1. VENTILACIÓN MECÁNICA:CONSIDERACIONES GENERALES TUTOR: Dr. Carlos Godinez PONENTE: Dra. Gloria España de Castro CIRTUGIA GENERAL – HOSPITAL ROSALES Junio/2010

2. Fisiología Respiratoria Fundamentos básicos de Ventilación Mecánica Tipos de Ventilación Mecánica CONTENIDO

3. FISIOLOGIA RESPIRATORIA

4. Funcionalmente se divide en: Vía aérea de conducción Unidades de intercambio gaseoso Anatomía Elemental

5. Vía aérea de conducción: conduce, purifica, humidifica y calienta Cartílago cridoides--------límite Bronquios, bronquiolos y bronquiolo terminal (16) 2cc /kg o 150ml

6. Acino o unidad respiratoria pulmonar: zona que depende de un bronquiolo terminal Bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y sacos alveolares (23) Cada saco alveolar termina en 10 a 16 alveolos 2500 a 3000 ml

7. Integra cinco procesos: Ventilación. Transporte hacia el pulmón. Perfusión. Flujo de sangre desoxigenada y oxigenada. Intercambio gaseoso. Transferencia por difusión. Transporte de gases. Unido a la Hb o disuelto. Regulación de la respiración. Adapta el patrón respiratorio a la demanda. Etapas de la Respiración

8. DURANTE TODO EL CICLO RESPIRATORIO LA PRESION INTRATORACICA ES NEGATIVA (SUBATMOSFERICA) Y LA PRESION ALVEOLAR NEGATIVA EN LA INSPIRACION Y POSITIVA EN LA ESPIRACION Puntos clave en ventilación

9. VOLUMEN CORRIENTE O TIDAL: gas inspirado o espirado durante un ciclo respiratorio normal. CAPACIDAD VITAL: volumen máximo de gas que puede expulsarse de los pulmones después de una inspiración máxima. VOLUMEN RESIDUAL: gas que permanece al final de una espiración máxima. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL: gas que se encuentra en el pulmón después de una inspiración máxima.

11. La gravedad influye en la perfusión pulmonar: es mayor en la base que en el vértice. La presión en la arteria pulmonar aumentada es capaz de abrir vasos previamente cerrados .(reclutamiento). En los vasos alveolares si la presión alveolar es mayor que la capilar pulmonar, los capilares se colapsan. La hipoxia produce vasoconstricción pulmonar Puntos clave en perfusión

12. Una PaCO₂ alta implica siempre una hipoventilación alveolar y viceversa. Diferencia alveolo-arterial de oxígeno es un gradiente de presiones entre alveolo y sangre arterial: D(A-a). Normal es menor de 15mmHg, y su valor se correlaciona bien con la gravedad de la IRA.

13. 97% del oxígeno se transporta en la hemoglobina, resto disuelto Cada gramo de Hb se combina con 1,34 ml de O₂ Puntos clave en transporte de gases

14. CENTRO RESPIRATORIO. Quimiorreceptores centrales Centros de la Protuberancia CONTROL CORTICAL: estímulos inespecíficos de la vigilia. CONTROL QUIMICO: respuesta al aumento de la PCO₂ y disminución del pH (centrales) y a la hipoxemia (periféricos—cayado aórtico transmitido por el IX y X) Puntos clave en la Regulación de la respiración

16. FUNDAMENTOS BASICOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

17. INDICACIONES: Taquipnea (>35/min) Uso de musculatura accesoria a la respiración asincroníatoracoabdominal Estado mental alterado Agotamiento general del paciente Hipoxemia (PaO₂ menor de 60mmHg o SaO₂ menor de 90% con aporte de O₂ Hipercapnia progresiva (PaCO₂ mayor de 50mmHg o acidosis pH menor de 7.25 Capacidad vital baja, menor de 10cc/kg

18. Sus objetivos fundamentales: Mantenimiento del intercambio gaseoso Reducción del trabajo respiratorio Un respirador es un generador de presión positiva en la vía aérea durante la inspiración para suplir la fase activa del ciclo respiratorio.

19. Ciclo ventilatorio del respirador: Insuflación Meseta Deflación--- pasivo por retracción elástica

20. Cada ciclo de la ventilación mecánica puede dividirse en dos fases: inspiración y espiración INSPIRACION: gas nuevo entra al tórax bajo presión desde el ventilador ESPIRACION: comienza cuando se detiene el flujo de gas y se abre el circuito de exhalación para permitir la salida de aire de los pulmones CICLADO: cambio de inspiración a espiración ACTIVACION: cambio de espiración a inspiración

21. Se necesita una señal para iniciar la inspiración Existen dos tipos de respiración: Con control completo (controlada) Con control parcial (Asistida)

22. Volumen corriente o tidal: 6 a 10cc/kg FR : 8 a 15 rpm FiO₂: se inicia al 100%, luego se modifica con GSA a los 30 minutos Programa básico

23. TIPOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

24. El respirador entrega una cantidad de gas programada a una frecuencia determinada, independiente del esfuerzo del paciente. El paciente no puede iniciar respiraciones adicionales a las prefijadas Ventilación Controlada

25. Indicaciones de la ventilación mecánica controlada: Disminución del impulso ventilatorio Paro respiratorio Coma Intoxicación por drogas depresoras del SNC Muerte cerebral Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio Anestesia general Paciente que no se adapta

26. Respiraciones cicladas por volumen Cuando los esfuerzos inspiratorios del paciente superan la frecuencia preestablecida; los esfuerzos adicionales acceden a nuevo gas La sincronización permite una mejor interacción paciente-ventilador Ventilación Obligatoria Intermitente Sincronizada (SIMV)

27. Proporciona una cantidad prefijada de presión inspiratoria con cada respiración espontánea El paciente controla la frecuencia respiratoria Volumen corriente 6 a 10cc/kg Ventilación con soporte de presión

28. El respirador es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente Si el esfuerzo no es detectado en un periodo programado (60 seg) el respirador inicia el ciclo automáticamente. (Asistida-Controlada) TRIGGER– mecanismo que se activa para iniciar el gas inspiratorio Ventilación Asistida

29. El grado de sensibilidad del trigger puede ser manipulado por el operador, el paciente tendrá mayor o menor esfuerzo. Ajustar el flujo de gas a la necesidad del paciente y corregir los factores que aumentan la insensibilidad del trigger

30. Ventajas Seguridad de la ventilación controlada con la posibilidad de sincronizar con el ritmo del paciente Asegura un soporte ventilatorio en cada respiración Reduce la necesidad de sedación Previene la atrofia de músculos respiratorios, facilita el destete Inconvenientes Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y la sensibilidad no es adecuada En pacientes despiertos no coincide la duración de los ciclos respiratorios con el ventilador Puede empeorar el atrapamiento aéreo y aumentar la PEEP intrínseca

31. PEEP: presión positiva al final de la espiración, considerando la atmosférica como cero. Dos tipos: Externa-generada fuera del paciente por el ventilador Intrínseca- originada por el sistema respiratorio del paciente (la insuflación comienza antes de terminar la exhalación y hay atrapamiento aéreo.

32. Beneficiosos: Reclutamiento de alveolos no ventilados Disminución de la perfusión en alveolos no ventilados Disminución del trabajo inspiratorio Perjudiciales: Disminución del índice cardiaco por aumento de presión intratorácica Barotrauma Descenso de la presión de perfusión cerebral. (por disminución de la PAM por retorno venoso)

33. VENTILACION NO INVASIVA CON PRESION POSITIVA Proporciona asistencia respiratoria sin una vía aérea artificial invasiva. Menor trabajo respiratorio Mayor oxigenación Mejor intercambio gaseoso

34. VENTAJAS Menor necesidad de sedación Preservación de los reflejos protectores de la vía aérea Sin traumatismos de la vía aérea superior Menor incidencia de sinusitis y neumonía intrahospitalaria Mayor comodidad para el paciente Mayor supervivencia DESVENTAJAS Lesiones faciales/nasales por presión Desprotección de la vía aérea Incapacidad para realizar aspiraciones en vía aérea Distensión gástrica Retraso de intubación

35. Utiliza dos niveles de presión positiva de la viá aérea PSV (ventilación con soporte de presión) CPAP (presión positiva continua de la vía aérea) La CPAP sola no proporciona apoyo de la ventilación, ya que no da presión inspiratoria; es funcionalmente equivalente al PEEP

36. Util para el paciente que esta despierto y coopera, y que se espera su cuadro mejore en 48 a 72 horas No se recomienda en pacientes inestables hemodinámicamente

37. Modalidad: espontánea Trigger: sensibilidad màxima FiO₂: 100% PEP: 4-5cm H₂O PIP: 10 -15 cm H₂O Frecuencia de respaldo: 6/min

38. Porsuatención…