Neumonía adquirida comunidad sesión

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
María del MarTejerizo Sáez
MedicoÁrea de urgencias y polivalente
HAR de Guadix
18 Mayo 2017

•La radiología de tórax es una prueba fundamental para establecer un diagnóstico de NAC (nivel I)
•Los pacientes ancianos pueden presentar frecuentemente un cuadro clínico poco expresivo (nivel II).
1. DEFINICIÓN NEUMONÍA
•Se define como la combinación de síntomas y signos asociados a una opacidad (
u opacidades) en una radiografía de tórax.
•En pacientes ancianos puede cursar con manifestaciones atípicas, no pudiendo
descartarse el diagnostico en ausencia de fiebre o síntomas respiratorios

1. DEFINICIÓN NEUMONÍA (2)
 La NeumoníaAdquirida en la Comunidad (NAC) es una enfermedad
inflamatoria del parénquima pulmonar de etiología infecciosa que
puede diferenciarse de la intrahospitalaria , la cual se define como
aquella que se desarrolla después de 48-72horas de ingreso y hasta 7
días posteriores al alta medica.
 SE EXCLUYE: ingresados en últimos 14 días e inmunodeprimidos,
incluidos enfermos con SIDA. Los menores de 16 años, N.
nosocomial, n. aspirativa, fibrosis quística,TBC, embarazo y
residentes en centros larga estancia.

2. EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia:
 mundial: 1.1- 4 casos/1000 habitantes / año
 Mas habitual en varones y extremos de la vida
 1.2-10 % de NAC ingresan en UCI
 Mortalidad:
 1-5% en pacientes ambulatorios
 Hasta 14% de los ingresados
 Del 34 al 50 % en la UCI
 Mortalidad elevada medio-largo plazo: 8% ( 90
dias), 21% (año), 36% (5 años)

3. ETIOLOGIA (1)
Aunque en la mayoría de los casos la etología
causal es desconocida, el mas frecuente es:
 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: causa las 2/3
partes bacteriemias
 MYCOPLASMA NEUMONIAE
 H. INFLUENZAE: >65 años, tabaquismo, EPOC.
FQ, ACV, esplenctomizados, consumo de alcohol
y corticoides
 LosVIRUS respiratorios representan un alto
porcentaje

3. ETIOLOGIA (2)
 Paciente anciano: Haemophilus influenzae y
neumonía por aspiración ( anaerobios, S. aureus,
H. influenzae, S. pneumoniae
 Paciente EPOC: H. influenzae y moraxella
catarrallis, S. pneumoniae, Enterobacterias,
pseudomona aeruginosa e infecciones mixtas.
 Ingresados en residencia y tercera edad: neumonía
por aspiración, H, influenzae, BEGN y S. aureus, así
como una frecuencia menor de Legionella spp

4. FACTORES DE RIESGO
 Consumo de tabaco (>20 cigarros / día)
 Enfermedades crónicas ( Diabetes, hepatopatías, cardiopatías,
enfermedad renal , neoplasias, EPOC
 Malnutrición.
 Demencia
 Edad avanzada
 Esplenectomía
 Tratamiento crónico con corticoides
 Factores de riesgo por sospecha de gérmenes no habituales:
senilidad, conmorbilidad, falta respuesta a tto empírico correcto
a las 48-72 horas, presencia de signos radiológicos indicativos de
patógenos no habituales (cavitación), sospecha aspiración,
presentación inicial muy grave

5. CLINICA (2)
 S. PNEUMONIAE: Edad avanzada, inicio súbito, fiebre alta
dolor torácico
 Las bacteriemias por neumococo son mas frecuentes en
sexo femenino, consumidores de alcohol, DM, EPOC y
aquellos con tos no productiva
 L. PNEUMOPHILLA: mas común en pacientes jóvenes,
fumadores sin conmorbilidad y síntomas como diarrea y
afectación multisistémica, hipoNA, Hipofosfatemia y
hematuria
 M, PNEUMONIAE: jóvenes con menor afectación
multisistémica y común tratados previamente con ATB
 N.VIRICAS: Frecuente en paciente con fallo cardiaco
congestivo
No existe ninguna característica ni signo clínico que permita determinar la
etiología de una NAC con suficiente fiabilidad.

6. DIAGNOSTICO NEUMONIA y MANEJO DEL
PACIENTE (1)

En un cuadro clínico sugestivo de una neumonía para su diagnostico es preciso
realizar una radiografía de tórax (Eccles BMJ 2014).
 En casos de neumonías de presentación no grave no es necesario realizar otros
estudios complementarios (Eccles BMJ2014
 Control Rx;
 Repetir a las 48-72horas si no buena evolución y en niños incluyendo la persistencia de la fiebre.
 Repetir a las 4-6semanas en niños con neumonías recurrentes en la misma localización, atelectasia, sospecha de
malformación, masa torácica o aspiración de cuerpo extraño.
NO tiene una 100% de especificidad:
deshidratación, inmunodeficiencia,
neutropenia, o en casos de dificultad
para la realización de una técnica
radiológica correcta.
Establece diagnóstico,
localización, extensión
,complicaciones (derrame
,cavitación) existencia de
enfermedades pulmonares
asociadas, otros posibles
diagnósticos alternativos y
también para confirmar su
evolución hacia la
progresión o la curación
Radiografía de tórax pósteroanterior y lateral
(en niños solo pósteroanterior )

6. DIAGNOSTICO NEUMONIA y MANEJO DEL PACIENTE (2)
1. Valoración inicial de la gravedad
2. Objetivizar la probabilidad de fallecimiento ( estratificar riesgo de
muerte)
3. Decidir el lugar mas apropiado donde tratar al paciente
4. Estimar la probabilidad de ingreso hospitalario
5. Exploraciones complementarias a solicitar
6. Iniciar diferentes tratamientos según gravedad

Medicina de Urgencias y emergencias .guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5º Edición 2015 .Jiménez Murillo
1. ¿Es realmente una neumonía?:
2. ¿Tiene criterios de ingreso hospitalario?:
PSI (Pneumonia Severity Index) y el CURB65
3. ¿Cuál es el tratamiento inicial?:

2. Objetivizar la probabilidad de fallecimiento ( estratificar riesgo de
muerte)
OBJETIVO: detección rápida de la gravedad, (clínica y en clasificación pronóstica de
las escalas de gravedad), y el inicio precoz del tratamientoantibiótico empírico
(primeras 4-6 h)
POR QUE? Después de haber establecido el diagnóstico de NAC, la primera decisión
se refiere a si el paciente debe ser hospitalizado o no

1.Valoración inicial gravedad

2. Objetivizar la probabilidad de fallecimiento ( estratificar riesgo
de muerte)

2.Objetivizar la probabilidad de fallecimiento ( estratificar riesgo de muerte)
Escala FINE o Pneumonia Severity Index (PSI)
Escala CURB-65 ( British Thoracic Society, BTS)
Se recomienda el ingreso
hospitalario PSI>III, CURB-65>=2
Los pacientes con PSI IV-V o CRB-
65 >=3 deben tratarse como casos
graves (nivel II).
El PSI y el CURB65 son las escalas de gravedad más robustas, validadas y recomendadas, habiéndose demostrado que poseen una
capacidad similar para discriminar a los pacientes con respecto al riesgo de fallecer a los 30 días
limitaciones en su capacidad
predictiva y la clasificación.
PSI puede infravalorar la gravedad de la
enfermedad, especialmente en
pacientes jóvenes sin enfermedades
concomitantes, probablemente por el
peso asignado a la edad y a la
conmorbilidad.
El CURB65 tiene el inconveniente de no
haber sido validado en pacientes de
más de 65 años de edad, lo que limita su
utilización en esta población. Tampoco
valora la saturación arterial de oxígeno
que es un signo vital importante que por
si solo puede conllevar a la instauración
de oxigenoterapia suplementaria, así
como la necesidad de ingreso
hospitalario.1

2-Objetivizar la probabilidad de fallecimiento ( estratificar riesgo de muerte)
Escala CURB-65
( British Thoracic
Society, BTS)

2-Objetivizar la probabilidad de fallecimiento ( estratificar riesgo de muerte)
Escala FINE o Pneumonia
Severity Index (PSI)

Escalas criterios ingreso UCI
ATS/IDSA (2007) SMART-COP
(2008)
Indican la necesidad de ingreso en UCI o en unidades de alto nivel de monitorización. Aunque la capacidad predictiva de este instrumento para
identificar las neumonı´as graves y las de ingreso en UCI ha sido validada, la obviedad de los criterios mayores limita su operatividad.
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.
Clin Infect Dis. 2009;48:377–85.
Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:1249–56.

3.Decidir el lugar mas apropiado donde tratar al paciente
4.Estimar la probabilidad de ingreso hospitalario
el 75% de los pacientes con NAC son evaluado sy tratados inicialmente en los servicios de urgencia de
lo s hospitales, habitualmente sometidos a una intensa actividad asistencial. Por ello, a la hora de
escoger una escala de gravedades preciso valorar tanto su potencia predictiva como su operatividad,
es decir, que resulte fácil de memorizar y sencilla de aplicar.

criterios de gravedad que indican necesidad de ingreso hospitalario:
- Frecuencia respiratoria > 30 rpm.
- PaO2/FiO2 < 250mmHg.
-Afectación > 2 lóbulos.
- PAS <90mmHg o PAD <60mmHg.
-Aumento del tamaño del infiltrado > 50% sin respuesta clínica al tratamiento.
- Necesidad de ventilación mecánica.
- Necesidad de tratamiento vasopresor durante > 4 horas.
-Creatinina sérica > 2 mg/dl o incremento de > 2 mg/dl en pacientes con insuficiencia renal previa o fallo
renal agudo que requiera diálisis.
- Otros criterios de hospitalización: presencia de focos sépticos metastasicos ( ej artritis de rodilla tras clínica
de tos) , la falta de apoyo psicosocial que pueda impedir la correcta administración del tratamiento social ,
intolerancia oral, o el riesgo de descompensación de su patología de base,.
•Escala CURB 65 / PSI
• Aunque el paciente se estratifique en un grupo bajo de riesgo :
3.Decidir el lugar mas apropiado donde tratar al paciente
4.Estimar la probabilidad de ingreso hospitalario

5.Exploraciones complementarias (1)
Técnicas microbiológicas en NAC
( guía SEPAR 2010)
Cuanto más comprometido sea el estado del paciente y cuando existan factores
de riesgo y epidemiológicos que sugieran etiologías infrecuentes, más amplio
deberá ser el estudio microbiológico Asimismo, en caso de resolución lenta o
falta de respuesta al tratamiento, la reevaluación será más compleja en ausencia
de estudios microbiológicos previos

 En casos de neumonías de presentación no grave no es necesario realizar otros
estudios complementarios (Eccles BMJ2014)
 .Analitica: Hemograma, iones, Creatinina, gasometría venosa. Gasometría
arterial si enfermedad pulmonar obstructiva crónica o sat02<92%. En casos
graves solicitarALT y estudios de coagulación. Considerar repetir si no
buena respuesta a tratamiento o empeoramiento clínico.
 Reactantes de fase aguda al ingreso, considerar repetir si no buena
respuesta al tratamiento
 Hemocultivos: 2 tandas, (una en pediatría) previo al inicio del
tratamiento antibiótico. No debe demorar el inicio del mismo. No debe
ser repetido para comprobar resolución de la bacteriemia
 TAC tórax: si sospecha de malformación, complicación grave, etiología no
infecciosa, o mala evolución clínica
no suele aportar nueva información, pero puede ser útil en casos de duda o
como ayuda para el tratamiento delas complicaciones pleurales. (normativa
SEPAR 2010 NAC)

 Si derrame pleural realizar toracocentesis diagnóstica con determinaciones de:
*Bioquímica:LDH, pH (cursar en jeringa de gasometría) y ADA
*Microbiología:Gram, cultivo aerobio/anaerobio y micobacterias
 Esputo:Tinción de Gram urgente y cultivo de bacterias aerobias
 Orina:
Antigenuria de neumococo en adulto, no en < 5 años sensibilidad del 80%
Antigenuria de Legionella pneumophila serogrupo 1, si casos graves, inmunodeprimidos o brote epidémico.
sensibilidad hasta valores del 80%,con especificidad del 100%
 Serología ; Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios se
valorará de forma individualizada en caso de sospecha clínica. Se requerirán dos muestras de suero con una
diferencia de al menos dos semanas (fase aguda y de convalecencia) para su diagnóstico.
 Aspirado o frotis nasofaringeo : Detección virus influenza en casos de epidemia gripal.Y delVRS en niños o
pacientes inmunodeprimidos seleccionados

7. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO
SEGÚN GRAVEDAD RECOMENDACIONES
 La neumonía es la única infección respiratoria en el que el retraso en el tratamiento supone un
aumento de la mortalidad. Si el paciente inicia tratamiento antibiótico antes de las 4 horas de su
llegada a urgencias se reduce la mortalidad entre un 15 y un 17%. Este intervalo se reduce a una hora
en los pacientes con neumonía grave (DanielThorax 2016).
 Primera dosis: inicio temprano las primeras 4 horas desde la entrada al hospital y preferiblemente
antes de abandonar los servicios de urgencias. Disminuye mortalidad y estancia media.
sepsis grave/shock séptico en la primera hora.
traslado a planta hospitalización, administrar en urgencias la primera dosis
 Inicialmente antibiótico empírico ( tras valorar gravedad, etiología más probable y prevalencia de
microorganismo
 Duración de tratamiento antibioterapia empírica:
 NAC leve/moderada : duración 5 días, si el paciente presenta buena evolución clínica analítica a las
48-72h.
 NAC grave: duración de 7 días, si el paciente presenta buena respuesta clínica
Revaluacion clinica a las 48-72 horas ( sin modificación de tratamiento, salvo empeoramiento
importante o datos de sensibilidad antibiotica que así lo indiquen

7. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO
SEGÚN GRAVEDAD
 Debe cubrir etiologías : s. pneumoniae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae y L. pneumophila
 España: resistencias de neumococo a macrólidos :25% no
se recomienda uso en MONOTERAPIA
 Aconsejable dosis elevadas de betalactámicos (1-2 gr
amoxicilina vo): alcanzar niveles séricos que actúen
eficazmente en caso de resistencias.
 Pero se debe cubrir siempre el neumococo resistente a
penicilinas y macrólidos , por lo que se deberán administrar
de primera elección betalactámicos a dosis elevadas y
evitar macrólidos en monoterapia.

Recomendaciones tratamiento antimicrobiano empírico en adultos.
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos (> 14 años)
GUIA PRIOAM 2017 No es necesario realizar tratamiento combinado en toda NAC que ingresa en el hospital. En pacientes
hospitalizados en áreas no UCI por neumonía comunitaria, el tratamiento con un betalactámico, con una
quinolona o con un betalactámico + macrólido tuvieron la misma mortalidad a 90 días (Postma N Engl J Med
2016), por lo que si no hay criterios de gravedad o CURB es menor de 2 podría realizarse
monoterapia con un betalactámico o una quinolona
Guia PRIOAM
En una neumonía sugestiva de etiología por patógenos atípicos puede recomendarse cualquier macrólido. . Es importante subrayar que aunque la
diferenciación entre patrón típico y patrón atípico es útil para reducir el espectro del tratamiento antibiótico y la diversificación del mismo, no tiene
una especificidad elevada, por lo que el uso de macrólidos en monoterapia sólo se indicará en casos leves de NAC sugestivos de etiología atípica .
Una NAC sin criterios de gravedad, y sin datos que sugieran que se trate de una etiología atípica tiene como etiología más probable la
neumocócica. La resistencia a penicilina de las cepas invasivas de neumococo ha pasado de 18% en la década de los 90 al 8% en los últimos 5 años
(Simonetti Clin Microbil Infect 2016), siendo amoxicilina el betalactámico oral más activo.
Los macrolidos ( Eritromicina , claritromicina y azitromicina) muestran unas cifras de resistencia frente a los neumococos de aproximadamente el
30%, factor de riesgo de fracaso del tratamiento antibiótico, incluso en cepas con bajo nivel de resistencia, habiéndose descrito un 24% de
bacteriemias de brecha en neumonías neumocócicas bacteriémicas tratadas con macrólidos.
Los fumadores tienen más riesgo de tener neumonías por H. influenzae, es por eso que el tratamiento de elección sería amoxicilina-ácido
clavulánico.
Guia PRograma Institucional para la Optimizacion de los AntiMicrobianos

GUIA PRIOAM 2017
No es necesario realizar tratamiento combinado en toda NAC que ingresa en el hospital. En pacientes
hospitalizados en áreas no UCI por neumonía comunitaria, el tratamiento con un betalactámico, con una
quinolona o con un betalactámico + macrólido tuvieron la misma mortalidad a 90 días (Postma N Engl J
Med 2016), por lo que si no hay criterios de gravedad o CURB es menor de 2 podría realizarse
monoterapiacon un betalactámico o una quinolona

GUIA PRIOAM 2017
El tratamiento combinado de un betalactámico con un macrólido o una quinolona reduce la mortalidad entre un 25 y un 45% en casos de
NAC con CURB mayor o igual a 3 (Rodrigo Thorax 2013). El tratamiento combinado aumenta espectro para microorganismos atípicos, tiene un
posible efecto sinérgico sobre neumococo, mejorando el pronóstico de la bacteriemia por neumococo, mejorando el pronóstico de los pacientes con
neumonías graves que requieren ingreso en UCI.

Recomendaciones tratamiento antimicrobiano empírico en
adultos. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en
adultos (> 14 años) GUIA PRIOAM 2017

Recomendaciones tratamiento antimicrobiano empírico en
adultos. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en
adultos (> 14 años). GUIA SEPAR 2010

8. Tratamiento antimicrobiano dirigido en
ADULTOS.
1,Streptococcus pneumoniae
-Ceftriaxona 1 g iv o im /24 horas o amoxicilina 1 g/vo/8 horas.
En caso de disponer de CMI valorar
 Si CMI <2 μg/ml penicilina G 12 millones UI/día en 4 dosis o amoxicilina vo
 Si CMI ≥2 μg/ml ceftriaxona 1g iv o im/24h o amoxicilina 1 g/vo/8 horas durante 7
días.
 Si CMI es mayor de 4 no se recomienda el uso de amoxicilina.
En caso de paciente sepsis grave/shock séptico, insuficiencia respiratoria y/o con
bacteriemia: añadir macrólidos o levofloxacino las primeras 48h o hasta la llegada del
resultado del hemocultivo. Duración de tratamiento: 7 días.
En neumonía neumocócica invasiva (hemocultivos positivos) la duración del tratamiento
se recomienda de 7 días (considerada como NAC grave). No estudios recientes que lo
analicen.
2.Haemophilus influenzae:
-Ceftriaxona 1g iv o im/24h o amoxicilinaácido clavulánico 1000 mg200mg/8 horas iv u 875
mg 125 mg/vo/8 horas, duración 7 días.
- Si no es productor de betalactamasas: amoxicilina 1 g/vo/8 horas.

Tratamiento antimicrobiano dirigido en ADULTOS.(2)
3.Mycoplasma pneumoniae,Chlamydophila pneumophila:
-azitromicina: 500 mg/vo/24 h (3 días),
-claritromicina 500 mg/vo/12 h (10 días).
4.Legionella pneumophila:
- levofloxacino 500 mg/vo/24 horas (opcional 750 mg/vo/24h).
-En formas graves valorar tratamiento combinado levofloxacino (750 mg/iv/24h)
más azitromicina (500 mg/24h) más rifampicina (600 mg/24h).
Duración: 7 días (neumonía leve); 10 días si moderada grave, ampliable a 14 días
en función de evolución clínica.
5.Enterobacterias:
- Ceftriaxona 2g/iv/24 horas o amoxicilina/clavulánico 1000 mg 200mg/iv/8h.
- En caso de producción de betalactamasas de espectro ampliado y no sensible
aamoxicilinaclavulánico,emplear ertapenem 1g/24 h iv (7 días).
6.Pseudomonas aeruginosa:
-ceftazidima 2 g/iv/8 horas de elección.
Alternativa piperacilinatazobactam4 g/iv/8 horas a pasar en 4 horas.Valorar
añadir al tratamiento ciprofloxacino 400 mg/iv/12 horas o 750 mg/12h vo. o
levofloxacino 750 mg/24 horas iv o vo. Duración: 14 días.

Tratamiento antimicrobiano dirigido en ADULTOS.(3)
7.Staphylococcus aureus:
- Cloxacilina 2 g/iv/4h.
- Si resistente a meticilina y CMI a vancomicina < 2 μg/ml,
indicar vancomicina (ver guía 19 para dosificación).
Si CMI vancomicina ≥ 2 μg/ml indicar linezolid 600 mg/iv o
vo/12 horas.
-Si sospecha de cepa productora de PantonValentine
asociar linezolid 600 mg/iv/12h más clindamicina
(1.2g/iv/8h) más/menos rifampicina (600 mg/iv/24h).
- El paso a tratamiento vía oral será con cefadroxilo (500 mg
1g/vo/812h)si S. aureus sensible a meticilina,
8.Virus influenza:
- oseltamivir 75 mg/vo/12 horas durante 5 días.

9.Otras medidas terapéuticas(1)
 Resucitación precoz.
 Monitorización con pulsioximetría: si sat02<92%.
 Oxigenoterapia: si saturación menor de 92% o taquipnea
 Ingreso en UCI en caso de insuficiencia respiratoria, shock séptico o
fracaso multiorgánico.
 En caso de derrame pleural complicado colocación de tubo de drenaje.
 Profilaxis de trombosis venosa profunda en todos aquellos pacientes con
movilidad reducida
 Movilización precoz en las primeras 24h (al menos 20 minutos al día)
 Nutrición adecuada
 Analgesia antipirexia
 Hidratación adecuada.

9. Otras medidas terapéuticas (2)
Realizar el paso del tratamiento iv a oral
siempre que :
a) el antimicrobiano tenga buena biodisponibilidad (amoxicilina, amoxicilina/clavulánico,
levofloxacino, cefadroxilo, claritromicina, azitromicina, linezolid);
b) el paciente esté hemodinámicamente estable y sin signos de gravedad, y
c) tenga buena tolerancia digestiva.
Está demostrado que en los pacientes con NAC
la retirada de sueros , paso a vía oral del
antibiótico y deambulación precoz reduce la
hospitalización.

10.Revaloración del paciente
 48-72 horas de dx ambulatorio/hospital
en régimen ambulatorio, el paciente y familiares deben ser informados de volver a consultar en caso de: deterioro
del nivel de conciencia, fiebre persistente al 4 día, dificultad para beber o tomar la medicación y/o disnea.
 Cuando hacer rx de control ?
Si la evolución es favorable no es necesario realizar una radiografía a las 72 horas del tratamiento, dado que una
progresión del infiltrado si existe mejoría clínica no tiene valor pronóstico. En general, se realizará una radiografía
al final del tratamiento y al mes del inicio del mismo.
 En caso de la que evolución no sea favorable Realizar:
1. una radiografía de tórax, y valorar en determinadas circunstancias, sobre todo para descartar
complicaciones o patología estructural subyacente, la realización de una tomografía computarizada.
2.Deben revisarse los estudios microbiológicos
3 .plantear la realización de pruebas diagnósticas invasivas si con los primeros no se ha conseguido un
diagnóstico etiológico.
4.Además se reevaluará el tratamiento empírico

11. Cuando dar alta a domicilio?
 Si se consigue no tener más de una situación de inestabilidad:
Tª>37,8,FC>100 lpm, FR>24 rpm,TA <90 mm Hg, Sat O2<90%,
intolerancia de la vía oral y alteración del nivel de conciencia
es seguro darle el alta, puesto que las posibilidades de reingreso son muy pocas, pudiendo
continuar el tratamiento antibiótico domiciliariamente.
 El paciente deberá ser revisado al alta hospitalaria en un plazo no
superior a 48-72horas por parte de: Médico de Atención Primaria,
Enfermedades Infecciosas (preferentemente paciente con
inmunodepresión añadida) o Neumología (preferentemente
pacientes con patología pulmonar subyacente).

Bibliografía
 Guía PRIOAM ( programa Insticucional para la Optimización de los antimicrobianos )Neumonía
comunidad. Hospital virgen Macarena
 Jiménez Murillo et al . Medicina de Urgencias y emergencias 5º edición 2015 ;261-264
 Torres A. et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronostica, diagnóstico y tratamiento de la
neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013; 140:223.e1223e19.
 Menéndez R,Torres A, AspaA, CapelasteguiA, Prat C,Rodríguez de Castro F. Neumonía Adquirida en la
Comunidad .Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y CirugíaTorácica (SEPAR). Arch
Bronconeumol.2010;46(10):453-58.
 FMC. 2016;23(Supl. 2):9-71 -Vol. 23 Núm.Protocolo_2 DOI: 10.1016/j.fmc.2015.12.002. tratamiento
empirico infecciones del adulto :17-19
 Postma DF, vanWerkhoven CH, van Elden L,Thijsen S,Hoepelman A, Kluytmans J, et al. Antibiotic
treatment strategies for community acquired pneumonia in adults. N EnglJ Med. 2015;372:1312-23
 Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento con pacientes con enfermedad obstructiva
crónica (EPOC) Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol.2012;48(supl 1):2-58.
 NICE Guideline 191: Pneumonia: Diagnosis and management of community and hospital acquired
pneumonia in adults. 2014.

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