARDUS
TARDA MÁS EN ALCANZAR LA
VELOCIDAD SISTÓLICA MÁXIMA.
CUALITATIVO -- CUANTITATIVO:
↑ TIEMPO DE ACELERACIÓN
↓INDICE ACELERACIÓN (PENDIENTE)
↓ ÍNDICE RESISTENCIA

26. ONDA PARVUS TARDUS -CASO

27. REGISTRO DOPPLER EN TERCIO SUPERIOR –MEDIO – INFERIOR
ARTERIAS INTERLOBARES – SEGMENTARIAS.

30. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESTENOSIS
 ¿Qué índices hay que valorar?
 V. DIRECTA:
VELOCIDAD SISTÓLICA MÁXIMA (VSM) EN LA POSIBLE
ESTENOSIS DE LA AR.
RATIO VSM AR / VSM AORTA (O ILIACA EN TXR).
 V. INDIRECTA:
TIEMPO DE ACELERACIÓN
INDICE ACELERACIÓN
!
RA
U
C
O
Lreferencia?
• ¿Cuáles son los valores de
NA
U
ES
!
INDICE DE RESISTENCIA

31. ¡NO EXISTE CONSENSO EN LA LITERATURA!
50%?
60%?
70%?
Arteria renal?
Valores intraparenquimatosos?

32. 1. VALORACIÓN DIRECTA (ARTERIA RENAL).
• PSV 180 cm/s y RAR > 3.5: S 50% E 91.3%
• PSV > 200 cm/s
S 92% E 81 %
• RAR > 2.5 S 92% E 79%
• RATIO entre arteria renal y aorta es más sensible que la
determinación de la Velocidad máxima sistólica.

33. 1. VALORACION DIRECTA (ARTERIA RENAL)
 > 60%
 PSV 198 cm/s
 RAR 3.5
S 87.3% E 91.5
S 91.5% E 92.4%

34. LIMITACIONES
 No visualización arteria renal en todo su trayecto:
• Pacientes obesos.
• Meteorismo intestinal.
• Importante ateromatosis.
• Mala colaboración del paciente.
• Oscila entre el 4 y el 40% según series
 No siempre se consigue un ángulo de insonación
adecuado.
 No detección de arterias polares.

35. 2. VALORACION INDIRECTA (Arterias intra-renales).
 RAS > 75%:
TA > 80 ms S= 89% E 99%
IA < 1m/s2

36. LIMITACIONES VALORACIÓN INTRA-RENAL.
 SÓLO SE AFECTA EN ESTENOSIS SEVERAS (70-80%).
 LA NEFROPATÍA PARENQUIMATOSA ASÍ COMO LA
AFECTACIÓN DE PEQUEÑO VASO CURSAN CON
PÉRDIDA DE LA DISTENSIBILIDAD DE LAS ARTERIAS
INTRARRENALES.
 DIFICULTAD PARA DELIMITAR CORRECTAMENTE EL PICO
SISTÓLICO MÁXIMO

37. VAROLARCION DE ARTERIAS RENALES E INTRA-RENALES
 Combinación de ambos.
 226 pacientes.
 Estenosis > 50%:
 PSV > 180 cm/s
 Tiempo aceleración > 70 msec.
 Tiempo de estudio: 17 minutos.
 S 96.7% y E 98.0%.

38. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESTENOSIS
 ¿Qué índices hay que valorar?
 V. DIRECTA:
 VELOCIDAD SISTÓLICA
MÁXIMA (VSM) EN LA POSIBLE
ESTENOSIS DE LA AR.
 RATIO VSM AR / VSM AORTA
(O ILIACA EN TXR).
 V. INDIRECTA:
 TIEMPO DE ACELERACIÓN
 INDICE ACELERACIÓN
 INDICE DE RESISTENCIA
 DIFERENCIA DE IR ENTRE
AMBOS RIÑONES
 ¿Cuáles son los valores de referencia?
150-200 cm/s
2.5-3.5
> 60-80 ms
< 1-3 s
< 0.55

39. CASOS ESPECIALES
Riñón trasplantado
Riñones con STENTS
Anastomosis con iliacas

40. CASOS ESPECIALES
Riñón trasplantado
 - Anastomosis con iliacas
 - Importante Ratio AR / AI
 - Velocidades más altas
(al menos 250 cm/s)

41. CASOS ESPECIALES
Riñones con STENTS
 -Son difíciles de identificar
 - Velocidades basales más altas
 - Es útil un estudio basal posttratamiento.

42. • CADA CENTRO DEBE TENER SUS PROPIOS VALORES DE
REFERENCIA
• DEBE INTENTARSE DAR UN VALOR PRONÓSTICO DEL
TRATAMIENTO.
• ÍNDICE DE RESISTENCIA
• CURVAS DE PERFUSIÓN?? (CONTRASTE).
• RENOGRAMA ISOTÓPICO...

43. VALOR PRONÓSTICO
TERAPÉUTICO
DESCENSO DE LA TENSIÓN ARTERIAL POST-TRATAMIENTO
SI NO OCURRE:
 Tratamiento no efectivo.
 Coexistencia estenosis AR- HTA esencial.
 Coexistencia afectación renal parenquimatosa.
¡Los métodos ANATÓMICOS no permiten predecir si el paciente
mejorará de su HTA y / o de su insuficiencia renal!

44. ECO-DOPPLER: VALOR PREDICTIVO TRATAMIENTO
Engrosamiento fibroíntimal
Pérdida de la distensibilidad arterial:
Aumento del índice de resistencia (IR).

45.  Conclusión: Un IR>0.8 identifica a pacientes con estenosis de la
arteria renal que no conseguirán una mejoría de la función renal ni
de la tensión arterial a pesar de que se haga tratamiento.




131 pacientes.
INDICE DE RESISTENCIA > 0.8
> 0.8 3% mejoró HTA y 20% función renal.
< 0.8 94%
“
97%
“

46. CONCLUSIÓN / INFORME
• Debe incluir la valoración en escala de grises y mediante Doppler.
• Debe incluir la impresión diagnóstica del radiólogo:
• 1. Positivo (Sospecha de estenosis de arteria renal).
• 2. Sospechoso (cuando los parámetros intrarrenales están alterados y no se ha
conseguido valorar la arteria renal).
• 3. Negativo (Ausencia de estenosis de la arteria renal).
• 4. Indeterminado, incompleto o inadecuado, especificando si la causa es porque
el estudio no haya sido concluyente (obesos, EPOC, multioperados, etc) o
porque los hallazgos no son concluyentes (velocidad entre 180 y 200cm/s,
asimetrías de tamaño con flujos normales, etc).
• También debe constar la técnica recomendada para completar el estudio, según
la disponibilidad del centro (angio-TAC helicoidal, y en alérgicos o insuficiencia
renal severa angio-RM).

47. SG
HA
UC
!M
AS!
CI
RA
Agradecimiento: Dr. Carlos Nicolau Molina
eremartineze@gmail.com