В презентации представлены современные подходы к диагностике и лечению псориатического артрита, а также необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению данного заболевания
2. - Общими характеристиками является ассиметричное
поражение суставов, воспаление энтезисов, спондилит,
сакроилеит и негативний ревматоидный фактор1
- Псориаз поражает приблизительно 2% населения1
- У 30-40% пациентов с псориазом развивается ПсА2-5
1. Fitzgerald O. In: Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1201–1216;
2. Gottlieb A, et al. J.Dermatol Treat 2008;19:5–21;
3. Mease P. Curr Rheumatol Ther 2006;8:348–354;
4. Gladman D. Dermatol Ther 2004;17:350–363;
5. Winchester R. In: Freedberg IM, et al (eds). Fitzpatrick‘s Dermatology in General Medicine 2003;1:427–436.
3. Факторы
окружающей
среды3-5
СС
факторы
2
Генетика1
Генетические
ассоциации:
• HLA-c
• Сигналинг
интерлейкинов
- IL23R, IL23A, IL12B
- Сигналинг ядерных
факторов (TNIP1,
TNFAIP3)
- Модуляция Тх (L4,
IL3)
• Метаболический
синдром
•Дислипидемия
•Диабет
•Ожирение
•Гипертензия
• Инфекции
•Химические
воздействие
•Стресс
•Курение
•Алкоголь
• Использование
лекарственных
средств
1. Gladman D, et al. Curr Rheum Rep 2011;13:346–352; 2. Prey S, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(2):23–30;
3. Bowcock AM, et al. Hum Mol Genet 2004;13:R43–R55; 4. Li W, et al. Am J Epidemiol 2012;175(5):402–413;
5. Kazakevich N, et al. Skin Therapy Lett 2011;16(4):5–6.
4. 17% имеют более 5 деформированных суставов
48-57% имеют деформирующий артрит
20-40% - вовлечение позвоночника
11-19% - развивается инвалидность
Смертность среди пациентов с ПсА повышена в
сравнении с общей популяцией
Torre Alonso J.C. et al. Br.J.Rheumatol.,1991; 30: 245-250
Gadman D.D. et al. Q.J.Med., 1987; 62: 127-141
5. • Кожные симптомы обычно проявляются перед суставными1
• В среднем, кожные симптомы предшествуют суставным на 10 лет2
• Симптомы могут также развиваться вскоре после диагностики
псориаза и быстро прогрессировать3
• Восприимчивость к развитию ПсА определяется псориатическим
фенотипом3
1. Helliwell PS, et al. In: Klippel JH, Dieppe PA (eds), Rheumatology 2nd ed. 1998;108–115;
2. Stern RS. J Rheumatol 1985;12:315–320;
3. Winchester R, et al. Arthritis Rheum 2012;64(4):1134–1144.
Кожные
симптомы
проявляются
первыми у
75%
пациентов1
Одновремен-
ное поражение
кожи и
суставов
наблюдается у
25%
пациентов1
Обычно пациент наблюдается дерматологом до момента втягивания
в патологический процесс суставов
8. • Дистальный тип
• Лучевое поражение (все
суставы одного пальца)
• Дактилит
• Полиартрит
• Спондилоартрит
• Олигоартрит
9. - Спинальные и сакроилеальные суставы
- С или без вовлечения периферических суставов
- Ассиметричное или симметричное вовлечение
периферических суставов
- Мелкие суставы кистей и стоп
- Большие суставы (преимущественно ног)
- Сочетание вышеизложенных вариантов
(эрозивный артрит без остеопении)
Winchester R. In: Freedberg IM, et al (eds). Fitzpatrick‘s Dermatology in General Medicine. 2003;1:427–436.
11. Adapted from Christophers E, et al. J Eur Acad Dermatol Venerol 2010;24:548–555.
Длительность псориаза, года
Пациентыспсориазом,у
которыхразвилсяПсА,%
Процент пациентов с псориазом, у которых развился ПсА
в год (частота)
Кумулятивный процент пациентов с псориазом, у которых
развился ПсА в год (распространенность)
12. + -
+ ++
++ +
+ -
+ -
+ -
+ -
Fitzgerald O. In: Kelley's Textbook of Rheumatology 8th Ed. 2009;10:1201–1216.
Специфические
диагностические тесты для ПсА
отсутствуют
У большинство пациентов
явления артрита возникают в
условиях присутствия псориаза
и отсутствия РФ
Однако:
- может быть
преимущественно аксиальная
форма
-могут быть только
энтезиты
- артрит может
предшествовать кожным
проявлениям псориаза
- РФ может быть определен в
низких титрах.
13. Taylor WJ, et al. Arthritis Rheum 2006;54(8):2665–2673.
Воспалительные
артикулярные
заболевания
(суставы, позвонки
или энтезисы) с 3
или более
признаками
Наличия псориатического поражения
ногтей (например, онихолизис, лейконихия,
гиперкератоз или «наперсток»
Доказательство псориаза (семейный
анамнез или присутствующий в данное
время или в анамнезе)
Дактилит (в настоящее время или анамнез
припухлости пальца)
Серонегативность по ревматоидному
фактору (РФ)
Радиологические доказательства
формирования новой кости
экстраартикулярно (оссификация)Присутствующий псориаз = 2
Другие факторы = 1
Чувствительность
91,4%
Специфичность
98,7%
(n=1124)
16. ПсА является гетерогенным и потенциально
тяжелым заболевание, которое может потребовать
многопрофильного лечения
Терапия ПсА должна базироваться на наилучшей
курации и охватывать совместное принятия
решений
Основной целью лечения является максимизация
долгосрочного качества жизни; регресс
воспаления, ориентированный на ремиссию,
является важным компонентом для достижения
этой цель
Ревматологи должны контролировать и
регулировать лечение
Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2012;71(1):4–12.
17. Фаза I
Достижение цели
через 3-6 мес
Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2012;71(1):4–12.
Продолжить
Неудача I фазы:
Переход к II фазе
Нет Да
Большие кожные
проявления
(также во II-IV фазах)
Неблагоприятные
прогностические
факторы (с или без больших
кожных проявлений)
18. полиартрит (вовлечение
более 5 суставов),
эрозии суставов,
потребность в активном
лечении при первом визите
к врачу,
начало заболевания в
пожилом возрасте (старше
60 лет),
к лабораторным факторам
неблагоприятного прогноза
относят увеличение СОЭ и
СРБ
Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2012;71(1):4–12.
19. Фаза II
Достижение цели
через 3-6 мес
Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2012;71(1):4–12.
Продолжить
Неудача II фазы:
Переход к III фазе
Нет Да
Преимущественно
аксиальная форма
или энтезиты)
Противопоказания
для метотрексата
20. Фаза III
Достижение
цели
через 3-6 мес
Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2012;71(1):4–12.
Продолжить
Неудача III фазы:
Переход к IVфазе
Да
Артрит с
неблагоприятными
прогностическими
факторами
Артрит с
неблагоприятными
прогностическими
факторами
Достижение
цели
через 3-6 мес
Нет
21. Фаза IV
Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2012;71(1):4–12.
ПродолжитьДа
Достижение
цели
через 3-6 мес
Нет
22. МТ – препарат «первой линии» лечения ПсА с доказанной
эффективностью и безопасностью. Метотрексат в низких дозах
в таблетках (до 15 мг/в неделю) уменьшает симптомы артрита,
лабораторную активность, выраженность псориаза, но не
задерживает рентгенологическое прогрессирование как в
режиме монотерапии, так и в составе комбинированной
терапии Метотрексат+Циклоспорин А (уровень доказательств
В)1,2,3
Эффективность метотрексата повышается при увеличении
дозы до 20-25 мг/неделю4, парентеральном введении
(подкожно или внутримышечно, что увеличивает его
биодоступность) и в комбинации с биологическими агентами.
1.Fraser AD, van Kuijk AWR, Westhovens R, et al. Ann Rheum Dis 2005,64,859–64.
2. Espinoza L.R., Zakraoui L., Espinoza L. R. J Rheum 1992;19:872-7.
3. Abu-Shakra M., Gladman D. D., Thorne J.C., et al. Longterm methotrexate
therapy in psoriatic arthritis: clinical and radiological outcome. J Rheum 1995;22:241-5.
4. Black RL, O’Brien WM, Vanscott EJ et al. JAMA 1964, 189, 743 – 7.
23. МИФ РЕАЛЬНОСТЬ
Не имеет преимуществ перед
другими БПВП по эффективноcти
и безопасности
Значительно чаще применяется в
реальной клинической практике,
чем другие БПВП, благодаря
более высокой эффективности и
безопасности
Цитотоксический препарат В низких дозах в большей
степени противовоспалительный
и иммуномодулирующий
препарат
Многочисленные побочные
эффекты
Низкая частота серьезных
побочных эффектов, требующих
прерывания лечения
25. Диагностика Диагностика
Оценка активности
болезни: ЧПС/ЧБС,
DAS, VAS, BASDAI
Визуализация…
Оценка активности
болезни: PASI, BSA,
PGA, DLQI….
Междисцип-
линарное
принятие
решений
Продолжение междисциплинарного ведения
больных