Обобщены данные по диагностике и дифференциальной диагностике первичного и вторичного феномена Рейно, а также современные подходы к лечению Феномена Рейно, дигитальных язв и критической ишемии конечностей

1. Доктор медицинских наук,
профессор
Ирина Головач
Клиническая больница
«Феофания», Киев

2. • Данный феномен был впервые
описан в 1862 г. французским
врачом Морисом Рейно (Maurice
Raynaud) (1834-1881) как
«локальная асфиксия
конечностей» [1]
• В 1929 г. T. Lewis ввел
подразделение на первичную
болезнь Рейно и вторичный
феномен/синдром Рейно [2].
1. Raynaud M. Local Asphyxia and Symmetrical Gangrene of the Extremities. London: New Sydenham Society; 1862.
2. Lewis T. Experiments relating to the peripheral mechanisms involved in spasmodic arrest of the circulation in the
fingers, a variety of Raynaud’s disease. Heart. 1929;15:7–101.

3. ФЕНОМЕН РЕЙНО
представляет собой
эпизоды преходящей
дигитальной ишемии
вследствие вазоспазма
дигитальных артерий,
прекапиллярных
артериол и кожных
артериовенозных
анастомозов под
влиянием холодной
температуры
и эмоционального
стресса.
Block JA, Sequeira W. Raynaud's phenomenon. Lancet. 2001;357(9273):2042–2048

4. Капилляры
Артерия
ФАЗА 1
Ишемия
ФАЗА 2
Цианоз
ФАЗА 3
Гиперемия
Ток крови в
капиллярах
тормозится 
дигитальная ишемия
Вазоспазм артерии 
сосудистая окклюзия Вазоспазм
Капилляры и вены
расширяются в
ответ на ишемию и
заполняются
венозной кровью
Повышенный ток
крови
Релаксация после
вазоспазма
Капилляры
все еще
расширены, но
заполняются
артериальной
кровью
From Creager MA: Raynaud’s phenomenon. Med Illus 2:84, 1983.

5. Первичный ФР Вторичный ФР
• Распространенность ФР
колеблется от 2,1 до 16,8%.
• В странах с относительно
холодным климатом частота
ФР существенно выше, чем в
странах с более теплым
климатом
• Среди больных ФР
преобладают женщины и, по
данным разных авторов,
соотношение женщин и муж-
чин колеблется от 2:1 до 8:1
• Возраст дебюта ФР у женщин
значительно меньше, чем у
мужчин
Maricq HR, Carpentier, PH, Weinrich, MC, et al. Geographic variation in the prevalence of Raynaud's phenomenon: a 5
region comparison. J Rheumatol. 1997;24(5):879–889.
Voulgari PV, Alamanos Y, Papazisi D, Christou K, et al. Prevalence of Raynaud's phenomenon in a healthy Greek
population. Ann Rheum Dis. 2000;59(3):206–210.

6. • Наиболее часто изменения окраски наблюдаются на пальцах
кистей;
• Изменения начинаются на одном пальце, в дальнейшем
распространяются на другие пальцы и становятся
симметричными на обеих кистях;
• Наиболее часто вовлекаются II–IV пальцы кистей, большой
палец обычно остается нетронутым;
• Изменение окраски кожи может отмечаться и на других
участках – ушные раковины, кончик носа, лицо, над коленями;
• Во время атак Рейно возможно появление сетчатого ливедо на
конечностях, которое проходит после завершения вазоспазма;
• В редких случаях наблюдается поражение языка, что
проявляется его онемением и преходящими нарушениями речи
(речь становится невнятной, смазанной).
• Значительная часть больных предъявляют жалобы на сенсорные
нарушения (онемение, покалывание, боль) во время атаки
Алекперов Р.Т. Синдром Рейно как мультидисциплинарная проблема. Альманах клинической медицины.
2014; 35: 94-100

7. Цианоз пальцев развивается у представленного пациента в 10.00 и
разрешается в 12.30 (3 марта 1929г)
Lewis T. Heart. 1929; 15: 7-101
ВОЗНИКАЮТ СИММЕТРИЧНЫЕ ПРИСТУПЫ
• Помогает отличить первичный феномен Рейно от вторичного
вследствие структурных болезней крупных артерий (атеросклероз,
тромбоангиит, синдром верхней апертуры)
• Но не от вторичного феномена Рейно вследствие аутоиммунных
заболеваний или внутрисосудистых факторов (гипервискозный
синдром)

8. • Нормальная реакция во время холодовой
экспозиции
• Поддержание температуры тела
• Высвобождение норадреналина
симпатическими нервными волокнами
• У людей без синдрома Рейно артериовенозные
анастомозы имеют заметную симпатическую
адренергическую иннервацию и симпатическую
контрикцию при термонейтральных условиях.
•  вазоконтрикция артериовенозных
анастомозов кожи 2-рецепторами в гладкой
мускулатуре
• Предупреждают потерю тепла
• Температура тела остается стабильной
• Питание тканей не меняется, оно хорошо
защищено
Феномен Рейно происходит потому, что кожа имеет специализированные
терморегулирующие сосуды, которые играют важную роль в осуществлении
нормальной физиологической реакции на температурные изменения
окружающей среды для поддержания стабильной температуры тела.

9. При первичном ФР При вторичном ФР
• Расширение симпатической и холод-
индуцированной вазоконстрикции:
повышенная чувствительность к
холоду
•  вазоспазм дигитальных артерий
•  возможны небольшие перебои в
питании тканей
• Включаются интимные нарушения в
артериях и артериолах и разрушение
питательных капилляров  глубокие
нарушения в артериальной системе и
нарушение питания тканей  ишемия

10. Flavahan N.A. A vascular mechanistic approach to understanding Raynaud phenomenon. Nature Reviews Rheumatology.
2015; 11: 146–158

11. Диагноз ФР устанавливается, в первую
очередь, на основании жалоб и клинических
симптомов и считается достоверным при
положительном ответе на 3 следующих
вопроса:
•1. Отмечается ли необычная
чувствительность пальцев к холоду?
•2. Изменяется ли цвет пальцев под
воздействием холода?
•3. Становятся ли они белыми и/или
синеватыми?
Алекперов Р.Т. Синдром Рейно как мультидисциплинарная проблема. Альманах клинической медицины.
2014; 35: 94-100

12. • Функциональные нарушения
• Идиопатический
• Нет основных заболеваний,
лежащих в основе
• 50% с первичным феноменом
Рейно:
- имеют семейный анамнез у
лиц первой линии родства
- особенно у женщин и
более ранее начало болезни
• Дебют заболевания в три раза
чаще у лиц моложе 40 лет
•Критерии Leroy and Medsger:
-Симметричный и сильный
пульс
- Нет трофических нарушений
- Капилляроскопия – норма
- АНА – негативные
- СОЭ – норма
LeRoy EC, Medsger TA., Jr. Raynaud's phenomenon: a proposal for classification. Clin Exp Rheumatol.1992;10(5):485–488.
• Структурные изменения
• Наличие причины (основного
фактора), приводящего к
структурным повреждениям
тканей

13. By Vanessa Smith, EULAR’ 2016

16. Первичный ФР Вторичный ФР
• Эпизоды вазоспазма под влиянием
холода или эмоционального стресса
• Симметричность атак
• Отсутствие некроза, изъязвлений
или гангрены
• Отсутствие анамнестических данных
и объективных признаков вторичного
ФР
• Нормальные капилляры ногтевого
ложа
• Нормальные значение СОЭ
• Отрицательные результаты
исследования антинуклеарных
антител
• Возраст развития болезни старше 30
лет
• Эпизоды вазоспазма
сопровождаются болью,
ассиметричные или ассоциируются с
ишемическими повреждениями кожи
• Наличие основного фактора,
приводящего к структурным
изменениям тканей
• Клинические признаки, характерные
для заболеваний соединительной
ткани
• Выявление специфических антител
• Признаки поражения
микроциркуляторных сосудов при
капилляроскопии ногтевого ложа
Maverakis E., Patel F., Kronenberg D. et al. International Consensus Criteria for the Diagnosis of Raynaud’s Phenomenon.
J. Autoimmun. 2014; 2: 60-65

17. Аутоиммуные заболевания
• Системная склеродермия
• Системная красная волчанка
• Дерматомиозит/полимиозит
• Смешанные заболевание соединительной
ткани
• Синдром Шегрена
• Васкулиты
• Первичная легочная гипертензия
Инфекционные заболевания
• Гепатиты В и С (ассоциированные с
криоглобулинемией)
• Микоплазма (с холодовыми агглютининами)
Неопластический процессы
• Лимфома
• Лейкоз
• Миелома
• Макроглобулинемия Вальденстрема
• Криоглобулинемия моноклональная
• Аденокардцинома легких
• Рак яичника
Метаболические/эндокринные синдромы
• Акромегалия
• Микседема
• Сахарный диабет
• Феохромацитома
• Болезнь Фабри
Гематологические синдромы
• Парксизмальная ночная гемоглобинурия
• Полицитемия
• Криофибриногенемия
• Гипервискозный синдром
Индуцированные лекарствами
• Оральные контрацептивы
• Алкалоиды спорыньи
• β-адреноблокаторы
• Противоопухлевые препараты
• Циклоспорин
• -интерферон
Экзогенные факторы
• Вибрационные повреждения
• Воздействие винилхлорида
• Обморожения
• Воздействие свинца и мышьяка

18. Капилляроскопия при
первичном феномене Рейно –
нормальное состояние
капиллярной сети
Капилляроскопия при вторичном
феномене Рейно,
ассоциированном с системной
склеродермией – уменьшение
числа капилляров, их дилятация
и деструкция, наличие
геморрагий
Алекперов Р.Т., Старовойтова М.Н. Синдром Рейно в практике терапевта. РМЖ. 2010; 27: 1695-1700.

19. Нормальная морфология: “hairpin” – как зубцы заколки для волос
Нормальная плотность: > 9 капилляров на 1 мм
Cutolo M., Smith V. Nailfold capillaroscopy. In: Varga J., Denton C. P., Wigley F. M., editors.Scleroderma. Berlin, Germany:
Springer; 2012. pp. 331–346.

20. Изменения, специфические для системной
склеродермии
• PRINCE-индекс (prognostic index for
nailfold capillaroscopic examination)
• Базируется на:
 Число капилляров
 Присутствие / отсутствие
гигантских капилляров (гигантские
петли)
 Присутствие / отсутствие
геморрагий
• 5-летний прогноз вторичного феномена
Рейно
Ingegnoli F., Boracchi P., Gualtierotti R. Prognostic model based on nailfold capillaroscopy for identifying Raynaud's
phenomenon patients at high risk for the development of a scleroderma spectrum disorder: PRINCE (prognostic index for
nailfold capillaroscopic examination). Arthritis Rheum. 2008; 58(7): 2174-2182.

21. Cutolo М.; Smith V. State of the Art on Nailfold Capillaroscopy. A Reliable Diagnostic Tool and Putative Biomarker in
Rheumatology? Rheumatology. 2013; 52(11):1933-1940.
5-летний прогноз вторичного ФР:
Ветвление капилляров,
увеличенные и гигантские петли,
перекручивание, капиллярная
дезорганизации, микрогеморрагии,
неоангиогенез, уменьшенное число
капилляров

22. Лабораторные исследования: В случае одностороннего ФР
• Общий анализ крови и СОЭ
• Антинуклеарные антитела
(ANA)
• Капилляроскопия ногтевого
ложа
• Анамнез и клинический
осмотр
• Проверить наличие шейного
ребра
• Поиск сосудистой патологии:
 Допплер УЗД сосудов
 Плетизмография
• Для дальнейшего
определения причинного
поражения:
 Ангиография
 КТ-ангиография
 МРТ

23. Koenig M., Joyal F., Fritzler M.J. et al. Autoantibodies and microvascular damage are independent predictive factors for the
progression of Raynaud's phenomenon to systemic sclerosis: a twenty-year prospective study of 586 patients, with
validation of proposed criteria for early systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2008; 58(12):3902-12.

24. Переход
65,9% / 5 лет
Avouac J., Fransen J., Walker U.A. et al. Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of
a Delphi Consensus Study from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann. Rhum. Dis. 2011; 70(3): 476-481.
Рання ССД –
без кожных
проявлений
С кожными проявлениями –
клинически
распознаваемая болезнь
Anti-CENP-B antibodies
Anti-Th/To antibodies
Anti-RNAP III
Anti-topoisomerase I

25. В 60 раз
повышается
риск
развития
ССД
Anti-CENP-B antibodies
Anti-Th/To antibodies
Anti-RNAP III
Anti-topoisomerase I
Koenig M., Joyal F., Fritzler M.J. et al. Autoantibodies and microvascular damage are independent predictive factors for the
progression of Raynaud's phenomenon to systemic sclerosis: a twenty-year prospective study of 586 patients, with
validation of proposed criteria for early systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2008; 58(12):3902-12

26. Переход
1,8% / 20 лет
Avouac J., Fransen J., Walker U.A. et al. Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: results of
a Delphi Consensus Study from EULAR Scleroderma Trials and Research Group. Ann. Rhum. Dis. 2011; 70(3): 476-481.
Феномен Рейно с нормальной картиной
капилляроскопии и отсутствием антител
имеет низкий риск трансформации в ССД

27. Наличие красных флажков (АNA, синдром
Рейно, припухание подушечек пальцев ) –
увеличивает подозрение на очень раннюю
системную склеродермию (ССД)
Если один из методов позитивный – диагноз
очень ранней ССД или проведение
дальнейших исследований
Minier T. et al. Preliminary analysis of the very early diagnosis of systemic sclerosis (VEDOSS) EUSTAR multicentre study: evidence
for puffy fingers as a pivotal sign for suspicion of systemic sclerosis. Ann Rheun Dis. 2014;73(12):2087-93.

28. VEDOSS NEW ACR/EULAR CRITERIA

29. •Феномен Рейно (чаще всего тяжелый)
•Дигитальные язвы
•Критическая ишемия

30. Класс препаратов Название Механизм
Блокаторы медленных
кальциевых каналов
Нифедипин
Амлодипин
Дилтиазем
Вазодилятация за счет подавления
входа Са2+ в клетку
Блокаторы рецепторов
ангиотензина II
Лозартан Ангиопротективное действие
Простагландины Алпростадил
Илопрост
Вазодилятация и антиагрегантное
действие
Ингибиторы ФДЭ-5 Силденафил
Тадалафил
Варденафил
Вазодилятация за счет накопления
цГМФ
Антагонисты рецепторов
эндотелина 1
Бозентан
Амбризентан
Подавление вазоконстрикции
Альфа-адреноблокаторы Празозин Блокада вазоконстрикции
Нитраты Эндотелий-независимая вазодилятация
Ингибиторы обратного
захвата серотонина
Флуоксетин
Кетансерин
Влияние на нейрорегуляцию сосудов
Ингибиторы Rho-киназы Фасудил Блокада α2с-адренорецепторов
Статины Аторвастатин Ангиопротекторное действие

32. Установить диагноз и определить основную причину, поддающуюся
лечению
Лечить основную причину,
напр. криоглобулинемию
Нет основной причины,
поддающейся лечению
Модификация жизни
Обучение пациента
Избегать холода, теплая одежда
Отказ от курения
Неэффективно
Лекарственная терапия: БКК,
иАПФ, БРА, -блокаторы,
ИОЗС, топические нитраты
± Антитромбоцитарная
терапия / статины
Эффективно
Неэффективно или рефрактерное течение
Рефрактерность: в/в
простаноиды
Неэффективность:
ингибиторы PDE5

35. ± ±
ERA - endothelin
receptor
antagonist
HughesM.etal.Consensusbest
practicepathwayoftheUK
SclerodermaStudyGroup:digital
vasculopathyinsystemicsclerosis.
Rheumatology.2015;54(11):2015-
2024.

37. Установить диагноз и определить любую курабельную содействующую
причину
Нет содействующих причин
В/в простаноиды +
аналгезия
Неэффективно
Рассмотреть дигитальную
симпатэктомию
Антитромбоцит.
терапия
Статины
Эффективно
Оптимизация оральными
вазодилятаторами (рассмотреть
ингибиторы PDE5)
Хирургический дебридмент
в случае некроза
Лечить любую
содействующую причину
Антибиотики в
случае инфекции± ± ±
± ± Короткие курсы
антикоагулянтов
Hughes M. et al. Rheumatology. 2015; 54(11):2015-2024.

38. Cтандартная медикаментозная терапия:
антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, БРА,
ИОЗС (флуоксетин), -адреноблокаторы
Силденафил 25 мг 3 р/д …. 50 мг 3 р/д
В/в простаноиды (каждые 6-8 недель в течение
52 недель)
Илопрост – 0,5-2,0 нг/кг/мин – 6 час
Простаноиды + Силденафил
Бозентан

39. Хирургический дебридмент, антибиотикотерапия (фторхинолоны в течение 1 мес)
Антикоагулянтная терапия – клопидогрель 75 мг/день
Розувастатин 10 мг в день
Обезболивание: кеторолак, дексалгин, трамадол, др.
Празозин 2 мг 2 раза в день + лозартан 100 мг в день
Илопрост 20 мкг на 400 мл физиологического р-ра №20, потом еще №10 каждый месяц
Силденофил (потенциале) 12,5 мг 2 раза в день с повышение дозы до 25 мг 2 раза в день

42. • Вазоспазм при ФР является результатом нарушения нейрогуморальных
механизмов контроля локального сосудистого тонуса.
• Диагностика ФР основывается на его клинических признаках.
• Дифференциальная диагностика первичного и вторичного ФР
проводится при наличии симптомов, указывающих на
предположительно вторичный характер СР, и включает проведение
капилляроскопии и определения антинуклеарных антител
• Капилляроскопия является важнейшим методом диагностики и
дифференциальной диагностики ФР
• Лечение должно быть комплексным и дифференцированным в
зависимости от клинического варианта, течения и выраженности ФР.