Disfagia y su manejo

1. MANEJO DE LA DISFAGIA
DR. GAUDENCIO DIAZ PAVÓN R1 ORL Y CCC
HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN

2. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN
 Preparatoria oral
 Oral
 Faríngea
 Esofágica
El proceso de la deglución consta de 4
etapas:

3. ETAPAS
 La duración de cada una de ellas depende del tipo y volumen de alimento
 La frecuencia de la deglución varia con la actividad.
 Mayor durante la alimentación
 Menor cuando dormimos

4. ETAPA PREPARATORIA ORAL
 El alimento es masticado y
mezclado con saliva, para
formar un bolo cohesivo.

5. ETAPA PREPARATORIA ORAL
 La duración de esta etapa es
variable, ya que depende de la
facilidad del sujeto para
masticar, de la eficiencia
motora y del deseo de
saborear el alimento

6. ETAPA ORAL
 Se cierran los labios.
 La lengua mueve el bolo de
anterior a posterior.
 Se contrae la musculatura
bucal.

7. ETAPA ORAL
 La lengua forma una cavidad
central.
 Etapa voluntaria, dura menos
de 1 segundo.

8. ETAPA FARÍNGEA
 El reflejo de la deglución se
desencadena en los pilares
anteriores.
 Esta etapa dura 1 segundo o
menos.
 Ocurren 5 eventos

9. ETAPA FARÍNGEA: EVENTOS
 Elevación y retracción del velo.
 Elevación y anteriorización de
la laringe e hioides
 2 cm aprox.

10. ETAPA FARÍNGEA: EVENTOS
 Cierre de la laringe:
 Repliegues aritenoepiglóticos
 Cuerdas vocales falsas
 Cuerdas vocales verdaderas
 Apertura del esfínter
cricofaríngeo

11. ETAPA FARÍNGEA: EVENTOS
 Movimiento pared faríngea
 Paredes laterales y posterior

12. ETAPA ESOFÁGICA
 Ondas peristálticas de la
musculatura esofágica,
permiten el tránsito del bolo
hacia el estómago.
 Duración entre 8 y 20
segundos.

13. INTRODUCCIÓN

14.  Desordenes de deglución son cualquier disfunción en la cascada compleja del
proceso complejo de la ingestión normal
 La función del medico es investigar el sitio y tipo de trastorno, para poder
tratar los síntomas de disfagia y prevenir la aspiración y neumonía.

15.  Opciones de Tx:
 Procedimientos de terapia compensatoria
 Procedimientos de terapia directa
 El tx de la disfagia orofaringea se debe basar sobre el trago de bario
Modificado
 Bolos de diferente consistencia y volumen

18.  El trago de bario y la fluoroscopia permiten una vista de la anatomía orofaringea y su función que
permiten identificar trastornos de la deglución:
 Penetración (material en la entrada de la vía aérea)
 Aspiración (material por debajo de las cuerdas vocales)
 Residuos (comida restante en la cavidad oral, valéculas, pared faríngea, senos piriformes)

19. RETENCIÓN EN VALÉCULA Y SENOS PIRIFORMES

20. DIVERTÍCULOS DE ZENKER

21. DIVERTÍCULOS DE ZENKER (CONT)

22. PROCEDIMIENTOS DE TRATAMIENTO COMPENSATORIO

23.  Son técnicas diseñadas para redirigir el flujo del bolo a través de la cavidad oral y faringe sin
alterar la fisiología de la deglución
 Tienen como objetivo eliminar la aspiración
 Técnicas pueden ser implementadas por el paciente o por una persona encargada
 No importa el nivel psicomotor o cognitivo

24.  Estas técnicas son:
 Posturas
 Aumento sensorial
 Modificación de la velocidad de alimentación
 Modificación de la consistencia del bolo
 Prótesis intraorales

25. POSTURAS

26. POSTURAS

29. DECÚBITO LATERAL

30. TÉCNICAS DE AUMENTO SENSORIAL
 Es útil en pacientes con conciencia sensorial reducida, iniciación de la
actividad lingual retrasada y con comienzo de la deglución faríngea retrasada
 Estas técnicas tienen como objetivo:
 Proporcionar o aumentar el estímulo sensorial previo a la deglución

31.  Algunas de las técnicas utilizadas son:
 Presionar la lengua hacia abajo con una cuchara
 Introducir bolos con otros sabores
 Uso de bolos carbonatados
 Cambios de temperatura o textura: Uso de bolos mas firmes (pastas)
 Volúmenes de bolo ligeramente mas grandes

32. MODIFICACIÓN DE LA VELOCIDAD DE ALIMENTACIÓN
 El volumen ideal para iniciar la deglución en los pacientes varia
 Pacientes que demuestran disfunción de la fase faríngea
 Residuo faríngeo
 Tomar bolos mas pequeños y mas lentamente reduce la posibilidad de aspiración en estos
pacientes

33. CAMBIOS EN LA CONSISTENCIA DEL BOLO
 Es el ultimo recurso
 desagradable para el paciente
 Paciente con poco control lingual, poco disparo con estimulación faríngea retardada o
reducción del cierre aéreo
 Aumentar la consistencias
 Poca fuerza lingual, poco aclaramiento faríngeo, reducción del movimiento de la base de la
lengua, disfunción cricofaringea.
 Disminuir la consistencia

34. PRÓTESIS
 Estos ayudan a pacientes con déficits anatómicos y funcionales, compensando
la perdida
 Pacientes con una porción de la lengua faltante
 Resección parcial o total del paladar
 Daño neurológico (movimiento lingual reducido o paresia del paladar)

35.  Prótesis elevadores del paladar
 Ayudan al cierre velofaringeo cerrando
el paladar blando paralizado

36.  Sello (cierre hermético) obturador
del paladar
 Pacientes con resección de paladar,
previene el reflujo de comida a
nasofaringe y aumenta la presión
intraoral.

37.  Prótesis de aumento del paladar.
 En pacientes con resección lingual. La
prótesis permite que el remanente de
lengua logre contactar y permita la
creación de presión.

38. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

39.  Son terapias diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución alterando los
componentes específicos de las fases de la deglución.
 Ejercicios para mejorar o incrementar la musculatura, rango de movimiento y control

40. EJERCICIOS DE CONTROL, RANGO DE MOVIMIENTO Y RESISTENCIA
 Ejercicios diseñados para mejorar la función del músculo blanco o grupos
musculares de la deglución
 Labios, Lengua, Base de lengua, Constrictores faríngeos, Musculos laringeos , Musculos
infra y supra hioideos
 Ejercicios de rango de movimiento
 Aumentan el rango de movimiento del músculo blanco
 Sobre todo deglución orofaringea
 Pacientes con debilidad generalizada, hospitalizados por largos periodos, pacientes post
EVC con disartria y disfagia, px con Ca de cabeza y cuello

41.  Ejercicios de aumento de fuerza
 Labios, Lengua, Mandíbula, Músculos suprahioideos
 En pacientes ancianos, con Ca oral tratados con RxTx, post EVC, ELA y Parkinson
 Maniobra de apretón faríngeo
 El paciente dice “iiii” para aumentar la contracción de musculatura faríngea

42.  Ejercicios de control lingual
 Con materiales como caramelo duro
 El paciente “juega” con la lengua el objeto
 “Shaker exercise”
 Programa para fortalecimiento para mejorar la apertura del el esfínter esofágico superior
 Reducción del residuo faríngeo, disminución de aspiración.

44. PROCEDIMIENTOS DE INTEGRACIÓN SENSORIO-MOTORES
 Estimulación térmica se ha utilizado como mecanismo de alerta predeglución por el SNC
 Se realiza al frotar los arcos faríngeos (Pilares) con un espejo laríngeo del numero 00 frio y
ordenar al paciente que degluta
 Se ha demostrado que esto mejora la respuesta del motor faríngeo en pacientes con deglución
faríngea retrasada
 Se puede combinar con estímulos ácidos
 Se puede realizar con tragos pequeños fríos durante la comida

45. MANIOBRAS
 Diseñadas para alterar la fisiología de la deglución, específicamente la fase faríngea

47.  DEGLUCIÓN SUPRAGLÓTICA:
 El paciente es instruido para mantener su respiración mientras presionan los músculos abdominales,
degluten y tosen
 La deglución supraglótica esta diseñada para mejorar el cierre de la vía aérea antes y durante la
deglución al nivel de la glotis
 DEGLUCIÓN CON ESFUERZO:
 El paciente debe de ejercer fuerza con los músculos de la lengua y garganta durante la deglución.
 Muchas veces es utilizada junto con la maniobra de chin-tuck
 Útil para mejorar el movimiento de la base de la lengua durante la deglución y mejorar las presiones
para aclarar el bolo.

48.  MANIOBRA DE MELDENSOHN
 Se ordena al paciente que trague normalmente y a la mitad de la deglución, cuando la laringe esta
elevada, el paciente debe de mantener la laringe elevada por 2 segundos y luego relajarse
 Aumentar duración de la elevación y movimiento anterior durante la deglución asi incrementa la
amplitud y duración de la apertura cricofaringea durante la deglución.

50.  MANIOBRA DE MASAKO
 La punta de la lengua se coloca entre los dientes o encías, protruyendo un poco de los labios
 Produce un mayor movimiento anterior de la pared posterior faríngea para hacer contacto con la
base de la lengua durante la deglución. Fortalece la base de la lengua.
 Se debe realizar solo con la saliva o máximo con 0.5ml de líquidos

52. MANIOBRAS
 Electromiografía y electroglotografia:
 Se usan como herramientas de bioretroalimentación en la enseñanza de las maniobras de deglución
 Proporcionan información adicional de la actividad muscular durante las maniobras.

53.  ESTIMULACION NUROMUSCULAR ELECTRICA
 Utilizada tradicionalmente para uso de las extremidades
 Actualmente en uso para la deglución
 Estimulación eléctrica terapéutica para facilitar la contracción muscular a través de la colocación de
electrodos en la región submentoniana y músculos tiroideos para contribuir a la elevación
hyolaringea.

55. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS
 EFECTOS EN TUBOS DE TRAQUEOSTOMIA
 Tiene efectos deletéreos en la deglución:
 Reducción de la elevación laríngea
 Sensibilidad traqueal reducida
 Sensación y cierre glótico reducido
 Obstrucción esofágica
 Disminución de la presión positiva de aire subglótica
 Conlleva a aspiración

56.  Tratamiento:
 Válvulas del habla (vávula de Passy- Muir)
 Oclusión
 Se ha encontrado que mejora la función de la deglución
 Reducen las secreciones orofaringeas y la aspiración

57. PROGRAMA DE EJERCICIOS PREVENTIVOS
 Para pacientes que se someterán a quimioradioterapia con protocolo de preservación y que
recibirán radioterapia primaria
 El programa incluye ejercicios de rango y fortalecimiento para:
 Labios, Lengua, Base de lengua, Constrictores faríngeos, Musculos laringeos , Musculos infra y supra
hioideos
 Previo a la radioterapia y posterior a esta
 Mejora la deglución (estado nutricional) y el riesgo de aspiración.
 Realizar manejo conjunto con un fonoaudiólogo

58. MANEJO MEDICO

59. DROGAS PRO-CINÉTICAS

60. CONTROL DEL REFLUJO
 Se ha demostrado que ERGE conduce a cambios en la motilidad del esófago
 cambios en la amplitud peristaltismo, los tiempos de tránsito del bolo, el tono del EEI y la
competencia.
 La sensación de la laringe también puede verse afectada.
 El tratamiento para el ERGE es por lo general iniciada con inhibidores de la bomba de
protones
 Sin necesidad de pHmetria
 Otros necesitan control quirúrgico (Fundoplicatura de Nissen)

61. AGENTES SECANTES
 La disfagia puede deberse a la incapacidad para manejar las propias secreciones.
 Saliva en la cavidad oral, faringe o senos piriformes pueden conducir a la aspiración
 Los afectados son aquellos con limitaciones neurológicas (Síndrome de Down, ALS, parálisis
cerebral, PD, retraso mental) o anormalidades anatómicas.

62.  Técnicas de posicionamiento junto con aparatos orales pueden mostrar beneficio de dirigir
saliva hacia la faringe de forma segura.
 El tratamiento médico puede ser utilizado en conjunto con otras medidas no quirúrgicas.
 Estos agentes de secado abarcan medicamentos cuyo mecanismo de acción afecta a la
estimulación colinérgica de la saliva en el tracto digestivo superior.
 Bromuro de glicopirrolato, fármaco anticolinérgico. Es un método clínicamente eficaz de gestión de
la sialorrea en adultos y niños
 Tiene una estructura de amonio cuaternario que le impide cruzar la barrera hemato-encefálica.

63.  Toxina botulínica
 Las inyecciones de Botox en las glándulas parótidas y submaxilares han mostrado reducir la secreción
salival.
 Se pueden aplicar ayudados de ecografía
 Tiene un efecto de 1 a 6 meses

64. NUTRICIÓN
 Una parte a menudo ignorada de los cuidados del paciente disfágico es el manejo de la
nutrición.
 Los pacientes con disfagia a comen lentamente y con esfuerzo lo que se convierte en una tarea
pesada y como consecuencia, no son capaces de completar las comidas.
 Estos factores se combinan para dar lugar a una mala nutrición.
 El proveedor de atención debe trabajar con el nutricionista y fonoaudiólogo para formular un
plan nutricional adecuado.

66. ESTATUS PULMONAR
 Hay una codependencia neurológica y funcional del sistema respiratorio superior y el tracto
digestivo.
 Estudios han encontrado que durante la deglución hay un episodio de apnea en la fase espiratoria de
la respiración.
 Pequeños cambios no afectan esta coordinación.
 Esto podría llevar a tragar sin coordinación y a la aspiración.
 Ejemplo: Los pacientes con EPOC pueden ser propensos a taquipnea e incapaces de tolerar cese de la
respiración al tragar.

67.  Patología pulmonar a menudo también coincide con la ERGE,
 Este puede conducir a un empeoramiento del estado pulmonar, sensación de globus, y disfagia
 En algunos casos tales como la fibrosis pulmonar idiopática, medicamentos como los IBP pueden ser
menos eficaces.
 Rehabilitación de la fuerza muscular en el pecho con la terapia física y el uso de espirometría
se puede implementar en conjunto para mejorar la eficacia de la tos y volúmenes corrientes

68. INMUNOCOMPROMISO
 Las personas inmunocomprometidas pueden ser víctima de las infecciones oportunistas que
conduce a la disfagia y el compromiso pulmonar.
 La candidiasis oral, la infección del herpes, faringitis por hongos, tuberculosis faríngea, CMV, puede
llevar a odinofagia.
 Deben ser descartados en los casos de odinofagia persistente en inmunocomprometidos
 Se debe de realizar el tratamiento tanto sintomático, como de la infección e
inmunocompromiso subyacente.

69. HIGIENE ORAL
 La higiene dental es crucial para la prevención de neumonía por aspiración
 Sobre todo en los ancianos y debilitados
 Pueden desarrollar biofilms orales
 Con la limpieza mecánica adecuada y orales
 Al llevar a cabo la descontaminación por los pacientes o cuidadores, los patógenos potenciales para
la neumonía se puede disminuir en gran medida.

70. BIBLIOGRAFÍA
 James W. Hall HI Patrick J. Antonelli, in Johnson J-T, Rosen C-A in Bailey’s Otolaryngology head and neck
surgery, fifth edition. Wolters Kluwer healt 2014. Philadelphia U.E. Pag 2274- 2289.
 Macías Escalada Emilio, Carlos Villafranca Félix de, Cobo Plana Juan, Díaz Esnal Belén. Aparotología
intraoral en el tratamiento de la apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). RCOE 2002 Ago
[citado 2015 Oct 31] ; 7(4): 391-402.
 Marunick M, Tselios N. The efficacy of palatal augmentation prostheses for speech and swallowing in
patients undergoing glossectomy: a review of the literature. J Prosthet Dent. 2004 Jan;91(1):67-74.