NEOPLASIAS EN TRASPLANTE RENAL

NEOPLASIAS EN EL
TRASPLANTE RENAL.
GUSTAVO A. DIAZ NUÑEZ
MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA
UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

❖ La investigación del trasplante de órganos se han centrado en conseguir mejoras en las
tasas de rechazo agudo y una excelente supervivencia del paciente y del injerto.
NEOPLASIAS EN TRASPLANTE RENAL
INTRODUCCION.
Largo plazo del trasplante se ha visto asociada con:
✓ La disfunción crónica del órgano
✓ Riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular
✓ El desarrollo de enfermedad maligna.
NEOPLASIAS EN EL TRASPLANTE RENAL. Sociedad Española de Nefrología.

• Responsables de estos efectos
indeseados:
✓ El estado crónico de inmunosupresión.
✓ Los efectos secundarios directos de la exposición a
drogas inmunosupresoras.
❖ La incidencia de cáncer en la población trasplantada renal es
aproximadamente 10 veces superior a la de la población general.
❖ El cáncer es en la actualidad uno de los mayores limitantes de la
expectativa y calidad de vida del paciente portador de trasplante.

• EPIDEMIOLOGÍA.
❖ La muerte con injerto funcionante supone el 50% de las pérdidas de injertos renales.
❖ Después de las enfermedades cardiovasculares, el cáncer es la causa más frecuente de
mortalidad.
❖ El cáncer conlleva una mortalidad del 9-12% de los pacientes trasplantados.
❖ La duración de la inmunosupresión ha sido considerada uno de los mayores factores en el
incremento de incidencia de neoplasias.

FACTORES DE RIESGO PARA
MAYOR INCIDENCIA DE
CANCER
Nature Reviews ONCONEPHROLOGY: Cancer in kidney transplant recipients

FACTORES DE INCIDENCIA DE NEOPLASIAS EN ERC.

FACTOR:
• EDAD

❖ Por otro lado, el tiempo durante el que el
paciente permanece antes del trasplante
con una ERC estadio 5 se considera un
factor determinante del riesgo de
desarrollar cáncer renal.
FACTOR: ENFERMEDAD RENAL CRONICA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
ENFERMEDAD RENAL QUISTICA
ADQUIRIDA

❖ La ERQA es un hallazgo frecuente en los pacientes con insuficiencia renal crónica prediálisis, y en los
que reciben tratamiento sustitutivo renal (TSR), bien con diálisis o trasplante renal.
❖ La ERQA, presente en el 7-22% de los pacientes predialisis.
La ERQA es una entidad premaligna
que predispone al desarrollo de
Carcinoma renal.
ENFERMEDAD RENAL QUISTICA
ADQUIRIDA
✓ la obstrucción de los túbulos por depósitos de oxalato
✓ el metabolismo urémico
✓ sustancias derivadas de la diálisis
✓ alteraciones genéticas
✓ factores de crecimiento ENDOTELIAL - TUMORAL.

INMUNOEDICION DEL CANCER: FENOMENO DE ESCAPE
Jacobo VPM y cols. Interacciones entre el cáncer y el sistema inmunológico
FACTOR: INMUNOSUPRESION.
• INTERACCION
CANCER Y SISTEMA
INMUNOLOGICO

ACTIVIDAD PROMOTORA Y ANTITUMORAL DE LAS
CELULAS SIST. INMUNE
Chow MT et al. Inflammation and immune surveillance in cancer. Semin Cancer Biol.

• PATOGENIA.
❖ Los mecanismos oncogénicos clásicos específicos de las neoplasias post-trasplante
han sido la alteración en la inmunidad, el papel de los oncovirus y los efectos
directos pro- y anti-oncogénicos de la medicación inmunosupresora.

❖ Una vez desarrollada la neoplasia, las lesiones van creciendo progresivamente alcanzándose un
equilibrio entre la proliferación y la destrucción celular por el sistema inmune.
Si el estímulo oncogénico sigue, como podría suceder con el
uso de medicación inmunosupresora pro-oncogénica, o la
capacidad de defensa del sistema inmune se altera (efecto de la
inmunosupresión), se produce un escape del control del
sistema inmune lo que lleva al crecimiento descontrolado, la
invasión y diseminación tumoral
• PATOGENIA.

❖ Diversos virus han sido relacionados con varios tipos de tumores, tanto en paciente trasplantados
como en la población general.
✓ Estos virus son directamente oncogénicos o
indirectamente carcinógenos, siendo los primeros
capaces de modificar las señales de proliferación y
antiproliferación de la célula huésped.
• PATOGENIA.

ONCOVIRUS

La inmunosupresión ejerce un doble papel:
❖ Como co-factor de la oncogénesis viral: incrementando el riesgo de infección
viral y su persistencia.
❖ Aumentando la probabilidad de que la célula transformada escape a la
vigilancia inmune y prolifere.
INMUNOSUPRESORES
• PATOGENIA.

✓ Por un lado están los fármacos inmunosupresores con demostrado efecto prooncogénico, como son
los inhibidores de la calcineurina y la azatioprina.
✓ Por otro estarían aquéllos con propiedades anti-oncogénicas, como son los inhibidores de mTOR.
✓ Destacar otro grupo de fármacos, los ácidos micofenólicos: aunque ha habido cierta controversia,
últimamente los expertos se inclinan más por sus propiedades no oncogénicas.
INMUNOSUPRESORES
• PATOGENIA.

Los mecanismos oncogénicos en los que están involucrados como serían:
✓ La inducción de la invasión celular.
✓ La inhibición de la reparación del ADN alterado y la activación de la transcripción.
✓ Expresión funcional de moléculas como el TGF-B, favorecedora de la invasión celular tumoral y las
metástasis.
• INHIBIDORES DE CALCINEURINA.
Tienen un papel activo en la diseminación tumoral y las metástasis, al favorecer el
origen y establecimiento de una red de vascularización como parte de un proceso
denominado angiogénesis

INMUNOSUPRESORES

❖ Inhibidores de la m-TOR juega un papel en el cruce de múltiples vías de
señalización que controlan el crecimiento celular.
❖ Además Guba y col. demostraron que la rapamicina in vivo inhibía el
crecimiento tumoral y el proceso metastático mediante un efecto
antiangiogénico, interfiriendo sobre la vía de señalización mediada por VEGF.
• INHIBIDORES DE m- TOR.

• DESARROLLO DE LA NEOPLASIA.

❖ El desarrollo de una neoplasia puede producirse por tres
vías diferentes:
✓ Transmisión de la enfermedad a partir del donante.
✓ Recurrencia de una neoplasia previa en el receptor.
✓ Aparición de un cáncer de novo.

1.- TRASMISION A PARTIR DEL DONANTE.
❖ La transmisión presente en el donante se produce con una frecuencia extremadamente baja.
❖ La literatura existente se limita a casos anecdóticos, series de registros.
❖ Entre un 0.5% y un 3% de los donantes han tenido historia de cáncer.
Las células neoplásicas puede que estén en equilibrio con el sistema inmune en el donante y al
transferirse al receptor, debido al efecto de la inmunosupresión, se produce el estímulo necesario
para que sobrepasen la defensa inmune, se de un fenómeno de escape y se produzca la oncogénesis
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA: Manejo de tumores tras el trasplante renal

Pero no todas las neoplasias detectadas suponen una contraindicación absoluta para la donación.
1.- TRASMISION A PARTIR DEL DONANTE.
• La detección de la neoplasia es una importante medida de la adecuación del donante.
❖ Se aceptan donantes con ciertas enfermedades neoplásicas, como son los tumores de piel de
bajo grado de malignidad o con poca capacidad metastatizante (carcinoma basocelular o
espinocelular), los carcinomas in situ, ciertos tumores del sistema nervioso central.

Categorías de riesgo para la transmisión de tumores de donantes.

2.- APARICION DE UN CANCER DE NOVO.
❖ Diversos factores son comunes a la población general y
otros son específicos, como el estado de inmunosupresión,
la mayor incidencia de oncovirus y los efectos directos pro
- oncogénicos de la medicación inmunosupresora.
❖ La incidencia de tumores de novo ajustada por edad y sexo
es aproximadamente dos veces más alta que la de la
población general a los 10 años.
ONCOVIRUS

✓ Al comparar la incidencia de diferentes tipos de cáncer entre pacientes trasplantados y la población
general, Kasiske y cols.
2.- APARICION DE UN CANCER DE NOVO.
❖ Los tumores de piel no melanocíticos, el sarcoma de Kaposi y el linfoma no hodgkiniano tenían una incidencia
al menos 20 veces superior a la de la población general.
❖ El cáncer renal aumentó 15 veces.
❖ Los de vejiga y testículo fueron sólo 03 veces más frecuentes.
❖ El melanoma, la leucemia, los tumores hepatobiliares, los de cuello uterino y los vulvovaginales fueron
aproximadamente 05 veces más frecuentes
❖ Los tumores más comunes en la población general (colon, pulmón, próstata, estómago, esófago, ovario y mama)
aumentó sólo 02 veces.

• MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER EN LISTA DE
ESPERA

• CRIBADO PRETRASPLANTE
SOCIEDAD CANADIENSE DE TRASPLANTE

SOCIEDAD CANADIENSE DE TRASPLANTE
TIEMPO DE ESPERA PARA INCLUIR EN LISTA.

• PRINCIPALES TIPOS DE TUMORES EN LA
POBLACIÓN TRASPLANTADA RENAL

✓ Es la neoplasia más frecuente, los tumores no melanocíticos
(carcinomas espinocelulares y basocelulares), que suponen
alrededor del 90% de todas las neoplasias de la piel.
✓ Su incidencia acumulada es del 30% a los 5 años y del 82% a
los 20 años del trasplante.
✓ Los factores de riesgo, además de los referentes a la población
general (exposición al sol, edad e historia previa de neoplasia),
son específicos del trasplante como la inmunosupresión y los
oncovirus.
• CARCINOMA DE PIEL.

❖ Diversos trabajos publicados han mostrado una
menor incidencia de tumores cutáneos en pacientes
trasplantados tratados con inhibidores de mTOR
respecto a aquéllos tratados con inhibidores de la
calcineurina , tanto en el caso de primer evento como
en el de recidiva.

DIAGNOSTICO
✓ El diagnóstico se basa en la detección de lesiones cutáneas características: planas
o elevadas, de color nacarado, rojo o rosa, de predominio en zonas expuestas al
sol, en el caso del carcinoma basocelular. Y lesiones carnosas de color rojo o rosa,
a menudo con escamas blanquecinas sobre la piel, en el caso del espinocelular.
Ante una lesión sospechosa, el diagnóstico se hará mediante
biopsia

MANEJO TERAPEUTICO
El manejo del cáncer cutáneo debe incluir la prevención, el
cuidado de las lesiones premalignas y el tratamiento del
cáncer ya instaurado.
❖ Así, se debe recomendar evitar o limitar la exposición al sol.
❖ La prevención puede incluir la reducción de la inmunosupresión en pacientes especialmente
susceptibles, valorando siempre el riesgo de rechazo agudo.
❖ Realizar autoexámenes periódicos y recomendar revisiones periódicas por un dermatólogo.
❖ En general, se recomienda utilizar medios físicos, como la crioterapia, la terapia fotodinámica o la
electrocoagulación, CIRUGIA.

• ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVO.

• ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA.
❖ El riesgo de padecer este tipo de neoplasias está
aumentado entre 10 y 29 veces con respecto a la
población.
❖ En los pacientes pediátricos, la incidencia es superior a
la de la población adulta, siendo las ELPT las
neoplasias más frecuentes.
❖ Las ELPT se caracterizan por una proliferación excesiva
de células linfoides que resulta de una infección o
reactivación del virus de Epstein-Barr latente.

La ELPT suele aparecer en los primeros 12 meses del trasplante lo que depende sobre todo del
estado serológico del receptor respecto al virus de Epstein-Barr, siendo mayor la incidencia si el
paciente tiene serologías negativas frente a este virus.

(Transplantation 2013;95: 470Y478)
• Este estudio informa el análisis más grande realizado en un solo centro en el Reino Unido de PTLD
hasta la fecha en una cohorte retrospectiva estudio de 80 casos que ocurrieron en 4189 receptores
adultos de trasplante renal.
❖ El linfoma de Hodgkin se produjo a un ritmo 7,6 veces mayor que el de la población general adulta.
❖ La enfermedad de inicio temprano se asoció con el estado seronegativo del receptor EBV

(Transplantation 2013;95: 470Y478)

Am J Hematol. 2011 February ; 86(2): 206–209. doi:10.1002/ajh.21911.

COMPORTAMIENTO BIMODAL:
• Inicio temprano
• Inicio tardío
Am J Hematol. 2011 February ; 86(2): 206–209. doi:10.1002/ajh.21911.

❖ Se han descrito casos de aparición precoz, en el primer año
postrasplante, y otros de aparición tardía. Los de aparición
tardía son en general VEB-negativos.
❖ La mortalidad global es en general alta, varían entre un 30 y
un 60%.
❖ El peor pronóstico lo presentan las formas que afectan el
Sistema Nervioso Central.
LINFOMA CEREBRAL

• MANIFESTACIONES CLINICAS.
❖ Enfermedades benignas como la mononucleosis o la hiperplasia amigdalar en niños.
❖ Pueden afectar tanto a ganglios como a órganos sólidos.
❖ Ante disfunción renal, hidronefrosis por obstrucción ureteral y fiebre, una ecografía puede detectar
fácilmente la presencia de adenopatías o de una masa renal mal definida.
❖ Signos y síntomas gastrointestinales como diarrea o sangre en heces debe hacernos sospechar.
❖ La enfermedad puede presentarse con otros signos más inespecíficos, como fiebre de origen
desconocido o linfadenopatía, obstrucción nasal (por afectación sinusal) o síntomas oculares (por
afectación de la órbita).

American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 1 (January), 2010: pp 168-180

CLASIFICACION
PATOLOGICA
American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 1 (January), 2010: pp 168-180

Por todo ello, es de gran importancia la utilización de métodos de diagnóstico precoz:
❖ En primer lugar, deben utilizarse métodos diagnósticos convencionales con el fin de visualizar la
enfermedad: ultrasonidos, Tomografía Axial Computarizada (TAC), endoscopia, resonancia
magnética y, de uso más reciente, la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).
❖ También la determinación de la carga viral del VEB puede tener valor predictivo positivo, aunque su
negatividad no excluye el riesgo.
• DIAGNOSTICO.

• EVALUACION
DIAGNOSTICA DE PTLD.

• La elección del tratamiento de la EDLP dependerá de su histología, localización y actividad biológica
TRATAMIENTO.
✓ PROFILAXIS: aciclovir y ganciclovir trabajan para inhibir la replicación de múltiples miembros de la familia
del virus del herpes, incluido el CMV , mediante la inhibición de la ADN polimerasa viral. Lamentablemente,
aunque estos medicamentos teóricamente podría trabajar para erradicar el EBV son ineficaces en vivo

✓ Primera opción de tratamiento debe consistir en la reducción de la inmunosupresión.
✓ El uso de pautas habituales de quimioterapia (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina -CHOP).
✓ El rituximab (anticuerpo anti-CD20) ha mostrado beneficios en la población general con linfoma.
Aunque la experiencia en trasplantados aún es limitada, en combinación con quimioterapia ha
demostrado beneficios.
✓ En modelos experimentales in vivo, sirolimus ha mostrado actividad antiangiogénica ligada a la
disminución del factor de crecimiento endotelial vascular.
TRATAMIENTO.

FACTORES DE MAL
PRONOSTICO AL
TRATAMIENTO.
The American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons

NEOPLASIAS EN TRASPLANTE RENAL

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a NEOPLASIAS EN TRASPLANTE RENAL

Semelhante a NEOPLASIAS EN TRASPLANTE RENAL (20)

Mais de gustavo diaz nuñez

Mais de gustavo diaz nuñez (20)

Último

Último (20)

NEOPLASIAS EN TRASPLANTE RENAL