1. LE COMA

2. LE COMA
La définition du coma est clinique et associe:
1 – une altération de la vigilance qui se manifeste par une
somnolence irréversible malgré l’application de stimulations
extérieures (« le patient ne peut être réveillé), qui est
caractérisée par l’occlusion (plus ou moins complète)
palpébrale (« le patient repose les yeux fermés »);
2 - une abolition de la conscience qui correspond à une
absence de connaissance de soi-même et de l’environnement
et se manifeste par la suspension du langage et de
mouvements dirigés de façon précise vers les stimulations
nociceptives

3. LE COMA
Etat Clinique EEG
Mort cérébrale
E:0, C:0, R:0,
TC:0
isoélectrique
Coma
E:0, C:0,R:±, TC:
±, Sons:0
Ralenti
Etat végétatif E:+, C:0, R:+,
TC:+, sons: ±
Ralenti
Etat de
conscience
minimale
E:+, C:min, R:+,
TC:+, sons: ±,
Verb: ±
Ralenti
Locked-in
Syndrome
E:+, C:+, R:+,
TC:+, Sons:0,
Tétraplégie
Normal
Schnakers Réanimation 2004E: éveil, C: conscience, R: respiration, TC: tronc cérébral

4. LE COMA
PHYSIOLOGIE

5. LE COMA
Von Economo : implication du tronc cérébral et de
l’hypothalamus dans l’éveil
Bremer (1929) : somnolence induite par la section
mésencéphalique mais pas spino-médullaire
Moruzzi et Magoun (1949) : mise en évidence de la
SRAA, induction de l’éveil par stimulations
électriques de la SRAA chez le chat légèrement
anesthésié

6. LE COMA
Les structures impliquées dans la vigilance :
1 - Le cortex
2 - Le thalamus
3 - La substance réticulée activatrice ascendante
(SRAA)
4 - L’hypothalamus

7. LE COMA
La SRAA est une structure complexe qui n’est pas limitée au
tronc cérébral et contient divers systèmes fonctionnels :
1 - Le système cholinergique (Tegmentum Ponto-
mésencéphalique)
2 - Le système noradrénergique (Locus Coeruleus)
3 - Le système sérotoninergique (Noyau du Raphé)
4 - Le système dopaminergique (Substantia Nigra)
5 - Le système histaminergique (Hypothalamus postérieur)
6 - Le système GABAergique (-) intra-thalamique (Nucleus
Reticularis)
7 – Le système Glutaminergique (+)

8. SYSTEME NORADRENERGIQUE

9. SYSTEME SEROTONINERGIQUE

10. SYSTEME DOPAMINERGIQUE

11. SYSTEME CHOLINERGIQUE

12. LE COMA
EXAMEN NEUROLOGIQUE

13. SCORE DE GLASGOW

14. LE COMA
Stimulations nociceptives recommandées
dans le score de Glasgow

15. EXAMEN NEUROLOGIQUE
RECHERCHE D’UNE ASYMETRIE
(transversale ou en hémicorps)
1. Réponses aux stimulations
2. Réflexes ostéo-tendineux
3. Réflexe cutanéo-plantaire
4. Tonus musculaire

16. EXAMEN NEUROLOGIQUE
PAIRES CRANIENNES
1. Position et tonus palpébrales
2. Clignement à la menace ( )
3. Position et mouvements oculaires
4. Diamètre pupillaires et Réflexes photomoteurs
5. Réflexe cornéen
6. Réflexes oculocéphalogyre et oculovestibulaire
7. Manœuvre de Pierre Marie-Foix
8. ± Réflexe oculo-cardiaque
9. Réflexe de toux
10. Rythme respiratoire

17. LE COMA
Skew deviation
(tronc cérébral;
noyau de Cajal)
Hémisphérique
(regarde sa lésion)
Sous pédonculaire
(regarde son mb
paralysé)
Thalamus ou
mésencéph. dorsal
Lésions
hémisphériques
bilatérales

18. LE COMA
Roving Periodic alternating gaze Ping Pong
Convergence nystagmus Bobbing Dipping

19. LE COMA
1. Roving : aucune signification anatomique
2. Periodic altenating gaze : Encéphalopathie
hépatique, lésions bihémisphérique ou vermienne
3. Ping-Pong : lésions bihémisphérique ou vermienne
4. Convergence nystagmus : lésions mésencéphaliques
5. Bobbing : lésions pontiques
6. Dipping : Lésions bihémisphériques (d’hypoxie ou
d’ischémie)
7. Retractory nystagmus : lésion mésencéphalique

20. LE COMA
Réflexes oculo-céphalogyre et oculo-vestibulaire

21. LE COMA
LES PUPILLES

22. ENGAGMENTROSTRO-CAUDAL
FONCTIONS DU TRONC CEREBRAL
LE COMA
Chillet Urgences Neurologiques 2004

23. ENGAGEMENTS INTRA-CEREBRAUX

24. LE COMA
L’examen général est indispensable pour la recherche de
la cause et l’évaluation du retentissement du coma sur les
fonctions vitales
1. Signes de traumatisme
2. Stigmates de convulsions
3. Signes cardiovasculaires
4. Signes respiratoire
5. Contexte infectieux (VIH +, voyage…)
6. Processus pathologique évolutif
7. Traces de piqûres, purpura…

25. LE COMA
Fièvre
Antécédent (Ethyl,
Epilep…)
Circonstance (CO…)
Glycémie
PL ±
Imagerie
Raideur
méningée
PL ±
Imagerie
Signe de
localisatio
n
Imagerie ±
PL
Trauma
crânien
Imagerie
Convulsion
EEG,
Imagerie ±
PL

26. LE COMA
En l’absence de signe de localisation, de fièvre et
de raideur méningée:
1. Métabolique
2. Toxique
3. Endocrinien
4. IRA, IHC, IRespA
4. Infectieux
5. Inflammatoire
6. Etat de mal infraclinique…
PENSER à l’EEG

27. COMA D’ORIGINE TOXIQUE
Anomalies pupillaires

28. COMA D’ORIGINE TOXIQUE

29. COMA D’ORIGINE TOXIQUE
TESTS DIAGNOSTICS
1. Flumazénil ?
1. Tableau compatible benzodiazépines : coma calme, hypotonique,
peu de dépression
respiratoire, pas de collapsus
2. Pas d’autre intoxication en particulier par antidépresseurs
tricycliques (ECG)
3. Pas d’ATCD d’épilepsie
4. Pas de pneumopathie ou de complication
5. Bolus de 0,2 mg IV 2 mg puis relais SE 1 mg/h
2. Naloxone ?
1. Tableau compatible : coma, myosis, bradypnée ou apnée
2. Masque oxygène pur
3. 0,2 à 0,4 mg IV puis 0,1 mg/min si besoin QSP Fréquence
Respiratoire 14, puis relais SE 2mg/h
3. Oxygène pur si CO

30. CONCLUSIONS
1. Urgence vitale
2. Importance de l’examen neurologique (rapide et
standardisé)
3. Importance de l’examen général
4. Indication large mais rigoureuse des examens
complémentaires (EEG, IRM, PL…)
5. Surveillance neurologique