Diagnostic de l asthme

Diagnostic de l’asthme Ph. Godard -- Octobre 2003

Plan de cours

I - Diagnostic positif
I.1- Définition globale
I.2- Diagnostic clinique
I.3- Diagnostic fonctionnel
I.4- Diagnostic histologique (?)
I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs?)

II. Diagnostic différentiel
II.1- En fonction de l’âge : très important
II.2- Quelques exemples endoscopiques
II.3- Intérêt de la radiographie

III. Diagnostic phénotypique :
III.1- Formes cliniques symptômatiques
III.2- Concept de sévérité et de contrôle
III.3- L’asthme est-il cortico dépendant?
III.4- Quelques formes cliniques particulières
III.5- Asthme allergique

IV. Diagnostic étiologique :
IV.1- Facteurs de risque
IV.2- Facteurs précipitants
IV.3- Facteurs protecteurs

Diagnostic de l ’asthme
Module Intégré 1 > Cardiologie, Pneumologie Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes

I.1- Définition globale Ph. Godard -- Octobre 2003

1- CLINIQUE : Crise, dyspnée, (toux, oppression), paroxystique, sifflante, volontiers nocturne,

récidivante, réversible spontanément ou sous l’effet du traitement.

2 - FONCTIONNELLE : Obstruction bronchique réversible

VEMS, VEMS/CVL : diminué

VR: augmenté

CPT = normale

3 - Synthèse : chronicité, variabilité, réversibilité


I.1- Définition globale Ph. Godard -- Octobre 2003

•L’asthme est une maladie inflammatoire bronchique

• De nombreuses cellules et médiateurs jouent un rôle important.

• L’inflammation chronique est responsable d’une hyperréactivité bronchique, ainsi que
d’épisodes récidivants de toux, de sifflements et d’oppression thoracique.

• Il existe une obstruction bronchique variable et réversible.

•Ainsi qu ’une HBR ( Hyper réactivité bronchique)


I.2- Diagnostic clinique Ph. Godard -- Octobre 2003

1- Circonstances du diagnostic :
Un des symptômes classiques
Un séjour hospitalier, un AAG (Asthme aigu grave),
Des bronchites répétées
Une rhinite
Une exposition professionnelle
Un sportif (baisse de performance)
Une grossesse
Un examen systématique
Une visite d’embauche
Une prescription de médicaments de type ß bloquant



2- Les manifestations :

L’asthme est un syndrome, associant des manifestations bronchiques et nasales :

Dyspnée
Toux
Oppression
Sifflements
Nuit Rhinite
A l’effort (+)
Expectoration dans 80%des cas

Isolément
Ou
Association



3- Pour affirmer le diagnostic :
1. Les critères cliniques sont indispensables :
Symptômes : crise paroxystique, sifflante, nocturne, variable, réversible
Ils peuvent être : - de brève durée
- de longue durée

Symptômes Symptômes de longue durée
de brève durée

Dyspnée
Instabilité Attaque AAG a : progression très
Toux
rapide, en quelques
heures

a b b : en quelques jours
Crise Exacerbations
Heures Jours

Seuil de perception des symptômes



La sensibilité et la spécificité des signes cliniques sont les suivants :

Diagnostic value of isolated symptoms
Symptom S% SP% PPV% NPV% J
Wheezing 74.7 87.3 12.4 99.3 0.62
Wheezing with 65.2 95.1 23.9 99.1 0.6
dyspnoea
Wheezing without cold 59.8 93.1 23.9 99 0.53
Nocturnal chest 49.3 86.4 8 98.6 0.53
tightness
Rest dyspnoea 47.1 94.9 18 98.7 0.42
Exercise dyspnoea 69.3 75.7 6.4 99 0.45
Nocturnal dyspnoea 46.2 96 21.5 98.7 0.42
Nocturnal cough 49.3 72.3 4.1 98.4 0.22
Chronic cough 21.5 95.2 9.6 98.1 0.17
Chronic phlegm 22.7 93.3 7.5 98.1 0.16
Chronic bronchitis 122.5 98.2 14 97.9 0.11
S: sensitivity; SP: specificity; PPV: positive predictive value;NPV: negative predictive value; J: Youden index.

D ’après : D. Sistek - Clinical diagnosis of current asthma: predictive value of respiratory symptoms in the SAPALDIA study
Eur. Respir. J. 2001; 17 : 214–219


I.3- Diagnostic fonctionnel Ph. Godard -- Octobre 2003

Les critères fonctionnels sont tout aussi indispensables que les signes cliniques :
• Obstruction bronchique réversible
- Spirométrie - Courbe débit volume
- Variabilité du DEP
• Hyper réactivité bronchique

Courbe débit volume

PEF ou DEP Obstruction :
Débit
DEM 75 DEP peu diminué
V1/s VEMS nettement diminué

DEM 50 Réversibilité :
Au moins 12 % Ou 200 ml

DEM 25

CVF V(1)
VEMS



Variabilité du DEP



Diurnal variablity

Fig. 1. Peak expiratory flow (PEF)
chart of a 36 year old man. Diurnal
variability been calculated for the
last 7 days only

Variation in PEFR over days or
weeks provides helpful information
about asthma control.
The lowest morning PEFR

D’après Reddel H. et coll. BMJ 1999;319:45



Hyper réactivité bronchique (HRB)
L’HRB se mesure en calculant la dose de médiateur (Métacholine, Carbachol, Histamine par
exemple) capable de provoquer une chute de 20 % du VEMS.

L’HRB peut être mise en évidence lors d’un test d’effort, ou par l’inhalation d’air froid et sec.

Effet bronchoconstricteur de l ’exercice chez l ’asthmatique
VEMS (l) 5

4 ß2-agoniste

3

2

contrôle
1
D ’après McFadden, N. Engl. J. Med 1994

Exercice
0 Durée (min)
B 0 30 60
L’exercice induit une chute du VEMS. L’inhalation préalable d’un ß2 est protecteur


I.4- Diagnostic histologique (?) Ph. Godard -- Octobre 2003

• Le diagnostic ne peut être anatomo-pathologique
• Il ne peut donc se fonder sur une biopsie bronchique.
• Même si les lésions bronchiques sont importantes, et souvent caractéristiques.

Biopsie bronchique : asthme
• Epithélium pseudo stratifié
• Membrane basale épaissie
• Inflammation nette :
- avec vaisseaux nombreux et dilatés
- et Infiltrat éosinophilique
• D’autres aspects de la bronche de l’asthmatique
ne sont pas visibles ici :
Glandes à mucus et cellules musculaires lisses
hypertrophiées et hyperplasiées en particulier


I.5- Diagnostic biologique (Marqueurs ?) Ph. Godard -- Octobre 2003

Existe-t-il des marqueurs biologiques utiles au diagnostic ?

Sérum : éosinophiles, ECP

Expectoration (induite) : éosinophiles, ECP

Air expiré : eNO



Eosinophiles sanguins : asthme et BPCO
p<0.001
p<0.0001 p<0.01
1200
Certes les éosinophiles sanguins sont
1000
plus élevés chez l’asthmatique que

Éosinophiles sanguins
chez le BPCO. 800

Mais une valeur individuelle a peu de 600

valeur
400

200

0
Normaux Asthme Bronchite



L’intérêt de l’éosinophilie dans l’expectoration induite est probablement plus important
(que dans le sang)

Eosinophiles dans expecto. induite

Une valeur seuil de 4,6% pourrait permettre de différentier l’asthme de la BPCO.



Ainsi que pour la mesure du NO dans l’air exhalé (Mais il s’agit là d’un examen encore en
évaluation)

NO dans l’air exhalé


Ph. Godard -- Octobre 2003

Que faut-il retenir pour affirmer le diagnostic d’asthme ?

• Dyspnée aiguë
• Sifflement
• Toux
• Symptômes sensibles aux ß2
• Symptômes sensibles aux corticostéroïdes

• Réversibilité (ß2) - au moins 12%
• Réversibilité (test aux Corticostéroïdes) - 20%
• Hyper réactivité bronchique

• Bronchite chronique desquamative à éosinophiles


II - Diagnostic différentiel

Les objectifs sont

1. Savoir que l ’asthme peut être un symptôme
2. Etre capable d’identifier alors les diagnostics différentiels
3. Savoir qu ’il peut y avoir un asthme et autre chose
4. Penser aux cordes vocales
5. Savoir évoquer une embolie pulmonaire
6. Ne pas méconnaître une sténose mitrale

Il doit être envisagé à chaque étape de la prise en charge d’un malade,
En particulier dans l’asthme:
- Au moment du diagnostic
- Au moment d’épisodes d’aggravation ou exacerbations.

Il est différent selon l’âge du malade, en particulier chez
- Le nourrisson
- L’enfant d’âge scolaire
- La femme enceinte
- L’adulte
- Le sujet âgé


II.1- En fonction de l ’âge : très important Ph. Godard -- Octobre 2003

Nourrisson : virose, mucoviscidose

Enfant : mucoviscidose, corps étranger

Adulte : BPCO, cancer bronchique

Agé : insuffisance cardiaque, ß-

Femme enceinte : embolie pulmonaire


II.2- Quelques exemples endoscopiques Ph. Godard -- Octobre 2003

La fibroscopie peut-elle contribuer au diagnostic ?

•La réponse est clairement : Oui

•L’endoscopie bronchique est bien supportée

•Les exemples suivants sont donnés à titre indicatif;
il s’agit en effet d’éventualités rares mais qu’il faut avoir au moins vu une fois à défaut de les
mémoriser toujours.



Une jeune femme : asthmatique ?

• Agée de 20 ans
• Non fumeur
• Professeur de sport
• Diagnostic à l ’entrée :
asthme et bronchectasies

A la radio du thorax, la crosse de l’aorte était à droite. Il existe une compression trachéale par un
vaisseau en position anormale.



Une jeune femme : asthmatique ?

• Agée de 28 as carène
• Non fumeur
• Adressée pour asthme sévère
• Bien plus
• Asthme corticorésistant
Manque 1
illustration

Manifestement la carène est anormale.

La biopsie fait le diagnostic : diapos
suivante.



Amyloidose bronchique

• Biopsie br.
• Rouge cyrius

• Amyloïdose
Manque 1
illustration



Sténose de la bronche principale
• Femme
• Agée de 35 ans
• Longue histoire d ’asthme :
plus de 15 ans !
• Radio thorax évocatrice :
pas de perfusion G
• Bronchoscopie fait le diagnostic :
il s’agit d’une sténose bronchique
quasi complète (post tuberculeuse).



Cancer trachéal

• Asthme
• Tardif
• Pas de tabac
• Radio thorax: Nle
• Résistant au traitement
• Bronchocopie +
• Biopsie + : cancer



Osteopathica chondroplastica

• Asthme ?
• Toux +++
• Pas d ’HRB
• Radio : Nle Manque 1
• CT scan : Nl illustration
• Fibroscopie +



Vocal cord dysfunction

Wolfe JM, Meth BM - Vocal cord dysfunction mimicking a severe asthma attack. Emerg Med
1999 Jan-Feb;17(1):39-41

Résumé :
Vocal cord dysfunction is a rare type of airway obstruction that may mimic an acute asthma attack.
We present a case of a patient who arrived in the Emergency Department (ED) in acute
respiratory distress, with a history of severe asthma requiring previous intubation, who was
diagnosed with vocal cord dysfunction by bronchoscopy in the ED.



Embolie pulmonaire

Le diagnostic se fonde sur la présence de signes cliniques évocateurs, en présence de facteurs
de risque. Il est en général confirmé par un scanner.

(voir le chapitre Embolie)

Manque 1
illustration


II.3- Intérêt de la radiographie Ph. Godard -- Octobre 2003

Do we have to perform chest X ray in asthma ?

Ismail Y, Loo CS, Zahary MK - The value of routine chest radiographs in acute asthma
admissions. Singapore Med J 1994 Apr;35(2):171-2

Résumé :

• 116 chest X ray in 70 patients
• 23% were abnormal
• Pneumonia
• Pneumothorax
• Pneumomediastin
• Mitral stenosis


III - Diagnostic Phénotypique
III.1- Formes cliniques symptômatiques Ph. Godard -- Octobre 2003

• On parle :
- d’asthme nocturne,
- d’asthme instable,
- d’asthme hyper sécrétant
- voire d’asthme asymptomatique
- et parfois d’asthme guéri (?)


III.1- Concepts de sévérité et de contrôle Ph. Godard -- Octobre 2003

• Ce concept de sévérité est fondamental.
Il fera donc l’objet d’un chapitre spécial, car il conditionne le traitement de fond.
Il doit être complété par la notion de contrôle de l’asthme..

CF. Cours traitant de la sévérité.


III.3- L’asthme est-il cortico dépendant ? Ph. Godard -- Octobre 2003

• Quel est le corticoïde utilisé ?
- Quelle voie d ’administration ?
- Quelle dose a été administrée ?
- Quel est la durée du traitement ?
- Comment l’efficacité a-t-elle été mesurée ?

Voilà quelques questions auxquelles il faut répondre avant d’affirmer qu’un asthme
est cortico dépendant voire résistant.


III.4- Quelques formes cliniques particulières Ph. Godard -- Octobre 2003

• Formes cliniques particulières :
ABPA, Churg Strauss, Carrington
Ces formes cliniques particulières ne font pas partie des objectifs.


III.5- Asthme allergique Ph. Godard -- Octobre 2003

ATOPIE Tests cutanés
ATCDs famille
Rhinite
Eczéma
Eosinophiles
OUI NON

ALLERGIE Test cutané positif et exposition ==> Modulation des
symptômes
Ex. chat,
acariens,
pollens,
OUI NON moisissures

ASTHME ALLERGIQUE RESPONSABILITE (éviction)


III.5- Asthme allergique Ph. Godard -- Octobre 2003

Asthme = Obstruction bronchique ?

Manque 3
illustrations

Th1 - Th2


IV- Diagnostic étiologique

Il est difficile de considérer un diagnostic étiologique au sens classique du terme.
En effet, il faut comprendre que l’asthme admet une :
- composante génétique (polygénique)
- composante environnementale
Les diapositives suivantes explicitent bien les différences entre :
- Facteurs de risque , qui vont favoriser l ’apparition de l ’asthme
- Facteurs précipitants, qui vont entraîner des symptômes de brève durée (crise) ou de longue
durée (exacerbations)

Facteurs de risque
(favorisant le développement de l’asthme)

Voies aériennes
Réponse accrue Obstruction du flux d’air

Facteurs précipitants Symptômes
(favorisant l ’exacerbation)


IV.1- Facteurs de risque Ph. Godard -- Octobre 2003

Les facteurs liés à l ’hôte , prédisposent les individus à développer l ’asthme, ou les protègent
contre le développement de l ’asthme.
Les facteurs environnementaux, influence le développement de l ’asthme sur des sujets
prédisposés, favorisent les crises et exacerbations et / causent des symptômes persistants.

Facteurs de l ’hôte Facteurs environnementaux
Prédisposition génétique Allergènes d ’intérieur
Atopie Allergènes d ’extérieur
Réponse accrue des voies aériennes Sensibilisateurs professionnels

Genre Fumée de tabac
Race / Ethnie Air pollué
Infestions respiratoires
Infections microbiennes
Facteurs socio- économiques
Taille de la famille
Alimentation et médicaments
Obésité


IV.2- Facteurs précipitants Ph. Godard -- Octobre 2003

Facteurs précipitants
Allergènes
Polluants atmosphériques
Infestions respiratoires

Exercices et hyperventilation
Changements de temps
Dioxyde de soufre
Alimentation, additifs, médicaments
Obésité


IV.3- Facteurs protecteurs Ph. Godard -- Octobre 2003

• Il est hautement probable qu’il existe des facteurs protecteurs :
- certaines vaccinations (polio, Dt, hépatite)
- peut être le BCG (résultats contestés)
- des viroses de l’enfance
- le fait de vivre dans un ferme
- éventuellement d’avoir vécu avec de nombreux chats

Is infant immunization a risk factor for childhood asthma or allergy ? Epidemiology 1997;8:678-680. T.Kemp et coll.

• En 2003, une théorie hygiéniste s’est développée, fondée sur les résultats de l’étude indiquée
dans la référence ci-dessous montrant que le fait de vivre dans un ferme était un facteur protecteur.

Braun-Fahrlander C et coll.Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children.
N Engl J Med 2002 Sep 19;347(12):869-77


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