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NEFROLOGIA CLINICA: Falla renal aguda

Dr. Gustavo Diaz Nuñez
MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

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NEFROLOGIA CLINICA: Falla renal aguda

  1. 1. GUSTAVO DIAZ NUÑEZ Residente de Nefrología HRL - UNPRG INJURIA RENAL AGUDA
  2. 2. INJURIA RENAL AGUDA INTRODUCCION. No hay definición estandarizada de INSUFICIENCIA RENAL AGUDA  El término de injuria renal agudo (IRA) es conocido como el deterioro brusco (horas o días) de la función renal. El daño renal agudo se caracteriza por una disminución del filtrado glomerular (FG), acumulación de productos nitrogenados en la sangre (creatinina y urea) y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base. Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Actuación en el Fracaso Renal Agudo. Volumen 27, suplemento 3.
  3. 3.  Descenso brusco de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre en un periodo de minutos o días. INJURIA RENAL AGUDA N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure ;357:797-805  Es la caída brusca de la capacidad del riñón para mantener la homeostasis del medio interno. Cooper et al. Manual Washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, p 263-268  Es un sindrome clinico secundario a multiples causas, que se caracteriza por un deterioro brusco de las funciones renales, que altera la homeostasis del organismo, se asocia con frecuencia con un descenso de la diuresis. Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda. Pág. 799.
  4. 4. INJURIA RENAL AGUDA
  5. 5.  En respuesta a la necesidad de una definición común, el grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) desarrolló una definición de Consenso (Italia 2004) bajo el acrónimo de RIFLE INJURIA RENAL AGUDA SISTEMA RIFLE
  6. 6. INJURIA RENAL AGUDA
  7. 7.  En el 2007, se integró la Red de Trabajo de Lesión Renal (AKIN) la modificación de la escala RIFLE a un sistema de estratificación/clasificación conocido como clasificación AKI. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31. INJURIA RENAL AGUDA CLASIFICACION AKIN
  8. 8. CLASIFICACION KDIGO INJURIA RENAL AGUDA
  9. 9. INJURIA RENAL AGUDA CLASIFICACION CINETICA DE LA CREATININA
  10. 10. Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda. Pág. 803. Claudio Ronco Actualmente es Director del Departamento de Nefrología y Trasplante en el Instituto Internacional de Investigación Renal (IRRIV), Hospital San Bartolo, Vicenza, Italia.
  11. 11.  El IRA afecta al 33% de los pacientes en la UCI y al 6% de los hospitalizados fuera de ella.  La IRA es mas frecuentes en varones 66% y es mas común en las personas mayores de 60 años.  El IRA aparece en el 19% de los pacientes con sepsis moderada, el 23% con sepsis grave y en el 51% con shock séptico .  El 10% de los pacientes de la UCI requirieron la técnica de sustitución renal.  La necesidad de diálisis es mayor en pacientes de UCI que en pacientes tratados fuera de la UCI en una relación 4:1. Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Actuación en el Fracaso Renal Agudo. Volumen 27, suplemento 3. INJURIA RENAL AGUDA Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda. Pág. 803.
  12. 12. Volume 30, Issue 6, September 2006, Pages 260-267. doi:10.1016/S0210-5691(06)74522-3
  13. 13.  Objetivo. Estudio multicéntrico orientado a establecer la incidencia y el pronóstico del (FRA) en (UCI).  Material y método. Estudio prospectivo de los pacientes adultos ingresados durante 8 meses en 43 UCI españolas para detectar FRA definido como creatinina ≥ 2 mg/dl o diuresis < 400 ml/24 horas  Resultados. 901 episodios de FRA (incidencia 5,7%), de los cuales el 55% lo presentaban en el momento del ingreso. Fueron debidos a necrosis tubular aguda (NTA) el 38,4%, prerrenal el 36,6%, y mixta el 21,2% de los episodios.  Conclusiones. El FRA en pacientes de UCI no presenta una elevada incidencia pero sí alta mortalidad, presentando mayor gravedad cuando hace su aparición tras el ingreso. Sin embargo, en los pacientes que sobreviven, la recuperación es elevada. Los índices pronóstico habituales no son exactos en este grupo de pacientes, siendo el ISI y SOFA máximo el que muestra una relación más estrecha con la mortalidad. Volume 30, Issue 6, September 2006, Pages 260-267. doi:10.1016/S0210-5691(06)74522-3
  14. 14. INJURIA RENAL AGUDA Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Diagnostico diferencial de Insuficiencia renal aguda.
  15. 15. INJURIA RENAL AGUDA REVISTA ESPAÑOLA. Medicine. 2011;10(79):5348
  16. 16. IRA – PRE RENAL Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Diagnostico diferencial de Insuficiencia renal aguda.
  17. 17. IRA – PRE RENAL N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
  18. 18. N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805 IRA – PRE RENAL
  19. 19. IRA – PARENQUIMAL REVISTA ESPAÑOLA. Medicine. 2011;10(79):5348 Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Diagnostico diferencial de Insuficiencia renal aguda
  20. 20. IRA – PARENQUIMAL
  21. 21. GLOMERULOPATIAS AGUDAS IRA – PARENQUIMAL
  22. 22. TUBULOINTERSTICIAL AGUDA Fig. 3. Biopsia renal por nefritis tubulointersticial. Fibrosis, glomérulos esclerosados e infiltrado de linfocitos. IRA – PARENQUIMAL
  23. 23. Necrotizante focal o difuso glomerulonefritis extracapilar es el sello histológica de vasculitis asociada a ANCA . VASCULITIS IRA – PARENQUIMAL
  24. 24. IRA – PARENQUIMAL N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
  25. 25. REVISTA ESPAÑOLA. Medicine. 2011;10(79):5348
  26. 26. IRA – POST RENAL INJURIA RENAL AGUDA Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Diagnostico diferencial de Insuficiencia renal aguda.
  27. 27.  Temprana: Presión intratubular incrementada. FPR incrementado.  Intermedia (2-5 horas): Presión intratubular incrementada. FPR disminuido (presión intersticial).  Tardía (>24 horas). Presión intratubular normal. FPR marcadamente disminuido IRA POST-RENAL Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda.
  28. 28. REVISTA ESPAÑOLA. Medicine. 2011;10(79):5348 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
  29. 29. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD REVISTA ESPAÑOLA. Medicine. 2011;10(79):5348
  30. 30. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD REVISTA ESPAÑOLA. Medicine. 2011;10(79):5348
  31. 31. MECANISMOS RESPONSABLES DE LA DISMINUCION DE LA TASA DE FILTRACION GLOMERULAR  Disminución del flujo plasmático renal.  Disminución del coeficiente de ultrafiltración  Obstrucción tubular Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda. .
  32. 32. Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda. Reparación y regeneración de las células epiteliales del túbulo proximal
  33. 33. CONSECUENCIAS INJURIA RENAL AGUDA  Disminución de la diuresis  Retención hídrica.  Hipervolemia.  Hiperpotasemia.  Elevación plasmática de productos nitrogenados. MANIFESTACIONES CLINICAS
  34. 34. HIPERAZOEMIA PRE-RENAL MANIFESTACIONES CLINICAS REVISTA ESPAÑOLA. Medicine. 2011;10(79):5348
  35. 35. HIPERAZOEMIA RENAL MANIFESTACIONES CLINICAS REVISTA ESPAÑOLA. Medicine. 2011;10(79):5348
  36. 36. HIPERAZOEMIA POST-RENAL MANIFESTACIONES CLINICAS REVISTA ESPAÑOLA. Medicine. 2011;10(79):5348
  37. 37. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALITICA URINARIA EN IRA
  38. 38. Urea, creatinina y cociente urea/creatinina plasmática  El descenso del filtrado glomerular (FG) que aparece durante la IRA habitualmente conduce a la elevación simultánea de la urea y la creatinina plasmática.  En los estados hipercatabólicos (por ejemplo: sepsis), las situaciones con aumento de la destrucción tisular o en los cuadros hemorrágicos con reabsorción de la sangre degradada, es habitual una elevación más rápida de la urea. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Diagnostico diferencial de Insuficiencia renal aguda.
  39. 39. BIOMARCADORES Cistatina C  Es una proteína de bajo peso molecular (13 kD) y carga positiva que se sintetiza y se libera a la sangre de forma relativamente constante por todas las células nucleadas.  Se filtra libremente en el glomérulo, se reabsorbe completamente en el túbulo proximal y no es secretada. Algunos autores encuentran que un incremento del 50% en la cistatina C sérica predice 1-2 días antes la aparición de insuficiencia renal aguda que la elevación de la creatinina sérica. Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Diagnostico diferencial de Insuficiencia renal aguda.
  40. 40. Gelatinasa asociada con lipocalina del neutrófilo (N-GAL)  Su expresión está fundamentalmente inducida por el daño epitelial.  N-GAL está emergiendo como un importante biomarcador en la detección precoz de lesión renal aguda tanto isquémica como tóxica, por su rápida expresión y detección en orina. BIOMARCADORES Interleukina 18 (IL-18)  La IL-18 es más específica de necrosis tubular aguda isquémica que de otras formas de necrosis tubular. No se ha visto afectada por la insuficiencia renal prerrenal, la enfermedad renal crónica o la infección del tracto urinario Sociedad Española de Nefrología. GUIAS SEN. Diagnostico diferencial de Insuficiencia renal aguda.
  41. 41. BIOMARCADORES Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda. Pág. 821. INJURIA RENAL AGUDA
  42. 42. ECOGRAFIA  Por una parte, la detección ecográfica de la dilatación de los cálices, la pelvis y los uréteres permite diagnosticar la IRA obstructiva.  Se puede medir el tamaño renal. Si los riñones están aumentados de tamaño puede deberse a glomerulonefitis aguda, o a diabetes mellitus. Si están disminuidos de tamaño y tienen un aumento de la ecogenicidad, la insuficiencia renal probablemente sea crónica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
  43. 43. ECOGRAFIA RENAL
  44. 44. ECOGRAFIA RENAL
  45. 45. MANEJO PACIENTE CON IRA  En la IRA prerrenal la optimización de la volemia efectiva.  En la IRA parenquimal restricción hídrica.  En IRA post – obstructiva corrección de la causa, manejo adecuado de la poliuria post-obstructiva  ADECUADA HIDRATACION Y BALANCE HIDROELECTROLITICO ESTRICTO  PREVENCION DE FARMACOS NEFROTOXICOS  Aminoglucosidos, vancomicina, AINES, IECAS.  Corrección de acuerdo a la depuración de creatinina Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda.
  46. 46. MANEJO PACIENTE CON IRA  MANEJO DE LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS  Manejo de hipernatremia , hiponatremias con soluciones hipotónicas e hipertónicas respectivamente.  Manejo de la Hiperkalemia ( gluconato de calcio, furosemida, infusión de insulina, restricción de potasio en la dieta)  Manejo de la acidosis metabólica ( administración de bicarbonato de sodio. Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda.
  47. 47. TRATAMIENTO SOPORTE EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda. Pág. 842.
  48. 48. Factores a favor del uso de diuréticos en el fracaso renal agudo  El aumento del flujo urinario ayuda a arrastrar los cilindros intratubulares disminuyendo la obstrucción y el feed- back retrógrado en el intersticio que perpetúan el FRA.  Su efecto en la reducción del transporte activo de sodio y de consumo de oxígeno limitaría el daño isquémico en los segmentos más vulnerables de la médula renal.  Efecto sobre las resistencias periféricas, inhibiendo la deshidrogenasa de las prostaglandinas, una disminución de la inactivacion de las prostaglandinas vasodilatadoras que ayudaría al incremento del flujo renal
  49. 49. Factores que podrían explicar la poca utilidad del diurético en el fracaso renal agudo  Disminución del volumen circulante, por aumento excesivo de diuresis con disminución de FSR .  Disminución del volumen arterial efectivo (hipovolemia, insuficiencia cardíaca, cirrosis), con estímulo del sistema adrenérgico y el SRA.  Dificultades para llegar al punto de actuación por existir obstrucción tubular. La secreción tubular puede verse alterada por la presencia de ácidos orgánicos endógenos o exógenos que compiten con su secreción en el túbulo proximal.  La hipoalbuminemia disminuye su excreción tubular y su acción.
  50. 50. CONCLUSIONES  Los diuréticos están contraindicados en la prevención del fracaso renal.  En cuanto a su utilización en el FRA establecido no modifican el curso clínico, la necesidad de diálisis, ni la mortalidad.  Sí son capaces de manejar el exceso de volumen y aumentar la diuresis.  La administración de furosemida en estudios controlados no ha demostrado su eficacia en cuanto a la duración del FRA, la necesidad de diálisis, ni el tiempo hasta la recuperación de la función renal.
  51. 51. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
  52. 52. Pronóstico en la insuficiencia renal aguda La «cuantificación de la gravedad» de los enfermos con insuficiencia renal aguda puede hacerse utilizando dos tipos de estimadores pronósticos:
  53. 53. SISTEMAS GENERALES APACHE
  54. 54. SISTEMAS GENERALES SOFA
  55. 55. CÁLCULO DEL ISI  El índice de gravedad individual (ISI, Individual Severity Index) se desarrolló mediante regresión lineal múltiple de forma prospectiva en una población de 348 enfermos con necrosis tubular aguda. Es, entre los sistemas pronósticos específicos del fracaso renal agudo, el que ha demostrado mayor ajuste con la evolución real del paciente
  56. 56. GRACIAS…
  • GregorioAntonioPeraltaBarrientos

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