NEFROLOGIA CLINICA: Tubulopatias

GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
TUBULOPATIAS

 Las tubulopatías o enfermedades tubulares renales se definen como alteraciones clínicas en las que
existe una disfunción tubular específica, con escasa o nula afectación de la función glomerular.
 Desde un punto de vista fisiopatológico, las tubulopatías podrían englobarse en diferentes categorías
según predominen trastornos en los mecanismos de reabsorción tubular, en la secreción o en los
mecanismos de respuesta de las células tubulares a determinadas hormonas.
TUBULOPATIAS
DEFINICION

 Las tubulopatías primarias tienen, en general, un carácter congénito; se les reconoce un carácter
hereditario y se manifiestan en la infancia. Las secundarias aparecen en cualquier grupo de edad, y
son la consecuencia de procesos generales que afectan al riñón, o se producen tras la administración de
fármacos o tóxicos.
 Tubulopatías simples y/o complejas.
TUBULOPATIAS
DEFINICION

CLASIFICACION DE LAS TUBULOPATIAS
SEGÚN EL TIPO DE TRASPORTE ALTERADO

CLASIFICACION DE LAS TUBULOPATIAS
SEGÚN DE LA ZONA TUBULAR ALTERADA

Glucosuria Renal
 Es un defecto hereditario de reabsorción de
glucosa en el túbulo proximal que se caracteriza
por glucosuria constante, glucemia normal,
utilización normal de los hidratos de carbono y
ausencia de otras alteraciones tubulares.
 Es una enfermedad benigna, relativamente
frecuente (incidencia de un caso por cada 500
nacimientos).
 El gen responsable es el SGLT-2, que transporta
una molécula de sodio y una de glucosa en el lado
epitelial de la célula tubular proximal.
 No requiere tratamiento.

Inhibition of renal glucose reabsorption as a novel treatment for diabetes patients. doi.org/10.5935/0101-2800.20140014
Glucosuria Renal

Fosfaturias. Raquitismo hipofosfatémico
 Los pacientes con esta enfermedad presentan raquitismo,
deformidades óseas, baja estatura, debilidad muscular y dolor
óseo, causadas por una anomalía tubular hereditaria que da origen
a hiperfosfaturia e hipofosfatemia.
 Se ha identificado como responsable el gen denominado PHEX,
enzimas que intervienen en la degradación del FGF-23, una
hormona polipeptídica secretada por el osteoblasto y que inhibe la
reabsorción tubular proximal de fosfato, disminución de la
síntesis de 1,25-(OH)2 vitamina D por una menor actividad de
la 1 a-hidroxilasa renal.

 Recientemente se ha publicado que el HHRH
se debe a mutaciones en el gen SLC34A3,
localizado en el locus cromosómico 9q34
que codifica el cotransportador sodio-
fosfato IIc (NaPi-IIc), que se expresa en la
membrana apical de las células tubulares
proximales renales y que normalmente regula
la reabsorción del fosfato filtrado, bajo el
control de la PTH y del factor de crecimiento
fibroblástico (FGF 23).
Fosfaturias. Raquitismo hipofosfatémico

Aminoacidurias: CISTINURIA
 Es la aminoaciduria más frecuente. Está
alterado el transporte específico de cistina y
de los aminoácidos dibásicos lisina, arginina y
ornitina en el túbulo renal y el intestino.
 Se hereda con carácter AR y deriva de
mutaciones del gen SLC3A1 que un
transportador de aminoácidos básicos de gran
afinidad (rBAT)

 Se caracteriza por cálculos de cistina que pueden aparecer en la
infancia, grandes cálculos coraliformes.
 El diagnóstico se basa en la demostración de la
hiperaminoaciduria dibásica mediante cromatografía, y debe
sospecharse cuando aparecen abundantes cristales de cistina
en la orina.
 Suele ser eficaz el incremento de la ingesta acuosa, la
alcalinización constante de la orina a un pH mayor de 7,5 y un
régimen bajo en sodio que disminuye la cistinuria.
Aminoacidurias: CISTINURIA

Disfunción tubular renal múltiple o síndrome de
Fanconi

Fanconi
 Se trata de una disfunción múltiple del túbulo proximal, caracterizada por un trastorno de la reabsorción
de glucosa, aminoácidos, fosfato y, con frecuencia, también de bicarbonato.
 Se expresa clínicamente por glucosuria, aminoaciduria generalizada no específica, hiperfosfaturia y
acidosis tubular renal (ATR) proximal.

 anomalías eventualmente presentes son
proteinuria de tipo tubular, hiperuricosuria,
conservación inadecuada de sodio y
potasio e incapacidad para concentrar la
orina, con poliuria y polidipsia.
 Hoy día, el término de síndrome de
Fanconi se utiliza indiscriminadamente
para designar cualquier disfunción tubular
proximal compleja.
Síndrome de Fanconi

Fanconi
 Dependen del grado de afectación tubular y de la etiología del síndrome. En la infancia se manifiesta
por retraso en el crecimiento y lesiones de raquitismo. Es frecuente la poliuria y puede ocasionar
cuadros de deshidratación. En el adulto los dolores óseos por osteomalacia y alteraciones
neuromusculares por hipocaliemia son los síntomas más frecuentes.
MANIFESTACIONES CLINICAS

 En la analítica se observa hipofosfatemia con normocalcemia, acidosis hiperclorémica e hipocaliemia.
En la orina es característica la presencia de glucosuria, proteinuria de tipo tubular, hiperaminoaciduria
generalizada, hiperfosfaturia e hiperuricosuria.
 El pH urinario es superior a 5,5, con cifras normales de excreción de acidez titulable y de amonio.
También se observa una pérdida renal de sodio, con hiponatremia moderada.
Fanconi
MANIFESTACIONES LABORATORIALES

 El específico de la causa, si se conoce.
 Aportes de cloruro sódico, potasio, fósforo y bicarbonato/citrato por vía oral.
 Metabolitos de la vitamina D.
 Libre acceso al agua.
 Los aportes intravenosos pueden ser necesarios al diagnóstico y en descompensaciones por
enfermedades intercurrentes. Es importante realizar rehidratación de forma temprana en las situaciones
en que se incremente la pérdida de líquidos y electrolitos.
Fanconi
TRATAMIENTO

 La ATR representa un síndrome clínico caracterizado por acidosis metabólica hiperclorémica causada
por un defecto de reabsorción tubular renal de bicarbonato y/o de excreción urinaria de ion
hidrógeno.
 Aunque desde el punto de vista etiológico responde a numerosas causas, endógenas o exógenas,
fisiopatológicamente, la ATR puede clasificarse en tres grandes categorías: ATR proximal o tipo 2, ATR
distal o tipo 1, y ATR hipercaliémica o tipo 4.
Acidosis Tubular Renal

Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)
 Se caracteriza por una acidosis hiperclorémica secundaria a un defecto en la reabsorción de bicarbonato y
son normales los mecanismos de acidificación distales de la orina.
 La regeneracion del 80-90% del bicarbonato filtrado tiene lugar a través de unos mecanismos de
transporte que incluyen la función de un contratransportador Na+ /H+ en la membrana luminal (NHE-3) y
de un cotransportador Na+ / HCO3 – (NBC-1) en la membrana basolateral.
Definición

A nivel tubular existen dos tipos de anhidrasa carbónica (AC): la AC tipo iV de acción luminal y la tipo ii
que es intracelular, un defecto en la AC tipo iV daría una ATR proximal; mientras que si el defecto es en la AC
tipo ii se produciría una acidosis combinada, proximal y distal asociada a osteopetrosis.
Patogenia

 Existe una forma esporádica en lactantes, manifestada por un retraso del crecimiento, con buena
respuesta al tratamiento y que desaparece espontáneamente a la evolución.
 Las formas persistentes suelen tener un carácter familiar; existe una forma de herencia AD que se
acompaña de retraso en el crecimiento; y otra AR donde el hipocrecimiento va asociado con retraso
mental y anomalías oculares.
 La mayoría de las formas secundarias se asocia a otras anomalías tubulares en el contexto del
síndrome de Fanconi.
Manifestaciones clínicas

 El tratamiento de la ATR proximal debe ir dirigido a compensar la pérdida urinaria de bicarbonato:
administración de dosis elevadas de bicarbonato (o citrato), hasta 10-20 mEq/kg.
 La hidroclorotiacida puede facilitar la corrección de la acidosis con dosis menores de alcalinos.
Tratamiento

Acidosis tubular renal DISTAL (tipo 1)
 Se debe a un defecto en los mecanismos de acidificación distal de la nefrona. El resultado es un
balance positivo de ácidos.
 Las formas secundarias se han descrito asociadas a enfermedades genéticas (osteopetrosis,
eliptocitosis hereditaria,), procesos autoinmunes (síndrome de Sjögren), nefrocalcinosis
(hipervitaminosis D, , hiperparatiroidismo).
 Con la administración de medicamentos y tóxicos (anfotericina B, sales de litio, amilorida, tolueno).
Definición

 Las formas primarias dependen fundamentalmente
de un defecto de secreción de H+. La forma AD
depende de mutaciones del gen SLC4A1 que
codifica el recambiador de aniones basolateral de
las células intercaladas del túbulo colector cortical, la
llamada proteína banda 3 o AE1.
 La forma AR con sordera nerviosa es debida a
mutaciones del gen ATP6V1B1 que codifica la
subunidad B1 de la H+-ATPasa vacuolar trans-
portadora de H+.
Patogenia

 La forma primaria suele manifestarse de manera florida después de los dos primeros años de vida:
vómitos, poliuria, deshidratación y falta de ganancia de peso. El fallo del crecimiento se hace cada vez
más evidente a medida que avanza la edad del niño.
 La litiasis renal es más frecuente en adultos. La poliuria es constante y la hipocaliemia por pérdida
urinaria de potasio.
Manifestaciones clínicas.

 En la analítica aparece acidosis metabólica hiperclorémica, hipocaliemia y moderada hiponatremia.
 El pH urinario es inapropiadamente elevado (superior a 5,5) en presencia de acidosis; la excreción
urinaria de acidez titulable y de amonio están disminuidas.
 La coexistencia de hipercalciuria e hipocitraturia determina la precipitación cálcica en el tejido renal y
las vías urinarias.
Manifestaciones LABORATORIALES

 El tratamiento se basa en la administración de bicarbonato (o citrato) en cantidad suficiente para
compensar la producción endógena de hidrogeniones.
 Los niños mayores o adultos suelen requerir alrededor de 1-3 mEq/kg al día de bicarbonato o citrato, a
la vez sódico y potásico.
 El tratamiento correcto normaliza el crecimiento, corrige la hipercalciuria y la hipocitraturia y evita la
progresión de la nefrocalcinosis y el deterioro del filtrado glomerular.
Tratamiento

Acidosis tubular renal hipercaliémica (tipo 4)
 Se caracteriza por acidosis hiperclorémica con hiperpotasemia secundaria a una disfunción del
túbulo distal.
 La anomalía tubular parece situarse en el túbulo distal y colector cortical y, específicamente, en el segmento
de intercambio donde actúa la aldosterona. La deficiencia de aldosterona, o una disminución de su acción
producen una disminución en la eliminación de potasio y en la secreción de hidrogeniones mediada por
aldosterona.

Alteraciones tubulares que afectan al sodio y al
potasio

Síndrome de Bartter
 Descrita en 1962 por Bartter, se caracteriza por
alcalosis metabólica, hipocaliemia,
hiperaldosteronismo con presión arterial normal.
 Existe un defecto genético que altera el transporte de
sodio a nivel de la porción gruesa ascendente del
asa de Henle.
 La llegada masiva de cloruro de sodio (ClNa) a
niveles más distales de la nefrona aumenta el
intercambio con potasio y conduce a una marcada
caliuresis con hipocaliemia secundaria.

 Este síndrome se hereda de manera AR y es
genéticamente homogéneo, causado por
mutaciones del gen SLC12A3 que codifica el
cotransportador del túbulo distal Na-Cl sensible a
las tiacidas (NCC).
 En sangre se observa hipocaliemia,
hipomagnesemia y alcalosis metabólica. En la
orina el hallazgo más característico, además de las
pérdidas elevadas de potasio y magnesio, es la
hipocalciuria.
Síndrome de Gitelman

Síndrome de Bartter y Gitelman

Síndrome de Liddle
 Aumento excesivo de la reabsorción tubular de
ClNa. El resultado es: expansión del volumen
extracelular, hipertensión arterial, inhibición del eje
renina-angioensina- aldosterona, hipocaliemia y
alcalosis metabólica.
 El defecto genético se sitúa en uno los genes
codificadores de las subunidades del canal epitelial
de sodio sensible a amiloride (ENaC).
 El tratamiento se basa en la administración de
sales de potasio y de un diurético tipo triamtereno.

ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS
TUBULOPATIAS

Formas de presentación clínica de las tubulopatías

 Estudio del equilibrio hidrosalino con la determinación de iones (sodio [Na], potasio [K], cloro [Cl], calcio
[Ca], fósforo [P], magnesio [Mg]) en sangre y orina simultáneamente, de las excreciones en orina
minutada de 24 h y los índices en micción, así como las excreciones fraccionales (EF) o los índices de
excreción (IE).
a) EFNa (%): 0,6 ± 0,35
b) EFK (%): 9,6 ± 4
c) EFCl (%): similar a la de sodio, ligeramente más elevado.
ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS TUBULOPATIAS

 Para valorar la reabsorción de fósforo, se utiliza la tasa de reabsorción tubular de fosfato (RTP = 1 –
EFP), que en lactantes debe ser 78,7 ± 8,4%, y en niños mayores de 2 años, 92 ± 4,2%.
 El gradiente transtubular de potasio (GTTK) aporta información acerca de la acción de la aldosterona:
(GTTK: [Ko +/(osmolaridado /osmolaridads )]/Ks ). Valores inferiores a 4-5 asociados a hiperpotasemia
indican hipoaldosteronismo.
 La tira reactiva de orina y el análisis del sedimento urinario nos van a permitir conocer el pH (normal
< 5,5) y la densidad urinarios, así como la presencia de proteinuria, glucosuria y de cristales
característicos

 Ante el hallazgo de proteinuria, debemos diferenciar la proteinuria tubular o de bajo peso molecular
(ß2 -microglobulina, proteína ligadora del retinol, a1 -microglobulina y lisozima) de la glomerular,
realizando un perfil proteínico en orina de 24 h.
 Estudio de la capacidad de concentración con la evaluación del volumen de orina en 24h. Éste es uno
de los indicadores más importantes de función tubular.
 Para completar el estudio del metabolismo fosfocálcico, se realizará además la determinación de la
parathormona (PTH) y de metabolitos de la vitamina D, radiografías óseas para valorar raquitismo y
densitometría.

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