Este documento trata sobre el seguimiento del recién nacido con alteraciones tiroideas. Explica que las hormonas tiroideas son fundamentales para el desarrollo fetal y neonatal. Describe las causas, síntomas y tratamiento del hipertiroidismo y hipotiroidismo congénitos, incluyendo la enfermedad de Graves-Basedow neonatal y las diferentes formas de hipotiroidismo primario y central. Resalta la importancia del cribado neonatal para detectar precozmente el hipotiroidismo y evitar retrasos mentales.

1. SEGUIMIENTO DEL RECIÉN
NACIDO CON
ALTERACIONES TIROIDEAS
Mª AURORA MESAS ARÓSTEGUI
SERVICIO DE PEDIATRIA HAR GUADIX

2. PUNTOS CLAVE
- Introducción. Recuerdo fisiológico
- Hipertiroidismo neonatal
- Hipotiroidismo congénito primario
- Recién nacidos en circunstancias especiales que se
encuentren en riesgo y precisan monitorización de la
función tiroidea

3. INTRODUCCIÓN
Las hormonas tiroideas son fundamentales en la embriogénesis,
crecimiento y
desarrollo del sistema nervioso fetal.
La organización neuronal y la mielinización se extiende hasta la vida
postnatal, siendo su papel crítico desde el 2º trimestre de gestación
hasta
pasado los primeros 3 años de vida.
El tiroides es la primera glándula endocrina que aparece en el
desarrollo embrionario, alcanza su posición definitiva en la 7ª
semana, es capaz de concentrar yodo a partir de la semana 10º y
secreta hormonas desde la semana 12ª.

4. El eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo empieza a desarrollarse
a partir de la 8-10º semana.
A partir de la 12ª semana de gestación ya se detecta
secreción propia de TSH, pero no es funcionalmente activa
hasta el 1-2º mes de vida postnatal.
Este eje se desarrolla independiente del materno, ya que la
TSH materna no atraviesa la placenta como lo hacen,
parcialmente, la T4 y la T3.
Aunque la TRH materna si traspasa la barrera placentaria,
tampoco parece tener acción sobre el desarrollo del tiroides
fetal
La T4 materna contribuye a las necesidades intraútero durante la gestación.
En la primera mitad de la gestación la única T4 disponible para el feto es la de
origen materno.

5. En los 30-60 minutos posteriores al parto la TSH sufre un rápido
ascenso debido al pinzamiento del cordón umbilical y a la exposición a
un ambiente más frio.
El recién nacido a término la TSH llega a alcanzar valores entre 60-80
mU/L para de nuevo descender de forma brusca, alcanzando en las
primeras 24 horas cifras en torno a los 20 mU/L.
En la semana siguiente continua bajando de forma más paulatina y al
final de la primera semana los valores se sitúan entorno a 6-10 mU/L,
persistiendo cifras ligeramente superiores a los niveles de adultos
durante el primer mes de vida y se sitúa en un rango normal alrededor
de los 2 años de vida.
Igual ocurre con T4 total, FT4 y FT3. A las 24-36 semanas
los valores de T4t y FT4 son de 10-22 mcg/dl y 2-5 ng/dL
y a las 4 semanas de vida de 7-16 mcg/dl y 0.8-2 ng/dL
respectivamente.

6. HIPERTIROIDISMO
NEONATAL

7. Hipertiroidismo Neonatal
Es una entidad poco frecuente.
Existen tres causas principales:
1. Enfermedad de Graves-Basedow neonatal secundaria al paso
transplacentario de Anticuerpos maternos anti-receptor de TSH (anti TSH-
R o TSI)
2. Hipertiroidismo fetal y neonatal no autoinmune por mutaciones en el
gen del receptor de TSH
3. Hipertiroidismo neonatal por mutaciones activadoras de la subunidad Ɑ
de la proteina G (Síndrome de McCune-Albright)

8. ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
NEONATAL
La enfermedad tiroidea autoinmune es la alteración autoinmune órgano-
específica de mayor prevalencia en patología humana.
Su presentación clínica puede variar desde la enfermedad tiroidea
hiperfuncional (enfermedad de Graves) a la enfermedad tiroidea
autoinmune hipofuncional (tiroiditis de Hashimoto), según dominen
respectivamente los anticuerpos TSI o bloqueantes de su acción (TSH-Rb)
El hipertiroidismo fetal/neonatal está generalmente
producido por el paso, a través de la placenta durante
la gestación, de los anticuerpos en hijos de madres con
enfermedad tiroidea autoinmune.

9. Enfermedad de Graves y embarazo
Incidencia de 0,5-2,0 casos por cada 1.000 gestaciones.
La enfermedad de Graves neonatal/fetal se presenta en 1 de cada 70 madres
gestantes con enfermedad tiroidea autoinmune hiperfuncional.
Las complicaciones materno-fetales suelen ocurrir cuando la función tiroidea
no está controlada.
La morbilidad durante el embarazo incluye riesgo de toxemia, prematuridad, anemia,
infecciones, placenta previa, y puede presentarse crisis tirotóxica en la madre
hipertiroidea con el desencadenante del parto, así como riesgo hemodinámico grave y
asociarse a daño cerebral con disminución del crecimiento del feto.
Mejora espontáneamente en la la gestación, pero el 10% no mejoran e incluso pueden
requerir dosis mayores de antitiroideos que antes del embarazo.
La placenta la atraviesan los fármacos antitiroideos, los anticuerpos TSH-R y las
hormonas tiroideas maternas.
Han de solicitarse TSI en gestante con AP de enfermedad de Graves pasada y tratada
con cirugía y radioyodo, enfermedad activa en tratamiento con antitiroideos durante el
embarazo o si existen antecedentes de hipertiroidismo fetal o neonatal en una

10. El Graves materno puede producir en el recién nacido hipertirodismo primario,
hipotiroidismo primario por paso de anticuerpos bloqueadores o hipotiroidismo central.
El fármaco de elección para tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo es el
propiltiuracilo, ya que el metimazol puede producir aplasia cutis congénita, embriopatía
grave, atresia de coanas, atresia de esófago, anomalías faciales, y ó retraso psicomotor.
La lactancia está permitida a las madres en tratamiento con propiltiuracilo,
ya que la excreción láctea es únicamente del 0,077% de la dosis.
Hay controversia si el tratamiento utilizado es metimazol.
Nunca debe administrarse yodo radioactivo a la madre gestante
con hiperfunción tiroidea ya que produciría destrucción del tiroides
fetal e hipotiroidismo fetal y materno.

11. Solo un 1-5% de los RN de gestantes con enfermedad autoinmune desarrollan un
Graves.
El riesgo en el recién nacido depende de: el título de anticuerpos maternos en el
tercer trimestre o en sangre de cordón en el momento del parto (la probabilidad es
mayor si encuentra 2-3 veces por encima de su valor de referencia: anticuerpos
estimulantes de la tiroides [TSI] > 5 IU/l) y del grado de actividad de la enfermedad
durante la gestación
Seguimiento del recién nacido hijo de madre con
Graves
SIN RIESGO BAJO RIESGO ALTO RIESGO
TSI en sangre de cordón o en
tercer trimestre
Negativos TSI <5 UI/l TSI > 5 UI/l
Hormonas tiroideas en el RN (al
2.º-4.º día de vida)
T4L en rango
T4 L en rango normal-alto
(incluso P 95)
T4L > 3 ng/dl
Actitud a tomar
No precisa
seguimiento
No tratar, suelen normalizarse en
la 2.ª semana de vida
Iniciar
tratamiento con
MTZ

12. Recién nacido con Graves neonatal
Se trata de una enfermedad autolimitada, generalmente remite en 3-12 semanas, y está
relacionada con la persistencia de los anticuerpos maternos.
La clínica no suele manifestarse hasta el 7.º-10.º ddv. El recién nacido
suele presentar hipercinesia e irritabilidad, diarrea, escasa ganancia ponderal,
vómitos, ictericia, vasodilatación cutánea, taquicardia, hipertensión,
insuficiencia cardiaca, hepatoesplenomegalia, bocio difuso y exoftalmos.
La vida media de los TSI maternos en el neonato es de aproximadamente
12 días, y el estímulo tiroideo puede mantenerse durante 3-12 semanas.
Es frecuente la remisión completa a las 20 semanas y prácticamente en el total de los
pacientes a las 48 semanas.
El pronóstico a corto plazo viene determinado por la insuficiencia cardiaca y a largo plazo
por la craneosinostosis y el retraso psicomotor.

13. El tratamiento se realiza con MTZ (0,25-1 mg/kg/día, en tres dosis),
solución de Lugol para bloquear la liberación de hormonas del
coloide
(1 gota = 8 mg/8 h) durante el tratamiento sintomático.
En los casos graves pueden administrarse glucocorticoides
(prednisona a dosis de 2 mg/kg/día) que inhiben la secreción de
hormonas y la conversión periférica, y gammaglobulinas intravenosas
para bloquear los anticuerpos.

14. HIPOTIROIDISMO
CONGÉNITO

15. El hipotiroidismo congénito ocurre en 1 de cada 2000-3000 RN.
Es una de las causas de retraso mental prevenible más frecuentes.
Hay una correlación inversa entre la edad al diagnóstico e inicio de tratamiento y el
cociente intelectual posterior (cuanto más tarde se detecta más bajo es el cociente).
Habitualmente los RN afectos de hipotiroidismo congénito están asintomáticos o tienen
muy pocas manifestaciones clínicas (las hormonas tiroideas maternas atraviesan la placenta
y queda alguna función tiroidea residual) y como la mayoría de los casos son esporádicos,
no se puede predecir generalmente qué RN lo padecerán.
El cribado neonatal, puesto en marcha desde los años 70-80,
es fundamental para detectar y tratar precozmente el hipotiroidismo congénito,
evitando eficazmente el retraso mental.
Los programas de detección precoz han evolucionado a lo largo de estos años,
disminuyendo significativamente el tiempo de identificación de los pacientes y el inicio del
tratamiento, que hoy oscila entre 6 y 15 días.
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

16. PRUEBAS METABÓLICAS
CRITERIOS PARA REALIZAR UNA NUEVA EXTRACCIÓN ¿CUÁNDO SE REALIZA LA NUEVA EXTRACCIÓN?
RN con edad gestacional <37 semanas RN con peso
< 2500 g.
RN de partos múltiples
A los 15 días de vida
RN gran prematuro (< 31 semanas) RN con muy bajo
peso
(< 1500 g.)
A los 15 días de vida y al alta hospitalaria
RN que han recibido transfusiones de plasma* A las 72 horas de haber recibido la transfusión
RN que han recibido transfusiones de hematíes* A los tres meses de vida
Muestras no válidas para el análisis Resultado
dudoso en la primera muestra
A petición del laboratorio de referencia
* Siempre que sea posible tomar la muestra antes de la transfusión, aunque no hayan transcurrido 48
horas de vida del RN y repetir la prueba cuando corresponda.
Se realiza el 3o día de vida (entre las 48 y 72 horas desde el momento del
nacimiento)

17. LOCALIZACIÓN CAUSA INCIDENCIA T4L T4t TSH
Hipotiroidismo primario
permanente
Agenesia tiroidea (ectopia,
aplasia, hipoplasia)
1/2000-1/3000
85%
↓ ↓ ↑
Dishormonogenesis 15% ↓ ↓ ↑
Resistencia a la TSH ¿? Normal o ↓ Normal o ↓ ↑
Hipotiroidismo primario
transitorio
Déficit de yodo
Exceso de yodo
Anticuerpos maternos
bloqueantes
Genético
Áreas endémicas
¿?
1/180 000
↓ ↓ ↑
Defectos en trasporte de
hormonas tiroideas
Raro ↓ ↓ ↑
Resistencia a las hormonas
tiroideas
1/40 000 ↑ ↑ Normal o ↑
Hipotiroidismo central
Déficit de TRH
Déficit de TSH
Panhipopituitarismo
1/16 404-1/29 000 ↓ ↓ Normal o ↓
Hipotiroidismo transitorio
central
Prematuridad (hipotiroidismo
central)
↓ ↓ Normal o ↓
Hijo de madre con
enfermedad de Graves
↓ ↓
Etiología del hipotiroidismo congénito

18. Hipotiroidismo primario
Por defecto en la producción de hormonas tiroideas. Está originado por desarrollo anormal de la
glándula o disgenesia tiroidea (85%) o por defectos hereditarios en la síntesis de hormonas (15%).
Las disgenesias, con mucho las más frecuentes, no son hereditarias y se clasifican en:
- Hipoplasia tiroidea (glándula insuficientemente desarrollada).
- Ectopia tiroidea: dos tercios de las disgenesias (tiroides ubicado fuera de su sitio, frecuentemente
sublingual).
- Agenesia tiroidea (no desarrollo de la glándula).
Los defectos hereditarios de la síntesis o secreción de hormonas tiroideas (dishormonogénesis) se han
descrito prácticamente en todas las etapas (herencia autosómica recesiva):
- Defectos en la actividad de la peroxidasa tiroidea; son los más frecuentes.
- Defectos en el trasporte de yodo a la célula folicular, menos frecuentes,
- Defectos en el trasporte a través de la membrana apical (S, Prended).
- Defectos en la generación de peróxido de hidrógeno (genes DUOX2 y DUOXA2).
- Producción anormal de tiroglobulina.
- Deficiencia en deionidasa.
Resistencia a la TSH: las mutaciones en el receptor de TSH, recientemente descritas, se presentan
clínicamente como hipotiroidismo primario. Son muy poco frecuentes y hereditarias.
Defectos en el trasporte de hormonas tiroideas (gen MCT8): muy raros.
Etiología del hipotiroidismo congénito

19. Resistencia a las hormonas tiroideas
Causadas por mutación en los receptores de estas (1/40 000 RN). Escapan al cribado
neonatal, y se caracterizan por T4 y T4L altas, T3 y T3L normales y TSH ligeramente
elevado. Clínica de falta de medro y déficit de atención; no se tratan con tiroxina.
Hipotiroidismo congénito transitorio
Se resuelve en los primeros meses o años de vida. A nivel mundial, la causa más frecuente es
el déficit de yodo.
También se origina por exceso de yodo, por exposición neonatal a contrastes yodados o al
uso de antisépticos en el parto o la gestación, o por algunos medicamentos como la
amiodarona.
En hijos de madres con enfermedad tiroidea autoinmune puede haber anticuerpos maternos
bloqueantes, que duran en sus hijos unos tres meses. También ocurre en madres con
hipertiroidismo por fármacos antitiroideos durante la gestación, que cruzan la placenta y se
aclaran en días o semanas. Se observa así mismo en prematuros, RN de bajo peso para edad
gestacional, gemelos, hemangiomas gigantes, o en mutaciones de los genes DUOX1 y
DUOX2.
En ocasiones, el hipotiroidismo congénito tiene un comienzo tardío (tras el periodo

20. Hipotiroidismo central
Está producido por defectos en la producción de TSH en el sistema nervioso central
por disfunción hipotalámica o hipofisaria.
La mayoría de los programas de cribado fallan en detectarlos, salvo que incluyan TSH
y T4.
Ocurre en 1/16 000-30 000 RN y habitualmente está asociado a otros defectos
congénitos
Puede cursar con panhipopituitarismo.
En algunos casos está originado por defectos genéticos.
En algunos casos puede ser transitorio (por ejemplo, en
prematuridad o en algunos hijos de madre con enfermedad
de Graves).
También puede ocurrir en hijos de madres con enfermedad de
Graves insuficientemente tratada con hipertiroidismo durante la
gestación, a causa de la insuficiente producción de TSH,
que es necesaria para el desarrollo de la glándula.

21. Clínica del Hipotiroidismo congénito
En el periodo neonatal las manifestaciones clínicas pueden pasar desapercibidas.
Suelen nacer a término o postérmino, con peso y la talla en rango normal,
salvo si hay mixedema. El PC está en rango normal, ligeramente aumentado,
y las fontanelas suelen ser amplias, con fontanela posterior mayor de 0,5 cm.
Puede faltar la calcificación de la de la epífisis de la rodilla en el 30-40%
de los casos (por retraso de la maduración ósea, que indica afectación prenatal)
Síntomas de hipotiroidismo: letargia, llanto ronco, dificultades en la alimentación, tendencia al
sueño, estreñimiento, cara hinchada o mixedematosa, raíz nasal amplia, macroglosia, distensión
abdominal, hernia umbilical, fontanelas amplias, hipotonía, piel seca y moteada, hipotermia, e
ictericia prolongada, bocio.
En el periodo neonatal se puede calcular con el
índice clínico de Letarte, que se considera sugestivo
de hipotiroidismo cuando llega a 4
(pero si es menor no lo excluye).
Índice clínico de Letarte para el periodo
neonatal (sospechoso si 4 o más puntos):
•Problemas de alimentación (1 punto).
•Estreñimiento (1).
•Inactividad (1).
•Hernia umbilical (1).
•Macroglosia (1).
•Piel moteada (1).
•Piel seca (1,5 puntos).
•Fontanela posterior mayor de 0,5 cm (1,5).
•Facies típica (3 puntos).

22. En España, la detección precoz del hipotiroidismo congénito se realiza mediante la
detección de tirotropina (TSH) sobre una muestra de sangre seca que impregna un
papel absorbente estandarizado, extraída a las 48 horas de vida del recién nacido.
Existen actualmente 18 centros de diagnóstico en las diferentes comunidades
autónomas.
La técnica utilizada es la inmunofluorescencia a tiempo retardado (DELFIA).
Con la metodología disponible, el punto de corte por encima del cual se sospecha la
enfermedad está establecido en 10 µUI/ml en sangre.
Siempre que la TSH supera el punto de corte se mide de forma complementaria la
T4L en la misma muestra.
A los niños con resultados anormales en el cribado se les llama con urgencia para
completar el estudio con una muestra de sangre venosa de ese mismo día, que
confirme el hipotiroidismo (midiendo TSH, T4L, T4t y T3).
Una vez confirmado el hipotiroidismo, se hacen pruebas de imagen
(ecografía, gammagrafía ), y determinaciones de tiroglobulina,
anticuerpos antitiroideos y excreción urinaria de yodo
si se precisa para establecer la causa.

23. * TGB: proteina fijadora de tiroxina

24. Tratamiento del hipotiroidismo congénito
Es fundamental empezar el tratamiento antes de los 10-15 días de vida,
conseguir una buena adherencia a este y hacer controles frecuentes
El objetivo del tratamiento es conseguir un crecimiento y neurodesarrollo normales.
Para ello hay que restaurar rápidamente los niveles de T4 al rango normal en primeros
días de vida.
La levotiroxina oral es el tratamiento de elección en el hipotiroidismo congénito.
La dosis inicial es de 10-15 µg/kg/día (son 37-50 µg en recién nacidos a término).
En los casos leves es suficiente empezar con 8-12 µg/kg/día.
En las formas severas (T4 < 5), la dosis inicial es 12,5-15 µg/kg/día
El primer control tras iniciar la tiroxina debe realizarse a las 1-2 semanas, luego cada
dos semanas hasta normalizar la TSH, después cada 1-3 meses hasta el año de edad.
Entre 1 y 3 años, control analítico cada 2-4 meses.
Después de los 3 años, controles cada 3-6 meses hasta completar el crecimiento.
Hacer controles más frecuentes si se encuentran valores anormales y siempre 4-6
semanas después de los cambios de dosis. Evitar el sobretratamiento y los niveles
elevados de T4.

25. - Se administra en comprimidos que se aplastan con una cuchara y se
diluyen en un poco de agua o leche materna.
- No se deben usar genéricos, sino levotiroxina de marca, ya que las dosis
no son equivalentes.
- Evitar presentaciones líquidas.
- Las leches de soja interfieren con el tratamiento y deben evitarse.
- La dosis se ajusta con controles de T4L y TSH: mantener los niveles de
TSH entre 0,5-2 y siempre < 5 mU/l; la T4 en la mitad superior rango
normal > de 10 µg/dl y la T4L siempre entre 1,4-2,3 ng/dl.
- Cualquier reducción de la dosis no se debe basar en una sola
determinación.
- Entregar a los padres instrucciones escritas además de la explicación oral
personalizada.
Recomendaciones para el tratamiento
Es necesario mantener los niveles de T4 y T4L en la mitad superior del rango normal
(T4L durante el primer año entre 1,4-2,3) y la TSH en rango normal (siempre < 5 y
óptimo entre 0,5-2).

26. Los niños en seguimiento por hipotiroidismo congénito precisan valoraciones periódicas
de su desarrollo cognitivo, así como controles periódicos de su crecimiento y maduración
puberal, de la edad ósea, y evaluación periódica de la audición y la agudeza visual.
A partir de los tres años en los niños con tiroides in situ, en los que no esté confirmado
que sea permanente (agenesia, tiroides ectópico), se procede a hacer la reevaluación
diagnostica.
Se suspende 30 días la medicación y se analiza la T4L y la TSH venosa.
Si la T4 baja por debajo de los límites normales o se eleva la TSH, se confirma que el
hipotiroidismo es permanente.
Aunque la función tiroidea permanezca normal tras la reevaluación,
Se recomienda hacer controles y seguimiento periódico
para asegurarnos que es normal.
Seguimiento de los pacientes con Hipotiroidismo
congénito

27. 1. Recién nacidos con peso al nacimiento inferior a 1500 gr
2. Recién nacidos con patología neonatal grave y los que precisan dosis altas de dopamina, dobutamina o
medicamentos que puedan alterar la función tiroidea
3. Recien nacidos con nutrición parenteral exclusiva
4. Recién nacidos en los que se han utilizado desinfectantes yodados y cirugía mayor o que han recibido
contrastes yodados en el periodo neonatal (radiología con contrastes o cateterismo cardiaco)
5. Niños con síndrome de Down u otras malformaciones mayores
6. Gemelos univitelinos
7. Recién nacidos hijos de madres con patología tiroidea autoinmune
Recién nacidos en circunstancias especiales que se encuentren en riesgo de
presentar deficiencia de yodo y/o alteraciones de la función tiroidea y que precisan
monitorización de la función tiroidea durante el periodo neonatal

28. Bibliografía
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newborns of mothers with Graves' disease. Thyroid. 2014;24:1032-8.

29. Gracias por vuestra
atención
Feliz 2017