1. Update 2013
2013
Håkan Jarbin
hakan.jarbin@regionhalland.se

2. DSM-5
släpptes i maj 2013
Till svenska januari 2014?
I samklang med ICD-11
ICD-11 kommer under 2015?

3. Depression

4. Nytt i DSM-5 …..!
Disruptive Mood Dysregulation Disorder
kriterierna
∗ Ilskeanfall
∗ (verbalt/fysiskt) av klart onormal grad x3/vecka eller oftare
∗ Noteras i 2 miljöer och allvarligt i minst en miljö
∗ Stämningsläget
∗ irritabelt, ilsket; oftast, nästan dagligen o observerbart
∗ Duration
∗ 1+ år och max 3 månader fri emellan
∗ Ålder
∗ Debut före 10 år och
∗ diagnos sätts ej före 6 år o ej efter 18 år
∗ Exklusion
∗ 2 dagar av mani (eufori + 3 ”B”-kriterier) dvs BP UNS
∗ MDD, Dystymi, Bipolaritet,
∗ Om förklaras bättre av annan störning (PDD, PTSD, Sep Ång,,) eller av
organisk el toxisk påverkan
Trotssyndrom (ODD) bortfaller om man ger diagnosen DMDD

5. Nytt i DSM-5 …..!
Disruptive Mood Dysregulation Disorder
i praktiken
∗ DMDD = Barn med ADHD som har trots på extrem nivå och
ett kroniskt illabefinnande (negativ förstämning)
∗ Lyfter fram affektiv komponent av adhd/beteendeproblem
∗ Minskar överdiagnostik av bipolär uns
∗ DMDD missar barn med explosiva utbrott (50-70%) som
∗ har annan grunddiagnos (MDD, PTSD)
∗ Inte är irritabla mellan utbrott
Carlson G, AACAP, Orlando 2013

6. Nytt i DSM-5 …..!
Disruptive Mood Dysregulation Disorder
behandling
∗ STEG 1: BEHANDLA FÖRST GRUNDSJUKDOM
För DMDD: Maximera behandling av ev. ADHD
∗
∗
∗
∗
Föräldraträning!!
Metylfenidat eller amfetamin (ES ilska 0,8)
Alfa agonister (klonidin /guanfacin; ES ilska 0,5)
Atomoxetin (ES ilska 0,2)
∗ STEG 2: FARMAKA MOT IMPULSIV ILSKA
∗ Valproat (ES ilska 0,3) eller
∗ atypiskt neuroleptika (risperidon ES ilska 0,9)

7. Nytt i DSM-5 om:
Major Depressive Disorder (MDD)
∗ Samma kriterier!
∗ Distinktionen mot normal sorg förtydligas
∗ anger smärtsam förlust men även ekonomi o
naturkatastrof som rimliga skäl för sorg, störd sömn/aptit
∗ Tar bort 2 månaders gräns för sorgereaktion
∗ Som tidigare bör man vid sorg ej uppvisa s-tankar,hämning
eller allvarlig funktionsnedsättning.
∗ Specifiers:
∗ Mild, måttlig, svår, psykos, part/full remission; m fl
∗ Med: ångest, blandmani, melankoli, atypisk, psykos,
katatoni, förlossning, säsong

8. Nytt i DSM-5 om:
Dystymi = ”persistent
depressive disorder”
lyfter fram kronicitet i depression
∗ Samma kriterier A, B o C
∗ A: Nedstämdhet eller irritabilitet mer än 50% av dagarna under 1 år
∗ B: ≥2 av aptit, sömn, energi, självkänsla, koncentration, hopplöshet
∗ <2 månader fri period
∗ Nytt D. kan förekomma MDE under perioden!
∗ Spec: ihållande MDE
∗ Spec: enbart dystymi
∗ Spec: intermittent MDE nu med/utan MDE
∗ Samma exklusion E, F, G
∗ får inte ha haft (hypo)mani, cyclotymi
∗ Förklaras inte bättre av
∗ Schiz (-a), vanföreställnings, missbruk, somatik

9. Persistent Depression (dystymi)
Mani
DSM-5 Persistent depression med
ren dystymi
ren MDE
båda: nu MDE
båda:nu dystym
Hypomani
Normal
”Dystymi”
>1 år
>1 år
>1 år
>1 år
DSM-IV
dystymi
Depressiv
episod
Nya former av depression duration>1 år

10. DSM-5 betonar långtidstänk på
depression för ……
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Skolresultat
Relationer och utveckling
Fysisk hälsa o långsiktig funktion
Belastning på familj
Suicidrisk
Självskadebeteende/s-försök
Missbruk o beteendestörning
Och ökad risk för fortsatta depressioner som vuxen
BUDSKAPET
Håll koll och behandla till Thapar A et al., BMJ 2010;340:c209
remission!
Birmaher B, AACAP 2010

11. Depression med debut<18 ökar risk för
suicidalitet
276 engelska patienter i 40 års åldern som haft minst 3 depressioner men nu var i remission
Intervjuades om tidigare suicidförsök
Vanligaste debutålder var
13-15 år!
Den ökade förekomsten av
suicidförsök kunde inte förflaras av
•Antal episoder
•Duration av depression
•Trauma i barndom
•Samsjuklighet
BUDSKAPET: Depression med BUP debut medför högre suicidalitet
och ska diagnostiseras och behandlas
Williams JMG et al J Aff Dis 2012,173-9

12. Cochrane 2012: Antidepressiva vs pbo
RCT depression
6-17 år
Remission:
45 vs 38%
Suicidalitet:
4 vs 2,5%
Budskapet:
Använd fluoxetin
Håll koll på suicid

13. Escitalopram ger fler i remission
316 st tonåringar 12-17 år fick escitalopram 14 mg (10-20 mg) eller placebo i 8 veckor och
sedan fortsatte 165 st i RCT till i 24 (-32) veckor
.
Förbättringen på escitalopram efter 8 veckor
accentuerades till 24 veckor
•Responsskillnad 66 vs 50% (p=0,006)
•Remission 51 vs 36% (p=0,002)
men var fortsatt modest
Cip hade relativt låg risk i suicidalitet
•Självskadehandl 7,1 vs 5,7 % (ns)
•Självskadetanke+handl 14,5 vs 10,9% (ns)
75-80% av biverkningar kom före 8 veckor
>5% escitalopram: hv, illamå, kräk, sömnstörn
diarre´, influensaliknande
BUDSKAPET:
Respons=Behandla uthålligt till remission!!
håll koll på suicidalitet
Ej respons efter 8 veckor=gör något nytt!
Findling RL et al, J Ch & adol psychopharm 2013;7,468-480

14. Venlafaxin o paroxetin ökar suicidalitet
P
P
BUDSKAPET
Använd ej paroxetin
Venlafaxin i 3e hand
Venlafaxin
Paroxetin
Cochrane 2012

15. SSRI ökar ej självmord hos unga i Sverige-skydd?
Samtliga självmord i Sverige för åldersgruppen 10-19 år 1992-2010 (n=845) undersöktes
för SSRI 1.utskrivet resp 2.i blod och analyserades utifrån före/efter varning om SSRI 2003
Förskrivningen av SSRI planade ut
under 3 år efter varning men har
sedan ökat med 50%.
Suicidtalet ökade 5 år på rad +60%
•Oförändrat få har SSRI förskrivet
eller i blod (12-14%)
•Ökningen i självmord skedde bland
icke-behandlade
Varning ang SSRI
o suicidalitet
BUDSKAPET: SSRI ökar inte risken för suicid
Behandla depression!
Isacsson G & Ahlner J, Acta Psych Scand 2013,
Doi:10.1111/acps.12160

16. Tillfrisknande påverkas av..
Mest info hämtat från TORDIA studien där 334 tonåringar som inte svarat på
12 v SSRI randomiserades till ny medicin +/- KBT och följdes under 12+12 veckor
∗ Svårighetsgrad av depression o hopplöshet
∗ Samsjuklighet
∗ Dystymi=långdraget förlopp
∗ ångestsyndrom
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Alkohol
Emslie G et al., Am J Psychiatry 2010;167(7):782-791
Familjekonflikt
Anhedoni (bättre än totalpoäng) et al., J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry, 2012;51(4):404-411
McMakin
Manisymtom
Maalouf et al.,J Aff Disorders 2012;138:86-95
Skolproblem (under termin) Shamseddeen et al. J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry, 2011:1140–48
Weismann MM et al. JAMA. 2006;295(12):1389-1398
Depression hos mamman
Budskapet: Håll koll på dessa faktorer!

17. Algoritm för farmakabehandling av depression
steg 0
steg 1
Psykopedagogik och stöd
måttlig depr 6-8 ve; svår depr 2 veckor
Respons
Monoterapi: SSRI
fluoxetin, cit/srt/esc
Fortsätt
Ingen respons
Respons
steg 2
Monoterapi:
annat SSRI
Partiell respons
Tillägg: 2a
Stage
1. mirtazapin
2. bupropion
3. litium
steg 2a
Monoterapi: annan grupp
steg 3
Venlafaxin, Duloxetin,
Bupropion, Mirtazapin
BUDSKAPET:
Raska på 2-3 veckor på varje dos
Behandla till remission
Fortsätt
Response
Fldr dep?
Fortsätt
Skola?
Alkohol?
Sömn?mani?
Motion?
Bråk, fldr dep?
Ångestsm?
ADHD?
Annat..?
Profylax
Partiell eller ingen respons
= NY DIAGNOSTIK!
Respons
Riktlinjer BUP Halland efter bearbetning efter Hughes CW, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;6:667-686

18. bipolär

19. Nytt i DSM-5 :
Mani/hypomani
∗ en avgränsad period där man
observerar under större delen
av dagen nästan varje dag:
– förhöjd/expansiv sinnesstämning
– uttalad irritabilitet
(krävs 4 ytterligare symtom)
samtidigt med ökad aktivitetseller energinivå
Innebär påtagligt försämrad funktion
i minst 7 dagar eller inläggning,
psykos
∗ Minst tre av följande, och
som är en tydlig förändring
från det vanliga beteendet:
1. grandiositet
2. minskat sömnbehov
3. extremt pratsam
4. tankeflykt
5. lättdistraherad
6. ökad aktivitet / agitation
7. lustfyllt beteende utan hänsyn
till följder
Rational: öka specificitet (så att man inte överdiagnostiserar ex. ADHD för BP)
o sensitivitet (inte missar depression som är bipolär)

20. Nytt i DSM5 :
Mani/depression m blandade drag
∗ Episoden kallas nu med blandade drag “om tre symtom
från andra polen” noteras nästan varje dag under
episoden
Rational: Det var tidigare för hög tröskel till diagnosen ”blandad episod”.
Man har sett att särskilt unga med depression har vissa manisymtom och
detta pekar mot ett mer svårbehandlat o svängande tillstånd, suicidalitet
och ökad risk för bipolär switch.

21. Blandtillstånd
DSM-5:
Mani med
DSM-IV
blandade
blandtillstånd symtom
Hypomani
med
blandade
symtom
Depression
med blandade
symtom
Mani
Hypomani
Normal
”minor”
depression
DSM-IV
depression
Minst tre symtom från ”andra polen”
>50% av dagar

22. Eufori krävs
Irritabilitet räcker
”bipolärdiagnos” men ändå inte samma patienter…:
Kontinuerligt vs. Episodiskt förlopp
MGH/Boston (Biederman)
Kontinuerliga symptom OK
Enbart irritabilitet OK
Betoning på DSM-IV symptomlista
Cobystudien/Pittsburg, (Birmaher)
Episodicitet betonas
irritabilitet accepteras
BP NOS:
duration;4 tim/d = en dag
och minst 4 dagar totalt
symptom enl DSM-IV men man accepterar
ett färre dvs 2 (om eufori) resp 3 (om irr)
Wash-University (Geller)
NIMH/Wash DC (Liebenluft)
Lägre betoning på episod (?) Episodicitet betonas
Starkare betoning på symptom Eufori/grandiositet krävs
Eufori/grandiositet
krävs
och minst 2 ve mani eller
2 mån hypomani
BP NOS:
Duration minst 2 dagar i rad
Och fulla symptom enl DSM-IV

23. COBY visade mkt hög samsjuklighet för
ADHD, trots och ångest
COBY-studien har samlat sammanlagt 438 barn med debutålder 9,3 år och vid
studie 12,7 år gamla med BP I 58%; BP II 7%; BP NOS 35% där baseline och
förlopp beskrivits mkt noga
BP 1
BP 2
BP UNS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
pojkar
1a
gradsArv
ADHD
trots
ångest
depression
s-försök
psykos
Axelson D et al.,Arch Gen Psychiatry 2006;63:1139-1148

24. Unga sjuka mer tid än vuxna
Man bedömde patienter var 6-8e månad och uppskattade retrospektivt
funktion och symtom veckovis. Jämfördes med vuxenstudie med samma instrument
60
52,7
50,4
50
41,1
40
34,9
31,7
30
25,3
BP1-vuxna
BP 1
BP NOS
20
15
11,5
8,9
10
8,7
6,9
6,9
5,9
5,3
1,9
0
frisk
depr
mani
mixed/cycl
subsyndr
Birmaher B et al.,
Arch Gen Psychiatry
2006;63:175-183

25. COBY 4 års förlopp diagnosförändringar styrkte
spektrumtanken
BP UNS, n=141
BP II, n=28
Diagnos
Uppföljning
20%
BP I
BP II
BP NOS
62%
Efter 4 år har 38% av BP NOS konverterat till BP,
Och efter 5 år har ca 50% konverterat
Detta stöder att kriterier för BP NOS är rimliga
BP II verkar konverterar oftare än hos vuxna
18%
Birmaher B et al.,
Am J Psychiatry 2009;
166:795-804

26. BPdebut före pubertet har (COBY)
1. mer
samsjuklighet med ADHD
2. mer ärftlighet
BUDSKAPET: prepubertal bipolaritet ter sig som en bredare dysfunktion
vad gäller reglering av flera funktioner/dimensioner
90%
Samsjuklighet
80%
**
70%
60%
50%
NS
av alla slag
ärftlighet enbart 1a gradssläktingar
**
**
NS
NS
40%
**
**
**
**
30%
20%
10%
0%
C-onsetChild n=192
C-onsetAdolesc n=136
AdolescBP n=110
Rende R et al., J Am Acad Ch&Adolesc Psychiat 2007;46:197-204

27. Samsjuklighet ger sämre prognos
Coby 8 års uppföljning…
Man har följt upp var 7-9 månader till 8 år efter studiestart vid 12,7 års ålder
dvs till 20-21 års ålder
∗ Samtidig Ångeststörning medför
∗ fler o längre depressiva episoder
∗ Samtidig Adhd verkar följa ett oberoende förlopp samt ger
∗ Fler depressiva episoder
∗ Samtidig Beteendestörning
∗ Ingen påverkan på bipolärt förlopp
∗ Samtidigt Missbruk medför
∗ Svårare maniska episoder
BUDSKAPET: Samsjuklighet ångest + adhd tynger ner o medför fler o mer depressioner. Håll koll
o behandla särskilt vad gäller psykosocial behandling
Yen S, 2013 AACAP, Orlando

28. Inflammatoriska markörer och förlopp
I Coby materialet följde man cytokiner och immunomodulatorer för att se
samband med sjukdomsförlopp
∗ Kunskapen är ännu på en explorativ nivå och långt från klinisk praxis
∗ Tänkbara roll för biomarkörer är att värdera/förutse
∗ Diagnos, sjukdomsgrad, behandlingsresponsivitet, förlopp dvs ange fas
av sjukdom
∗ Idag vet man att CRP, IL-6, TNF-α
∗ ökar vid episod, minskar vid behandling, ”state” beroende
∗ Coby indikerar att relation finns mellan
∗ TNF-α (tumörnekrosfaktor) och ras, SES, självskada, s-försök,
∗ IL-6 (interleukin 6) och konfliktnivå, sjukdomsduration
∗ CRP (C reaktivt protein) och missbruk, SES
Goldstein B, 2013 AACAP, Orlando

29. 8 årsförlopp där ½ är symtomfria
o fungerar bra/halvbra (Coby)
80% av tid euthym över 8 år (24%)
Start
CGAS 55
CGAS i 70+
43% euthym (20%)
47% av tid euthym över 8 år (35%)
11% av tid euthym (19%)
BUDSKAPET: Bipolär (Cobykriterier) har i hälften av fallen ett glatt förlopp
dvs man bör inte lyfta fram kronicitet
Birmaher B, 2013 AACAP, Orlando

30. Faktorer för positivt förlopp
∗ Högre SES
∗ Lägre grad av…
∗ Konflikt
∗ Sex övergrepp
∗ Adhd o behandling med centralstimulantia
∗ Ångestsyndrom o behandling överlag
∗ Senare debut kopplat till
∗ Mindre dep o suicidalitet
∗ Lägre grad av subsyndromala episoder
∗ Lägre grad av sexuella övergrepp
∗ Mindre ärftlighet för missbruk o mani
BUDSKAPET: Tidig debut o belastning med samsjuklighet och konflikt försvårar
Fundering: kan man upptäcka tidigt, behandla o senarelägga debut = bättra prognos?
Birmaher B, 2013 AACAP, Orlando

31. Quetiapin hjälper vid mani
N=277 patienter med mani mellan 10-17 (median 13) år i USA fick i RCT placebo (n=89)
eller quetiapin 400 mg (n=93 eller quetiapin 600 mg (n=95) i 2 dos under 3 veckor
Baseline CGAS 45, ålder drygt 13 år, pojke 56%
ADHD 45%, BPI arv 60%, 15% cs
Effekt:
Från dag 4 minskad mani
Respons (1/2 YMRS) 28-55-56%
Remission (YMRS<13) 23-45-52%
Mkt bättre (CGI 1-2) 34-57-65%
Biverkningar:
Avbrott pga biverkning 4-16-7%
Orsak: sedation, sömnig, svimning.
Viktökning 0,4-1,7-1,7 kg
Viktökning >7% hos 0-14-10%
Que ökar ALAT, ASAT, B-glu, insulin, prol
kolesterol, Ldl, Triglyc, TSH,
Que drev till patol område för (-pbo)
kolesterol 22%, prolaktin 10%, trigly 6%
BUDSKAPET Snabb effekt som andra atypiska o förväntat biverkningsmönster, vilket kräver Obs
Pathak S et al, J Clin Psych 2013;e100-109
över tid men tolereras väl akut

32. Ziprasidon hjälper vid mani
N=237 patienter med mani mellan 10-17 (median 13) år i USA fick i RCT placebo (n=88)
eller ziprasidon 40-160 mg (n=149). under 4 veckor samt sedan 6 månader öppen fortsättning
Baseline CGAS ?, ålder drygt 13 år, pojke 55%
ADHD 43%, BPI arv ca 60%, 15% cs
Zip 2dos med start 20 mg o öka v.a.d. i 1-2 ve
<45 kg= 69 mg/d
>45 kg= 119 mg/d
Effekt:
Respons (1/2 YMRS) 22-53%
Biverkningar:
Avbrott pga biverkning 3 (pbo) -9% (zip)
Viktneutralt!! 0,8 (pbo) - 0,7kg (zip)
Zip påverkar ej LDL, triglyc, kolesterol
Biverkn (-pbo) sedation 27% sömnig 17%
illamå 7%, tremor 6%, rastlös/akatisi 4%
Zip ökar QTc +8 ms o 1/149 fick sluta pga QTc>460
BUDSKAPET Effekt som andra atypiska o vikt/metabolt neutral o sedation samt lite akatisi
men tolereras väl o <1% fick sluta pga QTc. Viktfritt alternativ att ibland överväga
Findling RL et al, J Ch Adol Psychopharm 2013, 545-557

33. SPFs Bipolärriktlinjer
utredning
∗ Strukturerad diagnostik (KRITERIE) enl K-SADS-PL med koll på
∗ symtom
∗ Helhetsbaserad diagnostik (GESTALT) med bred koll på
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Ärftlighet
Tidig utveckling
Debutålder, förlopp o episodtyp
Reaktion på medicinering
Missbruk
socialt

34. SPFs riktlinjer
farmakologi (kursivt= BUP specifikt o
BUP dos sikta lägst i
intervall)
∗ Hypomani, måttlig mani = atypiskt neuroleptikum (ej olanzapin)
∗ Svår mani, blandtillstånd
∗ = atypiskt (que 6-800, ris 2-6, ola 5-30, ari 15-30, zip 80-160)
+ litium (svår0,8-1,2) el valproat (bland350-700) (ev olanzapin helt kortvarigt; valp ej flicka)
∗Inj im alt haldol (5-10), abilify (7,5-15) el cisord acutard (50-200)
(+im lergigan 25-100 , im temesta 2-4mg)
∗Elbehandling vid delirium el terapisvikt
∗ BP depression
∗Quetiapin 300
∗Litium (o,5-0,9) + lamotrigin (100-200)
∗Antidepressiva + stabiliserare (li,valp,atyp)
∗Elbehandling vid katatoni el mkt suicidal

35. SPFs bipolärriktlinjer
farmaka profylax
Bipolär 1
1.Litium
2.(Li +) atypiskt/valp/karb/lamo.
3.Ev antidep enbart med manistabiliserare (ej lamo)
Bipolär 2
Evidens saknas. Kliniskt provar man enl BP1 o lamo större roll i
enklare fall annars li/valp

36. SPFs bipolärriktlinjer
psykologisk behandling
∗ ALLA ska ges psykopedagogik + anhörigmedverkan
∗ KBT och familjeintervention efter behov
∗ Särskilt om BP depression

37. psykos

38. Nytt i DSM-5:
schizofreni
∗ A: bisarra vanföreställningar och speciell hallucinos
(kommenterande) får ej längre särskild status
∗ A: diagnos kräver något av vanföreställningar, hallucinos
eller desorganiserat tal (dvs inte enbart katatoni+neg sy)
∗ A5: negativa symtom beskrivs tydligare som begränsade
affekter och avsaknad av ”drive”
∗ A: svårighetsgrader symtom: 0-tveksam-lindrig-måttligsvår
∗ F: undantag för autism utvidgas även till språk- o
kommunikationsstörningar
∗ Undergrupper tas bort förutom ”katatona drag”
∗ Duration som tidigare
∗ 1 mån symtom + 6 mån påtagligt sänkt funktionsnivå
∗ Förloppsspec: akut,partiell, remission, kontinerlig, multipla
Tandon R et al, Schiz Research 2013,3-10

39. Schizofrenins
heterogenitet fångas dimensionellt
Schiz är en historiskt stabil dia
men besvärande heterogen
Diagnosen fångar inte variation i
1.Symtomprofil
2.svar på behandling
3.funktion o prognos
Dimensionell värdering tar upp
1.5 A kriterier (hall, vanf, tanke
Katatoni, negativa sy)
2.Mani o depression
3.Kognitiv funktion
Skattat 0 (intet) – 4 (max)
BUDSKAPET: kartlägg noga psykos+
affektivt + funktion!
A. Schiz m positiva sy
B. Schizoaffektiv
C. Schiz m defektbild
Heckers S et al, Schiz research 2013,11-14

40. Schizofreni med debut<18 år (EOS)
∗ Prevalens
∗ Endast 10-20% av vuxenschizofreni har fått diagnos <18 år men
∗ För ca 30% har psykos debuterat i tonåren och
∗ 15-30 års ålder är vanligaste för debut
∗ Debut <13 år (VEOS) är mkt ovanligt
∗ Premorbid avvikelse ökar ju tidigare debuten sker
∗ Udda, isolerad, tillbakadragen
∗ Försenade milstolpar i tal, motorik och social utveckling
∗ Sämre kognitivt, språkligt o inlärning
∗ Smygande debut med
∗ Vanligen hallucinos, språkstörning o negativa symtom medan mer
∗ Ovanligt är systematiska vanföreställningar och katatoni
McClellan J, AACAP Orlando 2013

41. Prevalens och incidens av schizofrenipsykos
Jerusalemkohort ”perinatal study cohort n=89722” följde alla nyfödda under 1964-1976 från ett definierat
område och kopplades till psykiatriskt register för dag- och slutenvård när alla hade nått min 21 års ålder
Insjuknanderisken följde
tidigare studier med ca 1%
Icke-affektiv psykos
(inkl schizotyp, sch-aff,
vanförest sm)
Exempel Halland:
Drygt 3000 barn/årskull
0,2% av 18 år= 6 st
Vi har nu 1-2 pat
Prevalens vid 18 år= 0,2%
Max incidens 18-21 åå
FRÅGA
Var finns våra scz?
Malaspina D et al, Arch Gen Psych 2001;58,361-367

42. EOS ökad förekomst i Danmark
Man tog ur register fram slutenvårdsepisoder med schiz diagnos <18 år i Danmark 1971-2010
Analys delades in i 1. ICD 8, -1993 och 2. ICD 10, 1994-
N=1539 personer fick schiz diagnos
Ålder för diagnos sjönk 16,1 – 15,7 (p<0,001)
incidens/100.000 ökade 5,0 – 15,7 (p<0,001)
Dock sjönk andelen schiz av alla diagnoser
Och särskilt för män men även för kvinnor
min enkla beräkning ger att 70/100.000 fått diagnos
Schiz <18 år dvs
0,07% för perioden 1994-2010
0,03% för perioden 1971-1993
Schiz diagnos är inte helt ovanlig i övre tonåren
och dessa siffror ger 2 patienter/normallän (280.000 inv)
Okkels N et al, Acta Psych Scand 2013, 62-68

43. EOS
utjämnad könsfördelning
Man tog ur register fram slutenvårdsepisoder med schiz diagnos <18 år i Danmark 1971-2010
Andelen män var
65% 1971-93 (p<0,001)
Men bara
48% 1994-2010 (p=0,07)
Autism exkluderas mer idag
o det kan förklara att andel
män sjunker
Men man ser inte denna
utjämning bland vuxna>18 år
BUDSKAPET: diagnostisk praxis är troligen bakgrunden snarare än reell skillnad på sjukligheten
Okkels N et al, Acta Psych Scand 2013, 62-68

44. EOS diff diagnostik
∗ Affektiv psykos/störning
∗ Organisk/toxisk psykos
∗ Icke-psykoser
∗ PTSD o traumarelaterad hallucinos
∗ ”multidimensionally impaired”
∗ Autism och andra utvecklingsneurologiska tillstånd

45. EOS vs affektiv störning
∗ Affektiva sjukdom o särskilt mani kan ha framträdande
och färgstark psykos
∗ Omvänt så kan schiz insjuknande tolkas som affektivt
∗ negativa symtom tolkas som depression
∗ Grandiositet tolkas som mani
∗ REGEL: följ förloppet och ändra diagnos utan prestige

46. EOS vs autism/språkstörning
∗ Autism har inte psykossymtom utan då dominerar socialt
ointresse, språklig avvikelse och beteendefixeringar
Även språkstörningar liknar tankestörning vid schiz men har
alltid funnits
∗ Omvänt så kan schiz ofta ha autismdrag före psykosen
och har sin grund i liknande mutationer och störningar i
hjärnutveckling
McClellan J, AACAP Orlando 2013

47. EOS vs ”multidimensionally impaired”
∗ Kriterier förslag MDI
∗ Subklinisk hallucinos
∗ Instabil affektivt och impulsivitet
∗ Vill men brister socialt
∗ Fantiserande men inte fixa vanföreställningar
∗ Debut < 7 år
∗ Skillnad mot schiz
∗ Bättre funktion o färre negativa symtom
∗ Tappar ej frontal cortex, som schiz gör i tonår
∗ Prognos på 2-8 år
∗ 50% beteendeproblem
∗ 50% affektiv störning
McKenna et al, J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 1994,636-644
Gogtai N et al, Arch Gen Psych 2004,17-22
Nicolson et al, Compr Psychiatry 2001,319-325

48. Atypisk hallucinos
som troligen är del av icke-psykotisk störning - trauma??
∗ Situationsspecifik
Kommer vid ilska eller i särskilda situationer och syftar till
att få stöd eller få sin vilja igenom
∗ Detaljerad
Detaljer i kläder, färger o ansiktsuttryck; sammanhållen
och tydlig beskrivning, ju tydligare beskrivning ju mindre
trolig som psykos
∗ Kopplad till trauma
Innehållet upplevs av patient som påminnande om
tidigare trauma
∗ Inte kopplad till observerbar psykos
Patienten ter sig inte psykotisk i sitt vardagliga beteende
McClellan J, AACAP Orlando 2013

49. EOS och organisk orsak
∗ Tänk på o ta anamnes för
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
CNS infektion
Delirium
Tumör
Endokrin sjukdom
Genetisk avvikelse (ex 22q11 dvs velocardiofacialt sm)
Autoimmun sjukdom (ex NMDA receptor encefalit)
Toxisk påverkan – ta U-tox!
∗ Men utred bara på rimlig misstanke
∗ Ta alltid utgångsprov metabolt och leverstatus!
McClellan J, AACAP Orlando 2013

50. Schizofreni och genetik
inte polygent utan är mer troligt
olika sällsynta mutationer
∗ Stöds av
∗ Stabil prevalens uppemot 1% trots att drabbad har ½
barnantal
∗ Stark ärftlighet men de flesta fall (60-80%) är sporadiska
∗ Kända riskfaktorer för schiz har ökad mutationsrisk
∗ Svält under graviditet
∗ Äldre fader
∗ Deletioner/duplikationer syns oftare hos schiz vs
kontroll och särskilt ofta hos EOS; 5-15-20%
McClellan J, AACAP Orlando 2013

51. Svält under graviditet och ökad scz
Holländska ”hongerwinter” 1944-45 och drygt x2
risk för schizofreni om barnet föddes okt-dec 1945
dvs var i 2a trimestern under svältperioden
Susser et al, Arch Gen Psych 1996
Kinesiska svälten under 1959-60 och risken för
schizofreni drygt x2 för barn födda halvåret efter
dvs var i 2a trimestern under svältperioden. Data
från Wuhu i Anhuiprovinsen
Tänkbar mekanism är folsyrabrist, som riskerar
att ge brister i cellkärna o öka risk för mutationer
St Clair et al, JAMA 2005

52. Äldre fader ökar risk för schiz
Jerusalemkohort ”perinatal study cohort n=87907” följde alla nyfödda under 1964-1976 från ett definierat
område och n=658 kopplades till psykiatriskt register för dag- och slutenvård när alla hade nått min 23 års ålder
Risk för insjuknande i schiz kopplades till faderns ålder och man kontrollerade för moderns ålder, kön, etnicitet
utbildningsnivå,
Man såg en mkt tydligt ökad risk
för äldre pappan men
inte för mammans ålder
Riskökning 45-49 år x2,0 (p<0,05)
50-54 år x3,0 (p<0,05)
Faderns ålder förklarade drygt 25%
av insjuknandet i denna kohort
Mekanism: faderns ålder ökar risken
för spontana mutationer x4-5 för 45
vs 20-25 åringar och ökar på samma
kontinuerliga vis som risken för schiz
hos barnet
Malaspina D et al, Arch Gen Psych 2001;58,361-367

53. Deletioner och duplikationer
vid olika ”copy number variants”
McClellan J, AACAP Orlando 2013

54. Uppkomst av psykos
Genomgång av de senaste 20 årens litteratur om insjuknande i psykos o dialog med experter
Förstadier är ospec
liknar bröstsmärtor
mer än hyperlip
HR har också
Depr,ång,missbru
HR har kognition
• kog hos de
som insjuknar
Biomarkör heterogent men..
cortex temp/prefron/ins
fMRI aktivering vid uppgift
+striatal dopamin
Fusar-Poli P et al, JAMA Psychiatry 2013, 107-120

55. ”Högriskpsykos” blir oftast schiz
N=23 högriskstudier för psykos på n=2182 patienter mellan 15-30 åå metaanalyserades
Insjuknanderisk psykos på 2,35 år var 26%
Av de n=560 som insjuknade gavs diagnos
schiz i 59% (konvertering 16%)
Schiz spektrum 73% vs affektiv 11%,
RR x5,4
BUDSKAPET: kriterier för högrisk och
särskilt ”Basic symptoms” är förstadie
till scz snarare än aff psykos
basic: subjektiv förändring i tanke o percept
före psykos =KÄRNAN AV SCHIZ
Fusar-Poli P et al, Schiz Bull 2013,923-932

56. Högriskgrupp insjuknar ofta i psykos
N=27 högriskstudier för psykos på n=2502 patienter analyserades på insjuknanderisk
Insjuknanderisken ökar successivt till 36% efter >3 år
Insjuknandet drivs av
1.Allvarsgrad av psy symtom
2.Lägre funktionsnivå
3.Kognitiva störningar, skola?
4.Negativa symtom
Fusar-Poli P et al, Arch Gen Psych 2012,220-9

57. Prediktionen sämre hos unga o i nyare studier
N=27 högriskstudier för psykos på n=2502 letade man efter moderatorer till transitionen 36%
Det var sign lägre risk om (% av heterogen)
1.Lägre ålder (13%)
2.UHR kriterier (23%) snarare än Basic (tanke)
3.Nyare studier (42%)
4.KBT (5%) eller atypiska (12%) givits
BUDSKAPET: rimligt att hålla utkik på nytillkomna tankestörningar/psykostecken hos ffa äldre
tonåringar och då
•Följa förloppet
•Behandla 1st med KBT
•och omega 3
•Atypiska vid tydligare symtom
Fusar-Poli P et al, Arch Gen Psych 2012,220-9

58. Omega 3 hindrade psykosinsjuknande
N=81 ungdomar på 13-25 år var identifierade som högrisk psykos fick antingen kokosnötolja
eller omega 3 under 12 veckor samt 9 stödsamtal o följdes sedan under 1 år
Utgångsläget:
GAF 60
Ålder 16,4
Ärftlighet psykos 20%
Insjuknanderisken minskade p=0,007
Men Omega 3 förbättrade även
Positiva symtom
p= 0,01
Negativa symtom p=0,02
Allmänna symtom p=0,01
Funktionsnivå
p=0,002
2 (5%)
11 (27,5%)
Omega 3= 4 x 0,5 g kapslar med dygnsdosen
700 mg eicosapentaenoic acid (20:5n3)
480 mg docosahexaenoic acid (22:6n3)
7,6 mg blandad tocopherol (vitamin E) m fl O3
motsvarar 1,2-1,5 kg lax
Inga biverkningar
BUDSKAPET
Vid psykosrisk är 3 månaders Omega 3 kur riskfri och ter sig lovande
Amminger GP et al, Arch Gen Psych 2010,146-154
Rimlig 1a medicinering

59. Nytt i DSM5 section III:
”Attenuated Psychosis Syndrome”
∗ Kriterier
∗ Vanföreställning/hallucinos/språkstörn i antydd form o med intakt
realitetstestning
∗ Förekomst minst x1/vecka senaste månad
∗ Debut el försämring under senaste året
∗ Vårdbehov finns, annan diagnos ej tillämplig ex psykos, drogbruk,
∗ Rational
∗ Kognitiv försämring sker före psykosdebut o prognos är sämre vid
längre obehandlad psykos = tidig intervention angelägen
∗ Går att säkert diagnostisera med risk psykos 22-36% på 1-3 år
∗ Risken mindre hos yngre o från studier på senare år (selektion)
∗ Träffsäkerhet störst för ”Basic symptoms”

60. Ziprasidon ej effektivt vid EOS
N=283 ungdomar 13-17 år med schizofreni fick antingen ziprasidon (n=193) eller placebo (n=90)
under 6 veckor
Resultat:
Dos <45 kg = 65 mg
>45 kg = 136 mg
Varken BPRS skala eller CGI
visade sign effekt.
Positiva symtom bättrades p=0,04
Om man enbart tittar på sites
från US&EU sågs effekt, p=0,02
medan asien&S Am hade hög pbo
Biverkningar var milda, (%-pbo)
Sedation13%
Extrapyr 10%
Yr, illamående 8%
VIKT o metabolt intet dvs=pbo
Ingen fick QTn>500
BUDSKAPET: Zip har bra biverkningsprofil o är bäst metabolt men kan ej rekommenderas vid scz
pga bristande effekt även om detta delvis kan bero på metodbrister
Findling RL et al, J Ch Adolesc Psychopharm 2013, 531-544

61. Läkemedelsverket 2013 om EOS
∗ Överväg noga andra diagnoser som affektiv psykos o autism
med stress/depression men risken för schiz ökar i övre tonår
∗ 1a handsmedel: risperidon, aripiprazol, paliperidon eller
quetiapin
∗ Olanzapin är effektivt men inget 1a handsmedel pga metabol
risk och viktökning
∗ Haldol ska ej användas pga X-pyr biv o sämre effekt än risp
∗ Alltid utgångsvärden och Monitorera!!
∗ Vikt,längd, midja,lab metabolt&lever, X-pyr, prolaktinrelaterade
∗ Klozapin vid behandlingsresistens dvs 8 veckors adekvat
behandling med 2 psykosmedel