Clase hanta 2016

HANTA VIRUS
JORNADA DE ACTUALIZACIÓN
CONSEJO DE MÉDICOS PROVINCIA DE JUJUY
Dr. Gustavo Adolfo Echenique
Especialista Universitario en Infectología
Enfermedades Tropicales-UFTM-Brasil
Médico Ecografista SAEU
gusechenique@hotmail.com

 Denominados de esta manera por haberse
reconocido los primeros casos a orillas del río
Hantaan, durante la guerra de Corea en 1951.
 El género Hantavirus pertenece a la familia
Bunyaviridae.
 Se reconocen dos grupos de Hantavirus que
se asocian a dos presentaciones clínicas
diferentes:
G. ECHENIQUE

 Hantavirus del viejo mundo predominantes
en Asia y Europa.
 Hantaan (HTN), Puumala (PUU), Seoul, (SEO)
Prospect Hill (PH) y Dobrava. Estos producen
un cuadro conocido como Fiebre
Hemorrágica con Síndrome Renal (FHSR) y
son responsables de unos 100.000 casos
anuales fundamentalmente en Asia ( sobre
todo en China y Corea)

 Hantavirus del nuevo mundo predominantes en
América.
Convict Creek o Muerto Canyon y que hoy se conoce
con el nombre de Four Corners (FC) Hantavirus. Se
denominó a esta nueva presentación: Síndrome
Pulmonar por Hantavirus (SPH)
Fueron reconocidos por primera vez en mayo de
1993 en la región de Cuatro Esquinas al sudoeste de
EEUU, donde se juntan los estados de Nuevo
México, Arizona, Colorado y Utah. Allí se realizó el
primer diagnóstico de un brote de enfermedad febril
asociada con insuficiencia respiratoria aguda, shock
y una mortalidad del 60 a 80%
G. ECHENIQUE

 Los reservorios de los hantavirus son aquellos
roedores de la familia Muridae, subfamilia
Sigmodontinae, como el Oligoryzomys
longicaudatus, el Oligoryzomys chacoensis y
Oligoryzomys flavescens entre otros, que
habitan entornos rurales; sus madrigueras
pueden hallarse entre arbustos, árboles,
grietas o huecos que encuentren en troncos o
debajo de ellos u otros objetos, aunque
también pueden construir sus nidales en el
suelo.
G. ECHENIQUE

 En América se reconocen más de 20
genotipos, cada uno asociado a un reservorio
específico.
 Entre estos se encuentran: el virus Sin
Nombre en América de Norte; el virus Laguna
Negra en Paraguay y Bolivia; el virus Juquitiba
en Brasil, el virus Andes en Argentina y Chile y
el virus Choclo en Panamá.
G. ECHENIQUE

 En Argentina circulan al menos 10 genotipos
diferentes, y 8 de ellos han sido asociados al
síndrome cardiopulmonar por hantavirus:
virus Andes; Lechiguanas, HU39694, Central
Plata; Orán, Laguna Negra, Bermejo y
Juquitiba. Además se presentan 2 genotipos
en roedores no asociados con enfermedad en
humanos: Maciel y Pergamino.
G. ECHENIQUE

 En las Américas, en los últimos años, se
siguen confirmando casos de Síndrome
Pulmonar por Hantavirus (SPH) en Argentina,
Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, Ecuador,
Estados Unidos de Norteamérica, Panamá,
Paraguay, Uruguay yVenezuela.
G. ECHENIQUE

 En Argentina, a partir de la primera detección
de SPH en 1997, hay un promedio de 83 casos
anuales. Sin embargo, en 2011 los casos se
duplicaron en comparación con años
anteriores. En el año 2012 y hasta la semana
epidemiológica (SE) 35 del 2013 las
notificaciones han disminuido y se mantienen
por debajo del promedio anual.
G. ECHENIQUE

 En Paraguay, el SPH fue detectado por
primera vez en 1995 en el chaco occidental.
Durante el 2011 fueron reportados 56 casos,
en el 2012 se registraron 18 y hasta la SE 40
del 2013, se han notificado dos casos. En
Panamá se han confirmado casos de SPH
desde 1999, con un promedio anual de 12
casos. Sin embargo, durante el 2012 fueron
reportados 16 y hasta el 21 de agosto del 2013
se han confirmado 14 casos.
G. ECHENIQUE

 En Uruguay, desde 1997 se han confirmado
casos de SPH con un promedio anual de 9.
Los departamentos que reportan el mayor
número de casos son Canelones y
Montevideo. En el 2010 fue confirmado el
primer caso en el norte de Uruguay.
G. ECHENIQUE

 En los Estados Unidos de América, desde
1993 se han confirmado casos de SPH en 34
estados, con un promedio de 29 pacientes
por año. En el 2012 fueron reportados 30
casos y hasta el 21 de septiembre del 2013 se
han notificado 7 casos. En el 2008, se informó
acerca de la detección del primer caso
confirmado, adquirido localmente, de fiebre
hemorrágica con síndrome renal causado por
el virus Seoul.
G. ECHENIQUE

 La replicación viral se cumple en linfáticos del
tracto respiratorio con posterior diseminación
linfohemática, el inicio de síntomas es
coincidente con la viremia de corta duración
(4 a 6 días).
 Fuga capilar es el sello de la infección por
hantavirus

 La evidencia experimental sugiere que
múltiples mecanismos inmunopatogénicos
mas que un directo efecto citopático-viral
son responsables de la lesión endotelial y
la subsecuente fuga capilar en SPH.

CELULAS Y TEJIDOS AFECTADOS
 Células endoteliales, Células Dendríticas,
Macrófagos
 SPH: Replicación principalmente en Células
endoteliales pulmonares.
 También en células endoteliales de muchos
órganos. Tanto en SPH y SFHR están
asociados a cambios de la permeabilidad
vascular y trombocitopenia:
 Estos cambios funcionales en endotelio y
plaquetas podrían estar asociados a los receptores
(B integrinas)

B integrinas: rol como receptores del virus y en
migración endotelial
La unión a las B3 integrinas altera la migración de las células endoteliales dirigida por integrinas, que
es esencial para la integridad vascular.

Modelo basado en Células Dendríticas
como caballo de Troya
 En general, Las células dendríticas (CDs) son el
blanco principal de los virus para evadir el
sistema inmune.
 Lo diferencia de otros virus:
Herpes, CMV: Inducen su apoptosis
EBOLA, Marburg: alteran la producción de
citoquinas estimulan célulasT.

Modelo de la respuesta inmune
relacionada a la patogénesis del SPH

Viremia y Respuesta Humoral en
hantavirus
 Los niveles RNA viral son mayores en casos fatales
vs sobrevivientes.
 Las altas cargas virales están asociadas con
mayores niveles de hematocrito y menor recuento
de plaquetas.
 en el curso clínico del SPH aparecen en fase
temprana anticuerpos circulantes que suelen
corresponder al deterioro del paciente y no a
mejoría.
La carga viral/anticuerpos tempranos parece estar asociada a la
severidad de la enfermedad en SPH

Respuesta Inmune Celular a
Hantavirus
 Los principales hallazgos Histopatológicos en SPH
son la Neumonitis intersticial y el infiltrado de
células mononucleares.
 En el estudio macroscópico post mortem se advierte
edema masivo de los pulmones, pero los análisis
microscópicos identifican escasa necrosis
 El infiltrado mononuclear en pulmones, bazo y
miocardio de casos fatales: Macrófagos y LT CD8
citotóxicos
La fuga capilar en los pulmones es una consecuencia de su
Neumonitis intersticial

INCUBACION
 Son pocos los casos que han mostrado
exposiciones claramente definidas en tiempo
y lugar. El período típico de incubación de
enfermedades por otros hantavirus es de una
a cuatro semanas, a pesar de que la FHSR por
virus Hantaan, al parecer tiene un período de
incubación que llega a las seis semanas.
G. ECHENIQUE

PRESENTACION
 Forma febril indiferenciada
 • Formas con compromiso abdominal, renal,
hemorrágico o neurológico
 • SCPH:
 a) injuria pulmonar moderada sin compromiso
hemodinámico,
 b) injuria cardio-pulmonar severa con
compromiso hemodinámico pero buena
respuesta al tratamiento
 c) injuria pulmonar severa con shock refractario.

CLINICA
 La enfermedad se divide en cuatro fases: febril,
cardiopulmonar, de diuresis y de convalecencia.
 La primera fase o prodrómica, en forma típica
dura de tres a cinco días (límites de 1 a 12 días), y
es idéntica a otros pródromos virales y se
caracteriza por fiebre, mialgias, escalofríos,
astenia, mareos, cefaleas, anorexia, náuseas con
o sin vómitos, dolor abdominal y diarrea. El dolor
abdominal puede ser lo suficientemente intenso
para hacer pensar en apendicitis o pielonefritis
G. ECHENIQUE

 En la exploración física, a veces se detectan
estertores o signos de derrame pleural. En los
comienzos del pródromo no se han señalado
manifestaciones como tos, taquipnea, pero
aparecen en una etapa ulterior y anticipan el
comienzo del edema pulmonar, la segunda
fase.
G. ECHENIQUE

 La hipotensión y el edema pulmonar pueden
evolucionar en forma rápida en un lapso de 4
a 24 horas. La frecuencia respiratoria de 24 x´
por minuto es un indicador sensible pero
inespecífico del comienzo del edema
pulmonar en casos de SPH.
 El inicio del edema pulmonar se manifiesta en
las radiografías de tórax, manguitos peri
bronquiales y líquido alveolar-intersticial en
los segmentos basales del pulmón
G. ECHENIQUE

 El incremento de la permeabilidad de los
capilares pulmonares ocasiona edema pulmonar
y en el líquido se suelen evidenciar abundantes
proteínas.
 El shock puede manifestarse con hipotensión y
acompañarse a menudo de oliguria y delirio. La
hipovolemia resultante del paso de líquido de la
sangre circulante a los planos intersticiales del
pulmón y a los espacios aéreos contribuye a la
hipotensión arterial; sin embargo, casi todos los
enfermos también muestran depresión grave del
miocardio.
G. ECHENIQUE

ES HISTOPLASMOSIS
PULMONAR !!!
G. ECHENIQUE

MIOCARDITIS CONGESTIVA EN
PUERPERA DE ETIOLOGIA VIRAL
G. ECHENIQUE

CLAMIDIA PNEUMONIAE
G. ECHENIQUE

 La diuresis espontánea define el comienzo de
la fase de diuresis. Esta tercera fase de la
enfermedad se caracteriza por la eliminación
rápida del líquido del edema pulmonar, y la
resolución de la fiebre y del shock.
 La convalecencia se extiende por dos
semanas hasta dos meses siguientes. La
recuperación al parecer es completa, pero son
necesarios estudios formales de función
pulmonar y otros parámetros clínicos.
G. ECHENIQUE

DIAGNOSTICO
 El método más práctico para el diagnóstico en el
laboratorio de infección por hantavirus en los
humanos es la detección de anticuerpos IgM en
muestras de suero de casos agudos utilizando la
técnica ELISA de captura de IgM. Casi todos los
pacientes con SPH confirmado tienen un nivel de
IgM demostrable en la primera o la segunda
muestras de suero obtenido después de la
hospitalización.
G. ECHENIQUE

 Si bien se puede recurrir a la técnica ELISA
para detectar anticuerpos IgG y así
confirmar el diagnóstico, es necesario
obtener dos muestras de suero con una
diferencia de dos a tres semanas para
advertir los títulos crecientes de los
anticuerpos IgG

 En casos mortales cabe recurrir al estudio de
tejido fresco congelado, tejido fijado y sangre
para confirmar el diagnóstico por medio de la
reacción en cadena de la polimerasa-
transcriptasa inversa (RCP-TI),
inmunohistoquímica o técnicas ELISA,
respectivamente

TRATAMIENTO
 No se cuenta con una terapia eficaz antiviral contra el SPH,
aunque el fármaco ribavirina ha disminuido la mortalidad
por FHSR. Al no contar con una farmacoterapia probada y
ante la evolución rápida del SPH, el tratamiento clínico
eficaz depende mayormente de la administración
cuidadosa de soluciones, la vigilancia hemodinámica y el
apoyo ventilatorio.
 Las respuestas terapéuticas al shock en pacientes con SPH
deben ser orientadas por el conocimiento de la
fisiopatología básica del trastorno, es decir, la filtración
profunda de capilares pulmonares en presencia de
disfunción primaria de bomba del miocardio.
G. ECHENIQUE

 El tratamiento de los pacientes con síndrome
cardiopulmonar por hantavirus incluye:
 • Internación temprana en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
 • Monitoreo cuidadoso de la oxigenación, del
balance de líquidos y la tensión arterial.
 • Evitar episodios de hipoxia con el uso de
oxigenoterapia en el 100% de los casos, para
 obtener una saturación arterial de al menos
90%.

 • Apoyo ventilatorio para corregir la hipoxemia
con ventilación asistida temprana.
 •Vigilancia y corrección del estado
hemodinámico con reposición hídrica
controlada.
 • Uso de agentes inotrópicos en forma
temprana.
 • Medidas de bioseguridad.
 • Control de la fiebre y las mialgias con
paracetamol NO utilizando aspirina.

 Para el tratamiento de los pacientes con
formas leves del síndrome cardiopulmonar por
 hantavirus se recomienda:
 -Vigilar la evolución de los parámetros
hemodinámicos y ventilatorios
 - Registrar en forma contínua la presión
arterial
 - Medir el porcentaje de saturación de O2
 - Utilizar oxigenoterapia, para obtener una
saturación arterial de a lo menos 90%
 - Evitar la sobrecarga de volumen
 - Control de la fiebre y las mialgias con
paracetamol NO utilizando aspirina

 Para el tratamiento de los pacientes con
formas graves del síndrome cardiopulmonar
por hantavirus se recomienda:
 I. Manejar la insuficiencia respiratoria aguda
 Antes de la intubación, se debe considerar la
posibilidad de Ventilación Mecánica No
Invasiva extremando las medidas de
bioseguridad ya que esta maniobra genera
aerosoles y evaluando la respuesta como
máximo en 2 horas.

 Ventilación Mecánica (VM)
 Se debe conectar a ventilación mecánica a los
pacientes que cumplen dos o más de los
siguientes
 criterios:
 1) Aumento del trabajo respiratorio
 - Frecuencia respiratoria > 35 por minuto
 - Uso de musculatura accesoria

 Hipoxemia refractaria
 - Saturación de O2 < 90% pese a la
administración de oxígeno al 100%
 - PaO2/FiO2 < 250 – 200 con radiografía de
tórax compatible con síndrome de dificultad
respiratoria del adulto

 Compromiso hemodinámico
 - Hipotensión en presencia de falla de
órganos
 - Índice cardíaco < 2,5 l/min/m2 con
cardiotónicos
 4) Pacientes que deben ser trasladados y que
se encuentran con inestabilidad
hemodinámica
 y/o respiratoria o altos requerimientos de
oxigeno

 Meta:
 - Mantener Presion Meseta entre 20 – 25 cm
agua
 - Lograr una saturacion de Oxigeno > 90 %
 - Intentar disminuir FIO2 <= 50 %

 Controlar la población de roedores circundante a
su área de alojamiento o trabajo.
 Almacenar los residuos en recipientes cerrados y
en bolsas plásticas.
 Evitar el amontonamiento de escombros, ramas,
leña, etc. y así impedir lugares de cría y
proliferación de roedores.
 No dejar comida de las mascotas en sus
recipientes y al alcance de los ratones.
 Mantener corto el pasto de los alrededores y
desmalezar en un área de aproximadamente 30
mts en torno a su casa.
 Luego de producida la mortandad de roedores
realizar un tratamiento con insecticidas.
 Sellar, tapar o cubrir todas las aberturas que
posean un diámetro mayor o igual que 1 cm. y 6
G. ECHENIQUE

 Cuando se manipulan roedores muertos,
se deberán colocar guantes de látex o más
gruesos y mascarillas tipo barbijo. Del
mismo modo se deberá utilizar estos
elementos de seguridad personal cuando
se manipulen trampas para roedores y se
ejecuten tareas de limpieza en zonas
endémicas.

 Tomar el hábito de lavarse muy bien las manos
antes y después de realizar cualquier tarea, por
inofensiva que parezca.
 No barrer en lugares cerrados. Si se hace
necesario quitar el polvo, usar un trapo húmedo
para evitar levantar polvo.
 En zonas endémicas no ingerir frutos silvestres
sin haberlos lavado con anterioridad y no
introducirse pastos o ramas en la boca, ya que
pueden estar contaminados con excretas de
ratón y tener unidades de virus vivos.

 En zonas endémicas no usar calzado
abierto (tipo sandalias o similares), ya que
el virus puede penetrar a través de heridas
en los pies.
 Recuerde informar a las autoridades de
salud sobre el incremento anormal de la
población de roedores.

 Hasta el momento no se cuenta con una vacuna
efectiva contra la infección por Hantavirus, por lo
que las principales medidas de prevención son
conductuales y están dirigidas a la eliminación de
los factores de riesgo.

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