1. אלרגיה לחלבון חלב פרה או אי סבילות ללקטוז? יונה אמיתי ושמאל גרוס כנס: מתעדכנים בתזונת ילדים 29 ביוני 2009, ירושלים

2. 1.מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל 1-3 חודשים המתלוננת על: א. בכי ממושך? ב. אי שקט? ג. התכווצויות של הבטן? ד. גזים מרובים? ה. פליטות? הבדיקה הגופנית תקינה לגמרי

3. אנא בחר/י את האמצעי המומלץ: א. להחזיק אותו כל הזמן על הידיים ב. לנענע אותו בעריסה או בעגלה ג. להתעלם ממנו ד. אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף לפורמולה המכילה סויה ה. בייביזים, סימוביל, נוטנסיל (הוצא משימוש) ו. לנסות כל אחד מהנ"ל

4. 2. מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל חודש עד שנה המתלוננת על: א. נזלת טורדנית שלא פוסקת? ב. שיעול טורדני מתמשך ? ג. גודש במערכת הנשימה? הבדיקה הגופנית תקינה לגמרי, פרט לנזלת

5. אנא בחר/י את האמצעי המומלץ: א. מי-מלח לאף ב. אדים קרים/חמים ג. משחת מנטולטום ד. אדים + קרבול ה. אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף לפורמולה המכילה סויה ו. תמיסת דבש לגילאים מעבר לגיל שנה (במחקר) ז. לנסות כל אחד מהנ"ל

6. 3. מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל חודש עד שנה המתלוננת על: א. תפרחות בעור לסירוגין הבדיקה הגופנית תקינה לגמרי. מדי פעם נצפית פריחה בעור

7. אנא בחר/י את האמצעי המומלץ: א. מעקב ב. משחות נגד פטרייה ג. משחות אנטיביוטיקה ד.משחות המכילות סטרואידים ה. אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף לפורמולה המכילה סויה ו. תרופות נוגדות אלרגיה ז. סטרואידים בדרך הפה ח. לנסות כל אחד מהנ"ל

8. 4. מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל 3 ח' עד שנה המתלוננת על: א. שיעול מתמשך וחוזר? בבדיקה הגופנית נשמעים צפצופים מעל פני הריאות שאר הבדיקה הגופנית תקינה

9. אנא בחר/י את האמצעי המומלץ: א. מעקב ב. בדיקות דם ג. צילום חזה ד. אינהלציות עם מרחיבי סמפונות ה. אינהלציות עם סטרואידים ו. אינהלציות המכילות מרחיבי סמפונות וסטרואידים ז. אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף לפורמולה המכילה סויה ח. תרופות מרחיבות סמפונות ט. סטרואידים בדרך הפה י. לנסות כל אחד מהנ"ל

10. 5.מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל חודש עד שנה המתלוננת על: א. פליטות מרובות ב. יציאות מרובות ג. עלייה איטית במשקל הבדיקה הגופנית תקינה לחלוטין

11. אנא בחר/י את האמצעי המומלץ: א. ארוחות מרובות וקטנות ב. הסמכת הארוחות ג. השכבה עם חצי גוף עליון מוגבה ד. בדיקות מערכת העיכול:רפלוקס,ספיגה,צואה ה. מבחן זיעה לציסטיקפיברוזיס ו. שלילת צליאק ז. אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף לפורמולה המכילה סויה ח. לנסות כל אחד מהנ"ל

12. אנו רואים שבמסגרת ה"ריפוי בעיסוק" להורים, שההמלצה להחלפת הפורמולה מופיעה בסימפטומים רבים שהם מתמשכים וגורמים לביקורים חוזרים ומטרידים אצל הרופא, שבדרך כלל ה"זמן" מרפא אותם. "או שהכלב ימות או שהפריץ ימות"

13. בעיירה כלשהי, הפריץ מבקש אדם ללמד את כלבו לקרוא תוך 10 שנים. קם אדם ומתנדב למשימה. העיירה כולה נדהמת ואנשים שואלים אותו: איך תלמד את הכלב לקרוא? והאדם עונה: "אני לא אלמד! עוד 10 שנים או שהכלב ימות או שהפריץ ימות.

14. ההיגיון שמאחורי ההמלצה להפסקת כלכלת חלב פרה, למרות שאיננו יודעים בוודאות את הסיבה האמיתית, הוא: יתכן "אלרגיה" לחלב

15. בחלב ישנם 2 מרכיבים היכולים לגרום לתופעות שאנו קוראים להן "אלרגיה" בצורה מוטעית 1. החלבון הנמצא בחלב פרה-הגורם לתגובה אלרגית מסוג: ציטוקינים- מיידי, או מושהה- צלולריים ,ויכולה לגרום לסימפטומים בכל המערכות:נשימה,עור,מערכת העיכול 2. סוכר הלקטוז,הגורם לסימפטומים רק במערכת העיכול

16. חייבים להבדיל בין האלרגיה לחלב פרה, הדורשת להפסיק כלכלת חלב פרה, לבין חוסר בלקטאז הגורם ל-LACTOSE INTOLERANCE, להצטברות סוכר החלב לקטוז במעיים, ומביאים לסימפטומים במערכת העיכול בלבד. הטיפול איננו דורש הפסקת כלכלת חלב פרה, ניתן להוסיף לחלב טיפות לקטאז.

17. סוגיות עיקריות רגישות לחלבון חלב פרה ((CMPA – מה, כמה ולמה? אי סבילות ללקטוז – סוגים, ושכיחויות האבחנה בין שניהם המהלך הטבעי של CMPA החשיבות של מוצרי חלב לתינוק ולפעוט החלופות לתינוקות הרגישים לחלב פרה המלצות וועדת מומחים של חיפ"א

18. סדרי עדיפויות בהזנת התינוק חלב אם - ההענקה שבהנקה בישראל: גיל שבוע - 80% 3 ח' – 57% 6 ח'- 38% קו שני – תמ"ל מחלב פרה קו שלישי – תמ"ל על בסיס סויה בסקר של 80,000 תינוקות בעקבות פרשת "רמדיה" – 3.5%

19. שיעורי ההנקה בישראל – סקר לאומי ב-2000 דורית ניצן-קלוסקי, משרד הבריאות

20. Cow’s Milk Allergy: A Complex DisorderCrittenden, Bennett, J Am CollNutr, 2005 CMA– תגובה דלקתית לחלבון חלב פרה, להבדיל מאי סבילות ללקטוז שכיח יותר בתינוקות (2-6%) מאשר במבוגרים (0.1-0.5%) שכיחות CMA בקהילה, גבוהה (עד פי 10!!) מהאמיתית Perception versus reality כתוצאה מכך תינוקות רבים נמנעים שלא לצורך ממוצרי חלב הנקה- היא הדרך היעילה במניעה, אך אינה יכולה למנוע CMA באופן מוחלט הטיפול בתינוקות עם CMA כולל הימנעות ממוצרי חלב ויעוץ דיאטני למניעת חסרים תזונתיים

23. אי סבילות ללקטוז הגדרה: חסר האנזים לקטאז האנזים העיקרי, בלעדי ליונקים חסר בלקטז – הלקטוז אינו מתעכל עובר תסיסה ע"י חיידקי המעי יצירת גז, חומציות, תפיחות ושלשול החומרה תלויה בכמות הלקטוזה סוגי החסר: - ראשוני או מולד - משני: נזק לרירית המעי - ארעי (פגים עד שבוע 34)

24. אי סבילות ללקטוז הגדרה: חסר האנזים לקטאז האנזים העיקרי, בלעדי ליונקים חסר בלקטז – הלקטוז אינו מתעכל עובר תסיסה ע"י חיידקי המעי יצירת גז, חומציות, תפיחות ושלשול החומרה תלויה בכמות הלקטוזה והלקטאז סוגי החסר: - ראשוני או מולד - משני: נזק לרירית המעי - ארעי (פגים עד שבוע 34)

25. חסר בלקטאז: סוגים ומאפיינים משני ראשוני זיהום חריף (רוטה-וירוס): פגיעה ברירית, איבוד תאי אפיתל מכילי לקטאז מקצוות הסיסים תאי אפיתל לא בשלים, חסרי לקטאז במקום התאים שנפגעו ילדים עם AGE קל (רוטה-וירוס או אחר) ללא התייבשות, יכולים להמשיך לצרוך חלב אם או תמ”ל המכילה לקטוז לא בתינוקות בסיכון או < 3 ח' גורמים: צליאק Giardiasis, Cryptosporidiosis קרוהן קיים ב- 70% מאוכלוסיית העולם שכיחות שונה בהתאם למידת השימוש במוצרי חלב בארה"ב: נדיר בתינוקות במבוגרים: 15% בלבנים 40% בהיספאנים 85% בשחורים עשוי להתבטא באי סבילות חריפה לחלב לרוב התפתחות איטית בגיל ההתבגרות

26. תבחינים לאי סבילות ללקטוז 1. תבחין צואה - סקר ראשוני לא ספציפי לתת ספיגה של פחמימות ה- pH של הצואה יורד כתוצאה מתת ספיגה של פחמימות, בגלל ייצור של חומצות שומן נדיפות על ידי חיידקי הקולון. pH הצואה בתינוקות ובפעוטות נמוך יותר (5.5-5) מסייע בשגשוג של אוכלוסיית לקטובצילוסים בקולון 2. מבחן נשיפת מימן מתן לקטוז 2 גר’”ג עד 25 גר’, לאחר צום לילה. נמדד המימן באוויר הננשף ב- 3-2 שעות לאחר מתן הלקטוז עלייה > 20 ppm במימן הננשף לאחר שעה אבחנתית

27. Cow’s Milk Allergy: A Complex DisorderCrittenden, Bennett, J Am CollNutr, 2005

28. חשיבות מוצרי חלב לתינוק ולפעוט

29. Greer, Krebs, Committee on Nutrition .Optimizing Bone Health and Calcium Intakes of Infants, Children, & Adolescents PEDIATRICS 2006 Percentage of children achieving the recommended daily adequate intake for calcium

30. Greer, Krebs, Committee on Nutrition .Optimizing Bone Health and Calcium Intakes of Infants, Children, & Adolescents PEDIATRICS 2006 Pediatricians can actively promote bone health and support thegoal of achieving adequate calcium intakes by children & adolescentsby promoting the recommended adequate intakes of the Food andNutrition Board of the NAS. The prevention of futureosteoporosis and the possibility of a decreased risk of fracturesin childhood and adolescence should be discussed with patientsand families as potential benefits for achieving these goals. Physical activity, primarily weight-bearing exercise, is encouragedas part of an overall healthy bone program. Theaverage dietary intake of calcium by children& adolescentsis well below recommended levelsof adequate intake.

31. Greer, Krebs, Committee on Nutrition . Optimizing Bone Health and Calcium Intakes of Infants, Children, Adolescents. Pediatrics 2006 The most common sources of calciumin the Western diet are milkand other dairy products. Wholemilk is not recommended < 12 months, althoughyogurt and cheese can be introducedafter 6 months. Low-fatdairy products including skim milk andlow-fat yogurts are goodsources of calcium. Nondairy calcium-richfoods are the nextpreferred source, although the calcium insoy products has lowbioavailability. Calcium supplements areanother alternativesource, but these products do not offerthe benefits of otherassociated nutrients, and compliance maybe a problem. Mostpeople can achieve the recommended dietaryintake of calciumby eating 3 age-appropriate servings of dairyproducts per day(4 for adolescents) or theequivalent. Thediet of all infants (including those with breastfeeding),children, & adolescents should include the recommended adequateintakes of vitamin D (200 IU) or vitaminD–fortified formula per day

32. In infants with IgE-mediated CMA, most (86%) will tolerate a soy formula, but the rate of tolerance is lower (50%) for most of the cell-mediated disorders. Infants with true CMA would be expected also to react to partially hydrolyzed formula, lactose-free cow milk-based formula, and most mammalian milks (eg, sheep, goat), so none of these is a good alternative.

33. The process of outgrowing food allergies, varies for different foods and among individual patients. The process of outgrowing a food allergy may be helped by strict avoidance of the offending food Repeated exposures to even small quantities may delay the development of tolerance in some patients

34. "גמילה" מרגישויות למזון - עקרונות התהליך שונה מילד לילד ובסוגי המזון השונים הקפדה על הרחקה מוחלטת של המזון האלרגני מזרזת את הפסקת הרגישות חשיפות חוזרות, גם לכמויות קטנות, עלולה להאריך את פרק הזמן עד להפסקת הרגישות בחלק מהחולים

35. תחליפים לחלבון חלב פרה – סויה?

36. Soy-Based Infant Formula: Concerns and Recommendations Testimony presented to the US Food and Drug Administration Dietary Supplements, Additives and Ingredients, Food Biotechnology, Contaminants and Natural Toxicants, and Infant Formula Subcommittees December 11, 2003 Sally Fallon, President The Weston A. Price Foundation

37. Soy-Based Infant Formula About 25% of formula-fed babies in the US receive soy-based infant formula

38. I. Soy Protein Isolate Soy Protein Isolate (SPI) is the major ingredient in soy-based infant formula SPI is produced using many chemicals and at high temperatures and pressures, causing a reduction in protein quality Processing reduces many anti-nutrients naturally occurring in soy (phytic acid, protease inhibitors, lectins, etc.) In rats, feeding SPI caused increased requirements for vitamins E,K,D, B12, created deficiency symptoms of Ca, Mg, Mn, molybdenum, Cu, Fe and zinc. (Joseph, J Rackis, “Biological and physiological Factors in Soybeans,” Journal of the American Oil Chemists’ Society, January 1974, 51:161A-170A) SPI does not have Generally Recognized as Safe (GRAS) status

39. II. Lack of Cholesterol Dietary cholesterol is vital for the optimal development of the infant. Mother’s milk is very high in cholesterol and contains an enzyme that ensures complete assimilation of the cholesterol. Unlike milk- and meat-based infant formula, soy-based formula contains no cholesterol.

40. III. Phytoestrogens Associated with endocrine disruption, depression of immune system and thyroid Reproductive; infertility Thyroid and liver disease due to dietary intake of phytoestrogens, observed in animals (mice, rats, cheetah, sheep, pigs, marmoset monkeys) Children onsoy-based formula have levels of estrogens 13,000-22,000 times higher than children on milk-based formula (Am J ClinNutr 1998 Dec;68(6 Suppl):1453S-1461S)

41. PHYTOESTROGENS IN DIETS OF INFANTS & ADULTS Average IsoflavonesIsoflavone per Kg Intake Body Weight* Japan (1996 survey) 10 mg 0.17 mg Japan (1998 survey) 25 mg 0.42 mg Japan (2000 survey) 28 mg 0.47 mg In Japanese women receiving adequate iodine, causing thyroid suppression 38 mg 0.60 mg In American women, causing hormonal changes after 1 month 45 mg 0.75 mg FDA recommended amount for adults 25 mg 0.42 mg In children receiving soy formula 38 mg 6.25 mg * Assumed 60 kg for adults, 6 kg for infants

42. צריכת חלב ומוצריו בקרב תינוקות, ילדים ומתבגריםנייר עמדה, נובמבר 2007 חברי הוועדה ד"ר שמואל גור (יו"ר), פרופ' יונה אמיתי, פרופ' צבי ביסטריצר , ד"ר שמואל גרוס, פרופ' יהודה דנון, פרופ' יצחק כץ, ד"ר מנואל כץ, פרופ' אהרון לרנר, פרופ' צבי צדיק

43. 1. חלב אם הינו ההזנה המיטבית לתינוקות ומספק את האנרגיה ורכיבי התזונה בכמות ובאיכות הדרושות לתינוק עד גיל 6 חדשים. 2. לתינוק שאינו יונק, או יונק חלקית, משמשת תמ"ל מזון, במקום חלב האם, עד גיל שנה. במקרה זה, תמ"ל על בסיס חלב פרה היא המזון המועדף לתינוקות בריאים. תמ"ל על בסיס חלבון סויה מומלץ רק לתינוקות שאינם יכולים לצרוך תמ"ל על בסיס חלב פרה. 3. בתום החודש ה- 9 אפשר להוסיף לתפריט גבינות ומוצרי חלב ניגר (לבן, אשל, יוגורט, מעדני חלב, ריוויון ועוד). חלב שתייה אפשר להוסיף מגיל שנה ואילך. 4. הסידן הוא מינרל בעל תפקיד מפתח בהשגה ובשמירה על מסת עצם. רוב הסידן, בתזונת תינוקות, ילדים ומתבגרים, מקורו בחלב ומוצריוקיימים ממצאים רבים המצביעים על צריכת סידן נמוכה בקרב ילדים ומתבגרים, מצב העלול לגרום לפגיעה בצבירת מסת עצם, ולדלדולה, בגיל מוקדם יחסית. חלב ומוצריו מהווים מקור עיקרי לסידן בגיל הילדות וההתבגרות. יש לעודד בקרב ילדים ומתבגרים צריכת חלב ומוצריו לצבירת מסת העצם ולחיזוקה.

44. 5. לתופעות שלהלן אין קשר לצריכת חלב ומוצריו, ואינן סיבה להפסיק או להפחית השימוש בהם: א. דלקות חוזרות של האוזן התיכונה ב. אסטמה ג. שיעול כרוני ד. נזלת כרונית ה. ליחה 6. אין להגביל או להפסיק צריכת חלב ומוצריו במצב של שלשול חריף בילדים 7. אין עדות לקשר שבין צריכת חלב ומוצריו לעלייה במשקל בקרב ילדים ומתבגרים 8. עידוד צריכת חלב ומוצריו תפחית את השימוש בתחליפים בריאים פחות ומשמינים יותר

45. 9. אלרגיה לחלבון החלב אינה תופעה שכיחה, במקרה של חשד לאלרגיה יש לעבור אבחון מדויק ולנהוג בהתאם 10. אלרגיה לחלבון חלב ואי סבילות ללקטוז הן שתי תגובות שונות מהותית זו מזו. לכל אחת מהן סיבות, שכיחות ומאפיינים משלהן. אבחנה ביניהן הכרחית לצורך טיפול מתאים והורדת שיעורי ההימנעות המיותרת ממוצרי חלב ההמלצה ללוקים באי סבילות ללקטוז היא לבחור מתוך קבוצת החלב ומוצריו את המוצרים המתאימים להם, או לחלופין, להשתמש באנזים לקטאז לפני האכילה. אין לוותר על קבוצת מוצרי החלב בתפריט 11. אין להתחיל בחלב דל שומן (פחות מ-3%) לפני גיל שנתיים . חלב זה אינו מספק את חומצות השומן החיוניות והוא בעל ערך קלורי נמוך