Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain

1. Đánh giá và điều trị đau thắt lưng cấp
Nguồn: Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain,Scott Kinkade
Am Fam Physician 2007;75:1181-8, 1190-2.
Đau thắt lưng cấp là một vấn đề sức khỏe thường gặp và cũng là một trong các nguyên nhân chiếm tỉ lệ lớn nhất khiến
bệnh nhân phải đi khám. Ước tính tỉ suất hiện mắc suốt đời của đau thắt lưng cấp là từ 60 tới 70%.
Bảng 1: Tóm tắt một số bằng chứng chính
Khuyến cáo lâm sàng Cấp độ
bằng chứng
Khi không có các dấu hiệu báo động hoặc triệu chứng của hội chứng đuôi ngựa, bệnh nhân đau thắt C
lưng cấp có thể được điều trị bảo tồn từ bốn tới sáu tuần
NSAID, paracetamol, và thuốc giãn cơ vân là điều trị đầu tay hiệu quả cho bệnh nhân đau thắt lưng A
cấp không có nguyên nhân đặc hiệu.
Bệnh nhân đau thắt lưng cấp nên vận động thường xuyên và không nên nghỉ ngơi quá hai tới ba ngày A
vì không hiệu quả và có thể gây hại.
Hướng dẫn về cách vận động, các yếu tố làm nặng cơn đau, và thời gian cải thiện có thể giúp bệnh C
nhân đau thắt lưng cấp hồi phục nhanh hơn và dự phòng đau thắt lưng mạn tính.
Các bài tập lưng chuyên biệt không có hiệu quả. A
Nhiệt trị liệu có thể giúp giảm đau và cải thiện chức năng ở bệnh nhân đau thắt lưng cấp. B
Các liệu pháp tác động cột sống cho bệnh nhân đau thắt lưng cấp có thể đem lại lợi ích ngắn hạn nhất B
định nhưng không hiệu quả hơn điều trị thuốc thông thường.
A: bằng chứng thống nhất, chất lượng cao, định hướng tới bệnh nhân; B: bằng chứng không thống nhất, chất lượng hạn chế,
định hướng tới bệnh nhân; C: bằng chứng đồng thuận, định hướng tới bệnh, kinh nghiệm thực hành, ý kiến chuyên gia, hoặc
mô tả trường hợp lâm sàng. NSAID: thuốc chống viêm không steroid.
Chẩn đoán
Đau thắt lưng cấp là đau xuất hiện ở phía sau lưng, vùng dưới bờ sườn và trên đùi, và thời gian kéo dài dưới sáu tuần.
Đau thần kinh tọa là đau lan xuống mặt sau hoặc ngoài đùi, vượt quá đầu gối. Điều quan trọng nhất khi thăm khám
lâm sàng là tìm các dấu hiệu báo động và tiến hành một số nghiệm pháp nhanh để chẩn đoán chính xác và phân loại
nguyên nhân gây đau thắt lưng cấp.
Thăm khám lâm sàng
Mục tiêu chính của thăm khám lâm sàng là xác định bệnh nhân cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu và bệnh nhân có
triệu chứng gợi ý các bệnh ác tính hoặc nhiễm trùng. Các chỉ định ngoại khoa bao gồm: dấu hiệu của hội chứng đuôi
ngựa, như các rối loạn thần kinh tiến triển, rối loạn chức năng ruột hoặc bàng quang, dấu hiệu đau thần kinh tọa hoặc
yếu chân, hoặc tê bì vùng xương cùng. Bác sĩ cần khai thác các triệu chứng báo động và tiến hành các chỉ định cận
lâm sàng phù hợp.
Các kiểm tra sàng lọc để xác định thoát vị đĩa đệm bao gồm triệu chứng đau thần kinh tọa, nghiệm pháp nâng chân
duỗi thẳng (Lasègue), nghiệm pháp nâng chân đối diện duỗi thẳng, và kiểm tra cơ lực và phản xạ chi dưới. Thoát vị
đĩa đệm không thường gặp ở bệnh nhân không có tiền sử đau thần kinh tọa (ví dụ, đau không lan quá đầu gối). Ước
tính, 4% bệnh nhân đau thắt lưng cấp có thoát vị đĩa đệm, và 95% bệnh nhân thoát vị đĩa đệm có đau thần kinh tọa; do
Hoàng Bảo Long 1

2. đó, tỉ lệ bệnh nhân đau thắt lưng cấp do thoát vị đĩa đệm không triệu chứng chỉ vào khoảng 1:500. Khi chẩn đoán
thoát vị đĩa đệm, bác sĩ lâm sàng có thể định khu được thoát vị đĩa đệm nhờ một số dấu hiệu trong Bảng 3.
Đánh giá cận lâm sàng
Hầu hết đau thắt lưng cấp không do nguyên nhân nghiêm trọng, và hầu hết các trường hợp đáp ứng với điều trị bảo
tồn, chỉ định chẩn đoán hình ảnh không được đặt ra ngay ban đầu. Trong trường hợp không có các dấu hiệu báo động,
bệnh nhân nên được điều trị bảo tồn trong bốn tới sáu tuần trước khi đánh giá lại. Bệnh nhân có các dấu hiệu báo động
hoặc không đáp ứng với điều trị bảo tồn sau bốn tới sáu tuần nên được đánh giá. Trong trường hợp lâm sàng rất gợi ý,
có thể chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh ngay lập tức. Chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể thay thế MRI trong
trường hợp không có hoặc do vấn đề kinh tế của bệnh nhân.
Chẩn đoán hình ảnh có tỉ lệ triệu chứng bất thường cao ở các bệnh nhân không có triệu chứng. Trong các nghiên cứu
về đánh giá cột sống thắt lưng bằng MRI ở bệnh nhân người trưởng thành không có triệu chứng, 9-76% có thoát vị đĩa
đệm, 20-81% có phồng đĩa đệm, 46-93% có thoái hóa đĩa đệm, và 14-56% có rách bao đĩa đệm. Do đó, nên cân nhắc
chỉ định xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh dựa trên các bệnh nhân thích hợp, và dựa vào bệnh cảnh lâm sàng.
Bảng 2: Nguyên nhân đau thắt lưng cấp
Vấn đề (Tỉ lệ) Triệu chứng
Nguyên nhân cột sống do cơ học (97%)
Co cơ hoặc bong gân (≥ 70%) Đau dữ dội cơ vùng thắt lưng, có thể lan xuống mông
Thoái hóa cột sống thắt lưng (10%) Đau thắt lưng khu trú, triệu chứng giống bong gân
Thoát vị đĩa đệm (4%) Đau chân thường đau hơn so với đau thắt lưng, cơn đau lan xuống dưới
gối
Gãy chèn ép do loãng xương (4%) Đau cột sống, thường có tiền sử chấn thương
Hẹp cột sống (3%) Đau cải thiện khi cột sống gập hoặc khi ngồi, tăng khi đi xuống dốc
nhiều hơn là khi lên dốc, các triệu chứng ở cả hai bên thắt lưng
Trượt đốt sống (2%) Đau khi vận động, đỡ khi nghỉ ngơi; thường phát hiện được bằng chẩn
đoán hình ảnh
Nguyên nhân cột sống không do cơ học (1%)
U (0.7%) Đau cột sống; sút cân
Viêm khớp (0.3%) Cứng khớp buổi sáng, cải thiện khi vận động
Nhiễm trùng (0.01%) Đau cột sống; các triệu chứng cơ thể
Nguyên nhân không do cột sống / do nội tạng (2%)
Khung chậu – viêm tiền liệt tuyến, viêm Các triệu chứng bụng dưới
tiểu khung, lạc nội mạc tử cung
Thận – sỏi thận, viêm thận bể thận Thường có các triệu chứng bụng, tổng phân tích nước tiểu bất thường
Phình động mạch chủ Đau thượng vị; khám bụng có khối đập
Tiêu hóa – viêm tụy, viêm túi mật, loét Đau thượng vị; buồn nôn, nôn
đường tiêu hóa
Herpes zoster (do VZV) Đau theo đốt da, một bên; ban điển hình
Hoàng Bảo Long 2

3. Bảng 3: Các dấu hiệu định khu của thoát vị đĩa đệm
Vị trí Rễ bị ảnh Rối loạn cảm giác Rối loạn vận động Thăm khám sàng Phản xạ
hưởng lọc
L3-L4 L4 Mặt trong bàn chân Giạng gối Ngồi xổm và đứng Gân xương bánh
lên chè
L4-L5 L5 Mặt mu bàn chân Gấp mu cổ chân, gấp mu Đi bằng gót
ngón cái
L5-S1 S1 Mặt ngoài bàn chân Gấp gan cổ chân, gấp gan Đi bằng mũi Gân gót
các ngón
Bảng 4: Các dấu hiệu báo động và chiến lược đánh giá
Dấu hiệu Chẩn đoán Chiến lược đánh giá
Hội chứng Gãy Ung Nhiễm CTM / máu XQ cột sống MRI
đuôi ngựa xương thư trùng lắng / CRP thắt lưng
Tuổi > 50 ● ● 1T 1 2
Sốt, rét run, tiền sử nhiễm trùng tiết ● 1 1 1
niệu hoặc da, vết thương đâm xuyên
gần cột sống
Chấn thương nặng ● 1 2
Đau lưng về đêm không chịu được, ● ● 1T 1 1
đau khi nghỉ ngơi
Rối loạn vận động hoặc cảm giác tiến ● ● 1C
triển
Dị cảm vùng cùng cụt, đau thần kinh ● 1C
tọa hai bên, yếu chân hai bên, rối loạn
đại tiểu tiện
Sút cân không rõ nguyên nhân ● 1T 1 2
Tiền sử ung thư hoặc bằng chứng gợi ● 1T 1 2
ý ung thư
Tiền sử loãng xương ● 1 2
Suy giảm miễn dịch ● 1 1 2
Điều trị corticoid mạn tính đường ● ● 1 1 2
uống
Dùng thuốc đường tĩnh mạch ● 1 1 2
Nghiện ● ● 1 1 2
Triệu chứng không cải thiện sau sáu ● ● 1T 1 2*
tuần điều trị bảo tồn
CTM: công thức máu; CRP: protein C phản ứng; XQ: X-quang; MRI: chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
1: đánh giá ban đầu; 2: theo dõi và đánh giá tiếp; C: cần làm cấp cứu.
T: đối với bệnh nhân nam nghi ngờ ung thư tiền liệt tuyến, có thể làm thêm định lượng PSA (kháng nguyên đặc hiệu của
tiền liệt tuyến).
*: có thể không cần thiết.
Hoàng Bảo Long 3

4. Điều trị
NSAID và paracetamol
Thuốc chống viêm không steroid được khuyến cáo trong điều trị đau thắt lưng cấp, bởi các bằng chứng nghiên cứu
ủng hộ cho tác dụng giảm đau đáng kể của NSAID. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các loại NSAID không khác
nhau trong hiệu quả điều trị. Kết quả phân tích gộp cho thấy cần từ hai tới ba bệnh nhân để một người nhận được tác
dụng giảm đau tới 50% sau bốn tới sáu giờ (NNT = 3). Các bằng chứng so sánh tác dụng của NSAID và paracetamol
còn gây tranh cãi. Liều paracetamol có thể tới 4 g/ngày ở bệnh nhân không có vấn đề về gan; sử dụng phối hợp với
NSAID có thể giúp giảm độc tính trên thận và đường tiêu hóa của NSAID.
Opioid
Một số bệnh nhân đau thắt lưng cấp, đặc biệt là các bệnh nhân có đau thần kinh tọa, thường cần opioid đường uống để
giảm đau. Chỉ nên dùng opioid trong một thời gian ngắn và trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc
giảm đau khác. Không có nhiều bằng chứng về tác dụng giảm đau của opioid đối với bệnh nhân đau thắt lưng cấp.
Một số nghiên cứu nhỏ chỉ ra rằng khác biệt giữa mức độ cải thiện triệu chứng của opioid và các thuốc khác không có
ý nghĩa thống kê. Các tác dụng phụ của opioid là ngứa, táo bón, buồn ngủ, và gây nghiện.
Thuốc giãn cơ
Các nghiên cứu phân tích gộp chỉ ra rằng thuốc giãn cơ có hiệu quả trong điều trị đau thắt lưng cấp không có nguyên
nhân đặc hiệu. Ví dụ, mức độ giảm đau sau hai tuần giữa nhóm sử dụng cyclobenzaprine cải thiện có ý nghĩa thống kê
so với nhóm dùng giả dược (NNT = 3). Các thuốc giãn cơ phát hiện tác dụng nhiều nhất trong một hoặc hai tuần đầu.
Thuốc giãn cơ và NSAID đem lại tác dụng giảm đau cộng gộp khi dùng phối hợp. Các thuốc giãn cơ có hiệu quả
tương đương nhau. Các tác dụng phụ là buồn ngủ và chóng mặt, ví dụ: cyclobenzaprine 10 mg/lần x 3 lần/ngày.
Carisoprodol có liên quan tới lạm dụng thuốc và phụ thuộc thuốc. Metaxalone và cyclobenzaprine 5 mg/lần đem lại
cải thiện rõ rệt về triệu chứng đồng thời giảm đáng kể tỉ lệ tác dụng phụ.
Corticosteroid
Không có nghiên cứu nào ủng hộ việc sử dụng corticoid đường uống cho bệnh nhân đau thắt lưng cấp. Các bệnh nhân
đau lưng có lan không đáp ưng với điều trị bảo tồn từ hai đến sáu tuần có thể được chỉ định tiêm corticoid ngoài màng
cứng; bằng chứng cho thấy tiêm corticoid ngoài màng cứng có tác dụng giảm đau ngắn (vài tuần tới vài tháng) nhưng
không cải thiện triệu chứng đau và hạn chế vận động lâu dài.
Nghỉ ngơi tại giường
Nghỉ ngơi tại giường không đem lại lợi ích nào cho bệnh nhân đau thắt lưng cấp, ngược lại, đối với đau thắt lưng cấp
không có nguyên nhân đặc hiệu, vận động thường xuyên giúp giảm thời gian nghỉ việc, tăng khả năng vận động, và
giảm đau. Đối với các bệnh nhân có đau thần kinh tọa, không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa vận động thường
xuyên và nghỉ ngơi tại giường. Nếu cần phải nghỉ ngơi, thời gian nghỉ ngơi không nên quá hai đến ba ngày.
Giáo dục bệnh nhân
Hướng dẫn bệnh nhân đem lại một số lợi ích nhỏ. Nên tập trung vào hướng dẫn về cách vận động, giải thích về bệnh
và các nguyên nhân gây bệnh, và thời gian tiến triển. Bệnh nhân nên hiểu rằng đau không phải lúc nào cũng đồng
nghĩa với bệnh nặng. Hướng dẫn bệnh nhân vận động thường xuyên nhưng tránh các vận động như nâng vật nặng,
nghiêng người, vặn người, và ngồi lâu. Chuyển sang công việc nhẹ nhàng hơn và tiếp tục làm việc thay vì chờ đến khi
hết đau hoàn toàn.
Bài tập
Các bài tập lưng chuyên biệt không đem lại cải thiện nào về giảm đau ngắn hạn, dài hạn cũng như cải thiện về chức
năng.
Hoàng Bảo Long 4

5. Bảng 5: Khuyến cáo về mức độ vận động
Mức độ vận động Thời gian nên trở lại vận động Ghi chú
Đau nhẹ Đau Kèm đau thần
nhiều kinh tọa
Làm việc nhẹ (ngồi nhiều, thỉnh Ngay lập 0-3 ngày 2-5 ngày Không nâng vật nặng hơn 2 kg quá 3
thoảng đứng dậy đi lại, nâng và tức lần/giờ. Không ngồi, đứng, hoặc đi lại
mang tới 9 kg) lâu quá 30 phút mà không nghỉ 5 phút
Làm việc trung bình (đứng Ngay lập 14-17 21 ngày Không nâng vật nặng hơn 2 kg quá 3
thẳng, ngồi, và đi lại; thỉnh tức ngày lần/giờ. Không ngồi, đứng, hoặc đi lại
thoảng nghiêng, vặn người; lâu quá 30 phút mà không nghỉ 5 phút
nâng các vật tới 20 kg)
Làm việc nặng (đứng lâu; 7-10 ngày 35 ngày 35 ngày Không nâng vật nặng hơn 10 kg quá 15
thường xuyên nghiêng, vặn lần/giờ. Không đứng hoặc đi lại lâu quá
người; nâng các vật tới 45 kg) 1 giờ mà không nghỉ 10 phút. Chỉ lái
xe ô tô hoặc xe tải nhẹ dưới 6 tiếng
/ngày, lái xe tải lớn dưới 4 tiếng/ngày
Người trẻ (< 35 tuổi) có thể rút ngắn các khoảng thời gian này xuống 20-30%.
Xoa bóp
Không có đủ bằng chứng để khẳng định hiệu quả điều trị của xoa bóp. Tuy nhiên, xoa bóp được xem là an toàn và có
thể được sử dụng theo nhu cầu của bệnh nhân.
Châm cứu
Các bằng chứng về hiệu quả điều trị của châm cứu còn hạn chế, trong đó, các bằng chứng độ tin cậy trung bình chỉ ra
rằng châm cứu không đem lại thêm hiệu quả nào. Ngược lại, hiệu quả của châm cứu được chỉ ra trên các nghiên cứu
nhỏ trên bệnh nhân đau thần kinh tọa. Một thử nghiệm chất lượng cao so sánh châm cứu với naproxen 500 mg/lần x 2
lần/ngày chỉ ra không có khác biệt về giảm đau, mặc dù nhóm châm cứu phải dùng ít thuốc giảm đau hơn.
Nhiệt trị liệu
Có rất ít bằng chứng chỉ ra tác dụng điều trị của chườm lạnh. Ngược lại, các nghiên cứu chỉ ra rằng nhiệt trị liệu
(chườm ấm, đèn hồng ngoại …) có hiệu quả trong giảm đau và cải thiện chức năng của bệnh nhân đau thắt lưng cấp.
Tuy vậy, các nghiên cứu có một số sai số: không mù đối với bệnh nhân, hoặc được tài trợ bởi các hãng sản xuất thiết
bị chườm ấm.
Liệu pháp tác động cột sống
Các liệu pháp này đem lại hiệu quả ngắn hạn nhưng khi so sánh với các điều trị thông thường (giảm đau, vận động),
hiệu quả không có khác biệt. Tuy nhiên, các liệu pháp này được cho là an toàn nếu được tiến hành bởi bác sĩ chuyên
khoa, và rất nhiều bệnh nhân sử dụng chúng.
Vật lí trị liệu
Các nghiên cứu về vật lí trị liệu cho kết quả không thống nhất. Các phương pháp vật lí trị liệu có thể được cá nhân hóa
cho từng bệnh nhân, giúp bệnh nhân bớt sợ hãi và tăng cường vận động. Kéo giãn cột sống không giúp cải thiện đau
thắt lưng cấp ở bệnh nhân có hoặc không có đau thần kinh tọa.
Dự phòng
Tỉ lệ tái phát đau thắt lưng tương đối lớn. Với các bằng chứng hiện có, hướng dẫn lâm sàng của châu Âu khuyến cáo
nên vận động thường xuyên để tránh hạn chế vận động và việc tái phát hoặc kéo dài thời gian đau. Có bằng chứng cho
Hoàng Bảo Long 5

6. thấy các biện pháp hỗ trợ thắt lưng không dự phòng được đau thắt lưng cấp; tuy nhiên, các khuyến cáo có những khác
nhau về việc sử dụng biện pháp hỗ trợ thắt lưng hoặc đai cột sống.
Các yếu tố tâm lí xã hội cũng có thể ảnh hưởng tới việc đau thắt lưng diễn biến thành mạn tính, tuy nhiên các chiến
lược dự phòng vẫn chưa được nghiên cứu kĩ.
Hoàng Bảo Long 6