Caso Completo

1. SESIÓN INFECCIOSAS Meritxell Gavaldà Manso
R2 de Medicina Interna

2. NUESTRO PACIENTE
Varón de 53 años Antecedentes patológicos:
No AMC
No AP médicos de interés
IQ: hernia inguinal
No toma medicación habitual

3. ENFERMEDAD ACTUAL
13/05: Acude por tercera vez a urgencias en 48 horas por cuadro de diarreas
acuosas, más de 10 al día, algún vómito esporádico, dolor abdominal
mesogástrico y febrícula de 37,5ºC. Acude hoy por rectorragias, mal estado
general e intolerancia oral.
Constantes: Temp 36ºC, SatO2 aa 97%, FC 80 lpm, TA 102/66mmHg.
Buen estado general. Consciente y orientado en las esferas.
AC: Auscultación rítmica sin soplos.
AP: Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos.
Abdomen: Blando y depresible. Sin masas ni megalias. Doloroso a la palpación
difusa. Blumberg +, Murphy negativo. Ruidos hidroaéreos aumentados.
Tacto rectal: doloroso, no se objetiva sangre. A la exploración margen anal
irritado.

4. QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍAS?
Analítica
Gasometría venosa
Radiografía de tórax
PCR SARS-CoV-2
Coprocultivos
Hemocultivos
Varón de 53 años con
diarreas, rectorragia y
febrícula

7. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Gasometría venosa: pH 7.36, pCO2 43, HCO3 24.3, Lactato 2.
- Detección rápida anticuerpos SARS-CoV-2 13/05: Negativo.
- Anticuerpos IgG SARS-CoV-2 13/05: Negativo.
- Frotis orofaringeo/nasal: PCR SARS-CoV-2 12/05: Negativa.
- Amplificación virus respiratorios: Negativo.
- Sedimento de orina 13/05: pH 6.5, glucosa negativo, proteínas 100mg/dl,
eritrocitos 50/ul, cetonas negativo, bilirubina negativo, urobilinogeno negativo,
nitritos negativo, densidad 1022 hematies 215/ul, lecucocitos negativo, flora
bacteriana negativo.

8. EVOLUCIÓN
Ingreso en Digestivo.
OD: Diarrea aguda infecciosa enteroinvasiva vs enfermedad inflamatoria intestinal.
Ciprofloxacino + Metronidazol.
Coprocultivos: Shigella flexneri.
Hemocultivos urgencias: negativo.

9. ¿CUAL SERÍA EL MANEJO DE ESTE PACIENTE?

10. EVOLUCIÓN
Programa Control Antibiótico:
18/05/20: Contactan desde Microbiologia por aislamiento de Shigella en
Coprocultivos, en paciente ingresado en Digestivo para estudio de cuadro de diarreas.
Se recomienda mantener antibiótico con Azitromicina. Recomendamos realizar
serologías para VIH y sífilis y valorar antecedentes epidemiológicos.
Mejoría clínica progresiva.
Alta con serologías a centro de salud.

11. ANTIBIOGRAMA

12. SEROLOGIAS EN CENTRO DE SALUD
Primoinfección
por VIH

13. PROCTITIS,
PROCTOCOLITIS Y
ENTERITIS COMO
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL

14. ENTIDADES CLÍNICAS
ENTERITIS: Diarrea de gran volumen, acuosa, heces
con sangre, dolor abdominal, fiebre, pérdida de
peso, malestar general.
PROCTOCOLITIS: Diarrea de pequeño volumen,
heces con sangre, dolor hemiabdomen inferior,
sangrado rectal, sensación de defecación incompleta.
PROCTITIS: Secreciones anales purulentas, sangrado
rectal, estreñimiento, sensación de defecación
incompleta, tenesmo rectal. Puede ser asintomática.

15. ETIOLOGÍA
Enteritis Proctocolitis Proctitis distal
Giardia duodenalis Shigella spp. Neisseria gonorrhoeae
Crystosporidium spp. Campylobacter spp. Chlamydia trachomatis D-K
Microsporidium spp. Salmonella spp. Chlamydia trachomatis L1-3 (LGV)
Hepatitis A Escherichia coli Treponema pallidum
Entamoeba histolytica Herpes simplex virus
Crisptosporidium spp.
Citomegalovirus

16. Infecciones
bacterianas
Amebiasis
Giardia
CMV
Criptosporidium
Microsporidium
Clamídia y
gonococo (+cultivo)
Herpes
Sífilis
DIAGNÓSTICO

17. MANEJO
Inicio y duración de síntomas, valoración de la gravedad,
estado/riesgo VIH, factores de riesgo sexuales y no sexuales
Signos de gravedad, exploración perianal
Coprocultivo, antibiograma, VIH y otras ETS
Hidratación oral en la mayoría de casos
Tratamiento guiado por antibiograma
Valorar vacunación VHA (VHB) y PrEP

18. CONSEJOS PARA EVITAR TRANSMISIÓN
Higiene:
- Lavado de manos después de utilizar el baño y antes de cocinar.
- Limpiar superficies de baño y cocina con desinfectante regularmente.
- No compartir toallas ni sábanas, limpiar sábanas separadamente.
- Evitar utilizar piscina/spa hasta 2 semanas después de cese de diarrea.
Practicas sexuales:
- Abstención sexual durante síntomas y 7 días tras resolución.
- Lavar manos y cuerpo antes y después de relaciones sexuales.
- Utilizar preservativo y guantes para “fisting”.

19. SHIGELLA

20. GÉNERO SHIGELLA
4 especies:
- S. sonnei
- S. flexneri
- S. boydii
- S. dysenteriae
Todas son
patógenas
ENTERITIS INVASORA: Dolor abdominal
cólico, diarrea y fiebre.
Infiltración mucosa con producción de
úlceras.

21. INFECTIVIDAD
Único reservorioDosis infectante muy
pequeña
Se transmite por
alimentos, agua
contaminada y
contacto entre niños
en guardería
VIA FECAL ORAL
Se puede
erradicar con
medidas higiénicas
y ambientales!

22. CLÍNICA
Periodo incubación 1-7 días.
Clínica: desde gastroenteritis auto-limitada a disenteria grave.
Complicaciones (poco frecuentes) sobretodo en S. dysenteriae:
- Intestinales: prolapso rectal, megacolon tóxico, obstrucción intestinal, perforación
colónica.
- Sistémicas: bacteriémia, deshidratación, alteración iónicas, enteropatía pierde-
proteinas, reacción leucemoide, convulsiones, artritis reactiva, síndrome hemolítico
urémico.

23. DIAGNÓSTICO
Muestra: heces si posible. Alternativa: escobillonado rectal.
Medios de cultivos:
Diferenciar de otras enterobacterias con baterías de aglutinaciones.
Mezclas de antisueros frente a las diferentes especies de Shigella (S. sonnei; S.
flexneri; S. boydii y S. dysenteriae por este orden).
Agar eosina
azul de
metileno
Mac Conkey
Agar xilosa-
lisina-
desoxicilato
Hektoen
Agar
Salmonella-
Shigella

24. TRATAMIENTO
Casi nunca requieren antibiótico (hidratación).
Ciprofloxacino 500mg/12 horas durante 3 días (7-10 si immunodeprimidos).
Azitromicina 1g en dosis únicas.
Alternativas: cotrimoxazol 2 comp/12h 3 días, ceftriaxona1g/24h o cefixima
400mg/24h 5 días.
Notificar el caso.

25. SHIGELLA COMO ETS
- Inicialmente reportada como ETS en los 70 por brote de S. sonnei y S flexneri en
HSH.
- Se asocia a infección por VIH.
- Factores de riesgo con transmisión sexual de Shigella: contacto oral-anal,
"chemsex", sexo sin método barrera, múltiples parejas sexuales, uso de aplicaciones
para conocer parejas sexuales y fiestas sexuales.
- Comunicar a parejas sexuales de la semana previa (pueden ser asintomáticos).
- Se han identificados 3 biotipos asociados a HSH: S. sonnei biotipo g, S. flexneri 2a
y S. flexneri 3a.

26. SHIGELLA COMO ETS
- Presencia de resistencia a antibióticos, sobre todo azitromicina y ciprofloxacino.
S. flexneri 3a con alta
resistencia a azitromicina
Clusters de menor
sensibilidad a azitromicina y
ciprofloxacino
S. sonnei BLEE

27. SHIGELLA COMO ETS

28. SHIGELLA EN HUSE
Recogidas 24 muestras en programa PCA desde 2011 (23 heces, 1 en hemocultivos).
Resultados:
- Mediana edad: 40,5 años
- Sexo biológico:
Varón
83%
Mujer
17%
Sexo biológico

29. SHIGELLA HUSE
29%
71%
Especie
S. sonnei S. flexneri
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Sensible Resistencia a
Ciprofloxacino
Resistencia a
Azitromicina
BLEE
Antibiograma

30. SHIGELLA EN HUSE
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No Ampicilina Amoxicilina Ciprofloxacino Ceftriaxona Azitromicina
Tratamiento

31. SHIGELLA EN HUSE
17%
42%
33%
4%
4%
Serologia VIH
No realizada
Negativa
Diagnostico previo VIH
Primoinfección
Al ingreso

32. OPORTUNIDADES PERDIDAS VIH

33. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUALL

34. BIBLIOGRAFÍA
Williamson D, Chen M. Emerging and Reemerging Sexually Transmitted Infections. New England Journal of Medicine. 2020;382(21):2023-2032.
Shakoor S, Platts-Mills J, Hasan R. Antibiotic-Resistant Enteric Infections. Infectious Disease Clinics of North America. 2019;33(4):1105-1123.
Revisión sistemática Shigellosis SEIMC
De Vries H, Zingoni A, White J, Ross J, Kreuter A. 2013 European Guideline on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible
pathogens. International Journal of STD & AIDS. 2013;25(7):465-474.
Mitchell H, Hughes G. Recent epidemiology of sexually transmissible enteric infections in men who have sex with men. Current Opinion in Infectious Diseases. 2018;31(1):50-56.
Decreased Susceptibility to Azithromycin in Clinical Shigella Isolates Associated with HIV and Sexually Transmitted Bacterial Diseases, Minnesota, USA, 2012–2015
Mook P, McCormick J, Bains M, Cowley L, Chattaway M, Jenkins C et al. ESBL-Producing and Macrolide-Resistant Shigella sonnei Infections among Men Who Have Sex with Men,
England, 2015. Emerging Infectious Diseases.
7. Gaudreau C. Ciprofloxacin-ResistantShigella sonneiamong Men Who Have Sex with Men, Canada, 2010. Emerging Infectious Diseases. 2011;17(9):1747-1750.
Liao Y, Liu Y, Lo Y, Chiou C. Azithromycin-Nonsusceptible Shigella flexneri 3a in Men Who Have Sex with Men, Taiwan, 2015–2016. Emerging Infectious Diseases.
2016;23(2):345-346.
Mensa. Guía de Terapéutica antimicrobiana 2017
Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario
Informe Xarxa de Vigiláncia Epidemiològica de les Illes Balears, 2015. Conselleria de Salut.
Diagnóstico microbiológico de la infección por el VIH. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedad Infecciosas y Microbiologia Clínica

35. GRACIAS!