Bloqueos de rama y fasciculares

Bloqueos de rama y fasciculares.
MsC. Dr. Gustavo Moreno Martín

Anatomía del sistema de conducción eléctrico.
El sistema de conducción eléctrico localizado por debajo del
NAV y en el interior de los ventrículos (el sistema His-Purkinje
ventricular) está constituido por:
• Haz de His,
• Las ramas derecha e izquierda,
• La red de Purkinje, (parte terminal y que está constituida
por fibras de Purkinje extremadamente finas).

Rama derecha del Haz de His.
• La larga, fina y redondeada.
• Discurre en el lado derecho del tabique interventricular.
• Conduce los impulsos eléctricos hasta el ventrículo derecho.
Rama izquierda del Haz de His.
• Un tronco común izquierdo corto, grueso y plano.
• Dos divisiones principales (los fascículos anterior izquierdo y
posterior izquierdo), conduce los impulsos eléctricos hasta el
ventrículo izquierdo, incluyendo el tabique interventricular.

Rama izquierda del Haz de His (Continuación).
Fascículo anterior izquierdo:
• Relativamente largo y ocupa la pared anterior del tabique
interventricular.
• Conduce los impulsos eléctricos desde la rama izquierda hasta
las paredes anterior y lateral del ventrículo izquierdo.
El fascículo posterior izquierdo:
• Es corto y ancho.
• Discurre sobre la pared posterior del tabique interventricular.
• Conduce los impulsos eléctricos hasta la pared posterior del
ventrículo izquierdo.

Vascularización sanguínea del sistema de conducción
eléctrico. Tabique interventricular.
Dos tercios anteriores del tabique interventricular:
• Vascularizados por la rama descendente anterior
izquierda (ACDAI) de la arteria coronaria izquierda.
Tercio posterior del tabique:
• Vascularizado por la arteria coronaria descendente
posterior (ACDP).
La ACDP se origina a partir de la ACD en el 85-90% de los
corazones, y a partir de la ACx (rama de la arteria coronaria
izquierda), en el 10-15% restante.

eléctrico.
Nódulo AV y de la parte proximal del Haz de His
La arteria del nódulo AV que, al igual que la ACDP, se origina a
partir de la ACD en el 85-90% de los corazones, y a partir de la
ACx, en el 10-15% restante.
ACDAI (en la mayoría de los corazones), y sus ramas (AA
perforantes septales) constituyen la irrigación principal de la
parte distal del Haz de His:
• Rama derecha.
• Tronco principal de la rama izquierda.
• Fascículo anterior izquierdo.
En ocasiones esta irrigación la puede brindar la ACDP.

eléctrico.
ACDAI: Fascículo posterior izquierdo, parte anterior.
ACDP: Fascículo posterior izquierdo, parte posterior.

eléctrico.

Fisiología del sistema de conducción eléctrico.
Normalmente, los impulsos eléctricos discurren
simultáneamente a través de las ramas derecha e
izquierda, y de sus fascículos y originan, en primer lugar,
la despolarización del tabique interventricular (1) y, en
segundo lugar, la despolarización sincrónica de los
ventrículos derecho e izquierdo (2).

Despolarización del tabique ventricular.

Significación de los bloqueos de rama y fasciculares.
En sí mismo, un
bloqueo de rama o
fascicular carece de
significación clínica y
no requiere
tratamiento. El
pronóstico viene
determinado
generalmente por la
cardiopatía subyacente
que ha dado lugar al
bloqueo de rama o
fascicular.

Tratamiento de los bloqueos de rama y fasciculares.
No suele estar indicado ningún tratamiento específico en los
cuadros de bloqueos de rama o fasciculares cuando aparecen
de manera aislada y no se deben a un IM agudo.
La estimulación cardíaca temporal con un marcapasos como
tratamiento de los BRD o BRI está indicada en las
circunstancias siguientes:
Cuando en el curso de un IMA aparecen y/o se alternan los
BRIHH y BRDHH, cuando se complica con un bloqueo
fascicular o AV de 1er o 2do grado o cuando un bloqueo de
rama evoluciona hacia un bloqueo AV completo.

Bloqueo de rama derecha del Haz de His.
Fisiopatología del bloqueo de rama derecha
En el BRDHH los impulsos eléctricos no pueden entrar
directamente en el ventrículo derecho debido a la
alteración de la conducción de los impulsos eléctricos a
través de la rama derecha.

TAV.

Causas del bloqueo de rama derecha
El BRDHH puede aparecer en personas por lo demás sanas y con
corazones aparentemente normales, sin ninguna causa aparente.
Las causas más frecuentes del BRDHH crónico son las siguientes:
• Coronariopatía y cardiopatía hipertensiva.
• Tumores cardíacos.
• Miocardiopatía y miocarditis.
• Cardiopatías sifilítica y reumática, y cardiopatías congénitas
(comunicación interauricular).
• Cirugía cardíaca.
• BRD congénito.
• Enfermedad degenerativa idiopática del sistema de conducción
eléctrico (es decir, enfermedades de Lenégre y de Lev).
• Conducción ventricular aberrante asociada a complejos
prematuros y taquicardias supraventriculares.

Las causas más frecuentes del BRDHH agudo son las
siguientes:
• IM anteroseptal agudo.
• Embolia o infarto pulmonares agudos.
• Insuficiencia cardíaca congestiva aguda.
• Pericarditis o miocarditis agudas.
• Tras la desaparición de estas causas agudas, el BRD
puede persistir de forma crónica o desaparecer, en
función de la gravedad de las alteraciones que haya
experimentado la rama derecha.

Bloqueo de rama izquierda del Haz de His.
Fisiopatología del bloqueo de rama izquierda
En el BRIHH, los impulsos eléctricos no pueden alcanzar
directamente el ventrículo izquierdo debido a la alteración
de su conducción a través de la rama izquierda. La
aparición de un BRI es casi siempre el resultado de una
alteración del tabique interventricular.
En el BRIHH, los impulsos eléctricos discurren con rapidez
a través de la rama derecha y hacia el ventrículo derecho,
tal como lo hacen normalmente, al tiempo que discurren
lentamente a través del tabique interventricular desde el
lado derecho hasta el izquierdo en el ventrículo izquierdo.

Causas del bloqueo de rama izquierda
A diferencia de lo que ocurre con el BRDHH, el BRIHH indica
siempre alguna forma de cardiopatía debido a que es un
hallazgo relativamente infrecuente (< 10%) en los corazones
normales. En general, el BRIHH es más común que el BRDHH.
Las causas más frecuentes del BRIHH crónico son las siguientes:
• Cardiopatía hipertensiva (la causa más frecuente) y corona-
riopatía.
• Miocardiopatía y miocarditis.
• Cardiopatías sifilítica y reumática, cardiopatías congénitas y
estenosis aórtica por cualquier causa.
• Tumores cardíacos.
• Enfermedad degenerativa idiopática del sistema de
conducción eléctrico (es decir, enfermedades de Lenégre y Lev).
• Conducción ventricular aberrante asociada a complejos
prematuros y taquicardias supraventriculares.

Las causas más frecuentes del BRIHH agudo son las
siguientes:
• IM anteroseptal agudo.
• Insuficiencia cardíaca congestiva aguda.
• Pericarditis o miocarditis agudas.
• Traumatismo cardíaco agudo.
• Administración de medicamentos como bloqueadores
beta, diltiazem y verapamilo (infrecuente).

Bloqueo de fascicular anterior izquierdo (Hemibloqueo
anterior izquierdo).
Fisiopatología del bloqueo fascicular anterior izquierdo.
En el BFAI, los impulsos eléctricos no pueden alcanzar
directamente las paredes anterior y lateral del ventrículo
izquierdo debido a la alteración de la conducción de los
impulsos eléctricos a través del fascículo anterior izquierdo de
la rama izquierda.
Los impulsos eléctricos discurren con rapidez a lo largo del
fascículo posterior izquierdo hacia el tabique interventricular
y la pared posterior del ventrículo izquierdo para después, y
tras un retraso muy ligero, alcanzar las paredes anterior y
lateral del ventrículo izquierdo.

Causas del bloqueo fascicular anterior izquierdo.
La causa más frecuente es el IM anteroseptal agudo.
Puede aparecer de manera aislada o combinado con un BRD.
Características del ECG en el bloqueo fascicular anterior
izquierdo.
• QRS: duración menor a 0,12s.
• Eje del QRS desviado hacia la izquierda: e/ -30 y -900.
Patrón del QRS: Q pequeñas e iniciales en DI y aVL, R
pequeñas e iniciales en DII, DIII y aVF y ondas S profundas y
grandes en DII, DIII y aVF.

Patrón del QRS:
• Q pequeñas e iniciales en DI y aVL.
• R pequeñas e iniciales en DII, DIII y aVF.
• S profundas y grandes en DII, DIII y aVF.

Bloqueo de fascicular posterior izquierdo (Hemibloqueo
posterior izquierdo).
Fisiopatología del bloqueo fascicular posterior izquierdo
En el BFPI, los impulsos eléctricos no pueden alcanzar
directamente el tabique interventricular ni la pared
posterior del ventrículo izquierdo debido a la alteración de
la conducción de los impulsos eléctricos a través del
fascículo posterior izquierdo de la rama izquierda.

Puede aparecer en el contexto de:
• Un IMA anteroseptal agudo con afectación de la arteria
descendente anterior izquierda.
• Un IM ventricular derecho o inferior agudo en el que
también está implicada la arteria descendente posterior (si
la ACDP se origina de la ACx y no de la ACD como es
habitual).

Características del ECG en el bloqueo fascicular posterior
izquierdo:
QRS: duración inferior a 0,12s.
Eje del QRS: desviado hacia la derecha, e/ +90 y +1800.
Patrón del QRS:
Q: pequeña e inicial en DII, DIII y aVF, y no se observa en DI,
aVL, V5 y V6.
R: pequeña e inicial en DI, aVL y altas en DII, DIII, aVF.
S: aparecen en DI y aVL.

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