Böbrek taşlarında fleksible URS, miniperk, mikroperk ve PCN
•
0 gostou•878 visualizações
Böbrek taşlarında fleksible URS, miniperk, mikroperk ve PCN ne zaman tercih edilmelidir?
Recomendados
Recomendados
Mais conteúdo relacionado
Semelhante a Böbrek taşlarında fleksible URS, miniperk, mikroperk ve PCN
Semelhante a Böbrek taşlarında fleksible URS, miniperk, mikroperk ve PCN (20)
Mais de Perviz Haciyev
Mais de Perviz Haciyev (14)
Böbrek taşlarında fleksible URS, miniperk, mikroperk ve PCN
- 1. Böbrek taşlarında fleksible URS, miniperk, mikroperk ve PCN ne zaman tercih edilmelidir? Dr.Perviz Hac yevı
- 3. • 1968’de Smith ve Boyce anatrofik nefrolitotomiyi uygulad .ı • 1969’da Dornier firmas ok dalgas n n doku üzerine etkisini inceledi.ı ş ı ı • 1970’li y llarda anatrofik nefrolitotomi ve onu müteakiben PCNLı geli tirilmi .ş ş • 1980’de Chaussy böbrek ta lar na ESWL tedavisi uygulamaya ba lad .ş ı ş ı • 1981’de Alken perkütan yolla ultrasonik olarak böbrek ta lar n nş ı ı fragmentasyonunu uygulad .ı • 1990’l y llardan sonra rijit endoskopik aletlerin yan nda fleksibleı ı ı üreteroskoplar n gelistirilmesi ile böbrek taslar n n retrograd endoskopikı ̧ ̧ ı ı yaklas m̧ı Tarihçe
- 4. nsidansİ • Son 20 yılda dramatik bir artış –Diyet alışkanlıkları (tuz ve karbonhidrat ağırlıklı) –Daha sedanter yaşam (TV ve Bilgisayar) (Srivastava and Alon, 2005)
- 5. Tedavi Seçimi TAŞLA İLİŞKİLİ BÖBREK ANATOMİSİ KLİNİK FAKTÖRLER BOYUT VE SAYI ALT POL YERLEŞİMİ ENFEKSİYON YERLEŞİM ÜRİNER STAZ - OBSTRUKSİYON OBEZİTE KOMPOZİSYON UP DARLIK KAS – İSKELET DEFORMİTELERİ HİDRONEFROZ KOAGÜLOPATİ ATNALI BÖBREK HASTA YAŞI RENAL EKTOPİ HİPERTANSİYON KALİSİYEL DİVERTİKÜL BÖBREK YETMEZLİĞİ
- 6. Ta boyutuş EAU 2011 EAU 2012 EAU 2013 < 1 CM 1. SWL 2. RIRS 3. PNL 1. SWL 2. RIRS 3. PNL 1. RIRS veya SWL 2. PNL 1 – 2 CM 1. SWL 2. PNL 3. RIRS 1. PNL, RIRS veya SWL 1. PNL, RIRS veya SWL > 2 CM 1. PNL 2. SWL 3. RIRS 1. PNL veya RIRS 2. SWL 3. LAPAROSKOPİ 1. PNL 2. RIRS veya SWL
- 7. Ta boyutuş • fURS > 2 cm ta lar iç inş • Dokuz ç al ma (1990 – 2011) / 445 hastaış • Ortalama prosedür say s : 1.6ı ı • Ta s zl k: % 95.7 (2 – 3 cm) / %84.6 ( > 3 cm)ş ı ı
- 8. Ta boyutuş • 2- 4 cm ta lar için PCNL vs RIRSş • 34 hasta • Ta s zl k: % 73.5 (RIRS) / %91.2 ( PCNL)ş ı ı % 88.2 (2. RIRS sonras )ı • Toplam komplikasyon orani PCNL daha fazla • SONUÇ: 2-4 cm ta larda Multipl RIRS prosedürü PCNL`e alternatif olabilirş
- 9. Ta boyutuş • EAU 2013 k lavuzları ı • > 2 cm ta larda RIRSş – lk seç enek olarak önerilmemekteİ • Ba ar oran PNLş ı ı ’ye göre daha dü ükş • Tekrarlayan prosedürler gerekiyor – PNL iç in alternatif • tecrübeli merkezlerde ve seç ilmi vakalardaş
- 10. Ta Yerle imiş ş • ALT POL TAŞLARI • SWL başarısı daha düşük (%25 - %85)
- 11. Ta Yerle imiş ş • ALT POL TA LARIŞ • Infidibular uzunluk, geni likş • IPA • F-URS ile ta a ula amama ?ş ş • Yeni Jenerasyon Fleksibl Üreteroskoplar – 170 – 270 ° bir yöne – 180 – 275 ° di er yöneğ
- 12. Antikoagülan kullan mı ı • Antikoagülan kullanan veya kanama diyatezi olan hastalarda; –PNL –SWL –Aç k ve laparoskopik giri imler,ı ş kontrendikedir • URS / RIRS bu hastalarda tek alternatif Grasso ve Chalic (1988), Turna et al (2008), Resorlu et al (2012)
- 13. Antikoagülan kullan mı ı • Coumodin,Clopidogrel ve ya Aspirin kullanan 37 hasta vs Kontrol grubu 37 hasta • Postoperativ Hb dü ü ü(ş ş 0,6 vs 0,2 gm/dl, p < 0,0001) • Ta s zl k (ş ı ı %81,1 vs %78,4 p=0,7725) • Komplikasyon (%11 vs %5 p=0,3943) • Sonuç : ihtiyaç halinde antikoagülan alan hastalar URS ve HoYAG güvenli ve etkin ekilde kullanilabilirş
- 14. Obezite SWL •Ba ar s dü mektedir, bu nedenle tercih edilmezş ı ı ş (Ackermann et al (1994), Portis et al (2003) PNL •Literatürde etkinlik ve güvenilirli i tart mal (???)ğ ış ı Carson CC (1988), El-Assmy AM (2009) •EAU 2013; Etkinlik ve güvenilirli i BMI art ile azal rğ ışı ı RIRS •Ba ar ve komplikasyonlar aç s ndan fark yokş ı ı ı
- 15. Obezite • RIRS uygulanan 207 hasta • BMI 1. normal <25 kg/m(2) 2. overweight 25-29.9 kg/m(2) 3. obese 30 kg/m(2)≥ • Ta s zl kş ı ı %79.0, %77.9, ve %75.5 • Ek giri im ile %85.2, %84.4, ve %81.6ş • Sonuç : Obez hastalarda RIRS normal kg ile benzer
- 16. skelet Deformiteleriİ • SWL – Anormal anatomi – Pozisyonel zorluklar – Ta odaklama problemişı • PNL – Azalm akci er kapasitesiış ğ – Renal akses problemi – Organlar n anormal yerle imiı ş – Pozisyonel zorluklar • Vasküler ve parankimal organ yaralanma riski yüksek • Anestezi ve kardiyopulmoner sisteme ait riskler • Ba ar oranlar daha dü ükş ı ı ş PNL, %60 - %74 SWL, ~ %50
- 17. Böbrek Anomalileri • SWL – Güvenli ancak ba ar s dü ük (%28 - %67)ş ı ı ş • Cilt – ta aras mesafe uzunş ı • drar drenaj yetersizİ ı • PNL – Ba ar oran yüksek (%77 - %93)ş ı ı – Komplikasyon oran yüksek (%14 - %29)ı • Kom u organ ve vasküler yaralanma riskiş
- 18. Böbrek Anomalileri • RIRS – Daha güvenli – Yüksek giri li üreterş – Rotasyon anomalileri – 24 pelvik ektopik böbrek (Binbay et al, WCE 2012) • %70 tek seans ile - %95 final ta s zl k, %0 major komplikasyonş ı ı – 25 atnal böbrek (At et al, Urolithiasis 2013)ı ış • %70 tek seans - %78 final ta s zl k, %0 major komplikasyonş ı ı Ba ar oran n dü ürebilirş ı ı ı ş
- 19. Hasta Yaşı • RIRS – leri ya hastalarda RIRS için literatür bilgisi yokİ ş • SWL – Ba ar oran daha dü ükş ı ı ş •Ya lanmaya ba l olu an glomerüloskleroz ???ş ğ ı ş – Komplikasyon (hematom) oran daha yüksekı – Hipertansiyon geli im riski daha fazlaş Ng CF et al (2007), Janetschek et al (1997), Dhar NB et al (2004) • PNL – İleri yaşla birlikte •Hemoraji riski artmakta (Ateroskleroza bağlı damar yapısının bozulması) •Morbidite ve mortalite artmakta (komorbiditelere bağlı)
- 20. Çocuklarda yakla mşı • lk pediatrik URS (İ 1929 y l nda /ı ı Hampton Young) • Pediatrik URS ancak 1988 y l nda yayg n kabül görmü tür (ı ı ı ş Ritchey ve Shepherd’ in makaleleri üzerine) • Pediatrik RIRS ise oldukça yeni bir kavram • lk seriİ 2007 y l nda,ı ı Cannon ve ark., (21 hasta)
- 21. Çocuklarda yakla mşı • Çocuklarda RIRS – (Cannon et al, 2007) – Ameliyat basamaklar ve enstrümanlar eri kinler ile aynı ş ı • Aktif üreteral dilatasyon tercih edilmemekte (pasif dilatasyon) – Yap lan çal malara bak ld nda;ı ış ı ığı • Ba ar oranlar %60 - %100ş ı ı • ntraoperatif komplikasyon oranlar ç ok dü ükİ ı ş • Postop. komplikasyonlar (striktür,VUR vb) iç in tarama önerilmemekte
- 22. Çocuklarda yakla mşı • n = 167 hasta / ortalama ya ; 62 (3 – 218) ayş • Ortalama ta boyutu;ş 6 (3 – 24) mm • Ta s zl k;ş ı ı < 1 cm = %100, 1 cm = %97≥ • ntraoperatif yada postoperatif komplikasyonİ yok
- 23. Çocuklarda yakla mşı • n = 106 mini-PNL, 95 RIRS • Ta s zl k (miniPNL vs RIRS);ş ı ı • 1 – 2 cm aras ta larda => %100 vsı ş %87 • > 2 cm ta larda => %84 vsş %50 • Hastanede kal süresiış • Radyasyon maruziyeti • Morbidite RIRS, mini-PNL’ye üstün
- 37. MiniPNL • Ilk defa Jackman ve ard ndan Helal ve arkadaslaṙ ı ̧ ı taraf ndan, cocuk hastalarda konvansiyonel PNLı ̧ ’nin komplikasyonlar n azaltmak amac yla daha kucukı ı ı ̈ ̧ ̈ capl aletler ile gelistirilmistir. (1997-1998)̧ ı ̧ ̧
- 38. MiniPNL • Gunumuzde 20 Fr ve daha ince aletlerin kullan m̈ ̈ ̈ ı ı ile yap lan PNL ameliyatlar icinı ı ̧ “mini-PNL” terimi kullan lmaktad r ve ozellikle 7 yas alt cocukı ı ̈ ̧ ı ̧ hastalarda kullan lacak enstrumanlar n 20 Fr alt ndaı ̈ ı ı olmas onerilmektedir.ı ̈ • Daha büyük çocuklarda ise; ancak pelvikalisiyel ektazi belirgin oldu unda ve büyük ta varl ndağ ş ığı 24 Fr’e kadar dilatasyon uygulanabilmektedir.
- 39. MiniPNL • 1-2 cm ta larda PCNL ile benzer sonuçlarş • Daha az kanama • Daha az a rğ ı • Daha az hospitalizasyon • En buyuk dezavantaj ise ameliyat suresinin uzun̈ ̈ ı ̈ olmas d r.ı ı Giusti.Eur.Urol 2007
- 40. MiniPNL • 1-2 cm , 64 hasta • MiniPNL(32) vs RIRS(32) • Ta s zl k oranş ı ı ı MiniPNL %100 vs RIRS %96.8 • Hastane yat süresi, intraoperativ ve postoperative komplikasyon oranlar benzerış ı • Operasyon süresi miniPNL daha k sa , (P = 0.003)ı • Hb dü ü ü (P < 0.001) , görsel a r skalas (P < 0.001) ve analjezik ihtiyac (P < 0.003)ş ş ğ ı ı ı RIRS grubunda daha az • Sonuç: RIRS daha uzun operasyon süresine kar n daha az komplikasyon ve daha az a r ya sebepşı ğ ı olmakta
- 41. Mikroperk • “all-seeing needle” • 2010 y l nda Bader ve arkadasları ı ̧ ı • Mikroperk yonteminde direkt gorus alt nda tek̈ ̈ ̈ ̧ ı asamal giris yap lmakta, taslar ise d sar al nmadaņ ı ̧ ı ̧ ı ̧ ı ı k r larak yerinde b rak lmaktad r.ı ı ı ı ı
- 42. Mikroperk • ameliyat suresi k sä ı • daha az radyasyon • trakt dilatasyonu s ras nda meydana gelen kanama veı ı perforasyon gibi komplikasyonlar engellenmektedir. Desai MR.J Urol 2011
- 43. Mikroperk • tas yuku fazla olmayan (<2 cm)̧ ̈ ̈ • tek alt kaliks taslar nda̧ ı • cocuk hastalarda̧ • ve anomalili bobreklerde (ektopik bobrek, atnal bobrek̈ ̈ ı ̈ vb.) tercih edilebilir Bader MJ, The “all-seeing needle”: initial results of an optical puncture system confirming access in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2011
- 44. Mikroperk • <15 ya , 145 hastaş • ESWL(108) vs Mikroperk(37) • Ta boyutuş ESWL 11.32±2.84 (5-20) mm vs Mikroperk 14.78±5.39 (6-32) mm • Skopi süresi 59.6±25.9 saniye vs 147.3±95.3 saniye, (P<0.001) • Komplikasyon oranı %16.7 ve %21.6 (P=0.498) • Ek giri im gereksinimiş ESWL daha fazla • Ta s zl k oraniş ı ı ESWL seanslar sonrası ı 95 (88%) tek seans mikroperk 89.2% (P=0.645) • Sonuç: Daha az ek giri im ve benzer ta s zl k, komplikasyon oranlarş ş ı ı ı
- 45. Mikroperk Ancak bu cerrahinin endikasyonlar ve basar sı ̧ ı ı hakk nda daha net konusabilmek icin ozellikleı ̧ ̧ ̈ ESWL ve retrograd intrarenal cerrahi ile kars last rmaļı ̧ ı ı randomize prospektif cal smalara ihtiyac vard r.̧ ı ̧ ̧ ı
- 46. Klini imizdeğ SF-36 (Short Form 36)
- 47. – Hipokrat (M.Ö.460-377) “B cag m mesanesinde tas olan muzdariplerdeı ̧ ̆ı ı ̧ bile kullanmayacag m. Bunun icin yerimi ehlinĕı ̧ terk edecegim.”̆