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Cirugia tema 1

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Cirugia tema 1

  1. 1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA E NUEVO LEÓN FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Sarah Jaramillo Marisol Ancer Gloria Avalos Leticia Camacho Edgar Banda
  2. 2. INTRODUCCIÓN  Una de las aéreas mas conocidas de la odontología es la rehabilitación, la reconstrucción de la estructura dentaria dañada por caries, desgaste o traumatismo, con diferentes materiales y técnicas, hace posible devolver al paciente su función.  En algunas ocasiones no es posible debido principalmente a una deficiente cantidad de estructura dentaria , de tejido óseo o una combinación de ambos.  La cirugía periodontal, así como la cirugía oral y la maxilofacial, juegan un papel muy importante en la atención multidisciplinaria de estos pacientes.  Al conjunto de esto se conoce como Cirugía
  3. 3. EXTRACCIÓN MÚLTIPLES, ALVEOLOPLASTIA PROTESIS INMEDIATA  La Cirugía Bucal y Prostodoncia esta en intima relación, ya que en un futro mas o menos próximo, se asentara una prótesis en la zona en que se ha trabajado.  Entendemos como prótesis inmediata aquella que se coloca inmediatamente después de las exodoncias. Alteraciones de las funciones intermaxilares Evita Modificación de la apariencia del paciente Formación de hábitos musculares durante la masticación y la fonación
  4. 4. Conservan integridad del hueso alveolar Aceleran reabsorción de los procesos alveolares
  5. 5. CONTRAINDICACIONES Trastornos emocionales Estado Medico. Trastornos Cardiacos, Diabéticos, Discrasias Pacientes sanguíneas Factores locales. Sobre mordida vertical profunda, relaciones anormales de los procesos alveolares *
  6. 6. Hemostasia mas correcta Reabsorción ósea menor Mantiene el tono muscular apropiado Mantiene la Dimension vertical Mejora la, fonación, deglución y respiración
  7. 7. ALVEOLOPLASTIA  Intervenciones quirúrgicas encaminadas a modificar la estructura alveolar.  Se pretende lograr una remodelación del procesos alveolar con el fin de colocar una prótesis, de forma que la inserción de la misma no se vea dificultada por la normal prominencia que el hueso alveolar adopta en los cuellos de los dientes extraídos. La eliminación ósea debe ser mínima y limitarse a las excrecencia óseas agudas, las irregularidades que no se puedan utilizar o alteran la vía de alteración protésica
  8. 8. Patrón típico de inserción de la reabsorción del todo el maxilar superior y en la parte anterior de la mandíbula. Zona de premolares inferiores Molares inferiores Reabsorción ósea mas o menos ocurre por igual en las corticales vestibular y lingual. Se pierde mas hueso sobre la superficie lingual
  9. 9. ALVEOLECTOMIA  Es la reducción (Exeresis) de las corticales alveolares con la finalidad protésica con un mínimo colgajo gingival y expensas normalmente de la cortical externa.  Se puede acompañar de los tabiques interdentarios o interradiculares  Eliminación de porciones especificas de hueso alveolar que faciliten el abordaje. Pacientes que tiene el hueso alveolar  Ejemplo: Raíces incluidas y quistes denso o trastorno intraoseos, y quienes no se puede efectuar la extracción dentaria con forceps INDICACIONES
  10. 10. PROCEDIMIENTOS 1. Anestesia. 2. Incisión. Siguiendo los cuello dentarios y las papilas interdentarias con el fin de separar la encía adherida de lado vestibular y lingual/ palatino.
  11. 11. 3. Despegamiento del colgajo mucoperiostico: Debe exponer el hueso que cubre los cuellos dentarios, pero sin llegar ala mucosa libre. 4. Ostectomia: Alveoloplastia propiamente dicha.
  12. 12.  Se realizan exodoncias es aconsajable realizar primero las inferiores , ya que hay menos sangrado en el campo operatorio. Y debemos extreaer lo posteriores primero para usar los anteriores para su luxacion y una mejor visibilidad.
  13. 13.  Se cortan con cuidados los bordes oseos agudos y se alisan con lima de hueso, con fresa de acero (18-21) o pinzas gubia
  14. 14. Distintos tipos de ostectomia del hueso alveolar Una complicación es cuando los dientes tiene un anillo óseo, o exostosis alrededor de sus cuello; debe eliminarse el hueso del tercio gingival de la cortical vestibular.
  15. 15.  SUTURA 1. La primera sutura se realiza en la línea media. 2. Se suturan los vértices de los colgajos en la zona de descarga de cado lado 3. Luego entre lo puntos medios de las suturas. * Debe tener un punto de apoyo sobre el tabique  También puede utilizarse puntos de colchonero o técnicas de sutura continua.
  16. 16. ALVEOLOTOMIA INTERSEPTAL  Consiste reducir el alveolo óseo al girar la cortical vestibular fracturada con su mucoperiostio insertado hacia la pared palatina o lingual de los alveolos después de escindir los tabiques interdentarios. Ventaja Conserva el hueso compacto (cortical) con hueso sanguíneo inalterado con que se obtiene un proceso alveolar mejor y mas ancho que en la alveolectomia Incisión PASO 1
  17. 17.  PASO 2: Levantamiento del colgajo mucoperiostico vestibular y se hace la extracción dentaria con forceps. (primero el canino, laterales y centrales) conservando integra la cortical vestibular
  18. 18.  PASO 3: Con las pinzas gubia se provoca una fractura horizontal en tallo verde del hueso cortical vestibular, y se eliminan todos los tabiques óseos intedentarios e interradiculares al cortar con la gubia por su lado vestibular y palatino/ lingual.
  19. 19.  PASO 4: Con todo lo anterior la cortical vestibular queda hacia afuera unida solo con su mucoperiostio: luego se la da forma con la compresión aplicada entre los dedos índice y pulgar del cirujano.
  20. 20.  La alveolotomia interseptal es una técnica sencilla y rápida que sirve para reducir los alveolos de los dientes anterosuperiores.  Para Waite existen ciertos inconvenientes:  Origina fractura del hueso alveolar  Se sacrifica hueso medular, que contribuiría a la cicatrización  Puede formar un borde agudo en la cresta alveolar  Las corticales están comprimida por lo tanto puede ocasionar reabsorción.
  21. 21.  Fue descrito por Dean en 1941 y modificado por Obwegeser en 1968.  En esta modificación se fracturan ambas corticales.
  22. 22. ALVEOLOPLASTIA RADICAL  En casos muy especiales podría estar indicado el contorneado radical del reborde alveolar debido a la protrusión ósea con una gran discrepancia horizontal entre ambos maxilares.  Kruger describe que después de las exodoncias, puede llegar a eliminarse el hueso que se considere necesario hasta lograr la altura labial y oclusal deseada. Se recorta el tejido gingival y se sutura sobre los tabique dentarios.
  23. 23. FRENILLOS BUCALES
  24. 24. FRENILLOS BUCALES  Son bandas de tejido conectivo fibroso o muscular , o ambos. Cubiertas de una membrana mucosa situados en la línea media y de origen congénito.  Existen 3 frenillos :  Labial superior  Labial inferior  Lingual
  25. 25. FRENILLOS BUCALES  Estas estructuras pueden causar tipo de anormalidades o patologías :  Problemas ortodoncico – ortopédico  Problemas protésicos  Alteraciones fonéticas  Patología periodontal
  26. 26. FRENILLOS BUCALES  Frenillo labial superior  Se desarrolla en la vida fetal.  Su formación empieza en la 10 semana de gestación  En el nacimiento ocupa un lugar prominente debajo del labio superior que conecta labio con paladar , cuando los dientes permanentes ocupan el lugar de los temporales se desplaza hacia el borde alveolar.  Va de la mucosa bucal de la cara interna del labio y se inserta sobre la línea media de la encía adherida interincisiva del maxilar superior.
  27. 27. FRENILLOS BUCALES  TIPOS  Frenillo fibroso; compuesto de tejido fibroso y membrana mucosa.  Frenillo muscular; pueden estar integrados diferentes músculos
  28. 28. FRENILLOS BUCALES - Musculo elevador propio del labio superior; pequeña banda muscular que se origina de la parte externa del proceso alveolar del maxilar superior tiene dos orígenes por encima del canino y lateral superior y se inserta en las fibras del musculo orbicular de la boca su función es tensar el labio. - Musculo nasal y depresor septal; se originan en la parte baja del maxilar superior su función es accionar el ala de la nariz. - Musculo elevador del ángulo de la boca; se origina de la fosa canina del maxilar superior y se inserta en tejido blando cerca del ángulo de la boca, la porción inferior de este musculo se encuentra por debajo la arteria angular por lo tanto se puede producir una hemorragia arterial profusa, se debe realizar disección roma en vez de cortante
  29. 29. FRENILLOS BUCALES  FORMAS  Jacobs describe 4 tipos de frenillos anormales:  Base ancha en forma de abanico en el labio  Base ancha en forma de abanico en incisivos  Base ancha en forma de abanico en incisivos y labio  Amplio frenillos difusoadiposo  Placeks y cols proponen una clasificación basada en criterios clínicos para     proporcionarnos una guía de tratamientos. Frenillo mucoso con inserción el la línea mucogingival Frenillo gingival con inserción en la encía adherida Frenillo papilar con inserción en la papila interincisiva Frenillo penetrante papilar con inserción en la papila interincisiva pero hasta la papila palatina
  30. 30. •MONTI DESCRIBE 3 TIPOS DE FRENILLOS TIPO ALARGADO BORDES DERECHO E IZQUIERDO PARALELOS A FRENILLO FORMA TRIANGULAR CUYA BASE COINCIDE CON EL FONDO VESTIBULAR B FRENILLO TRIANGULAR DE BASE INFERIOR C
  31. 31. FRENILLOS BUCALES SIGNOS CLINICOS Diastema interincisal medial superior  Designa un espacio de 1 a 6 mm entre los incisivos centrales del maxilar superior  Los ejes suelen ser divergentes o paralelos.  * cuando son convergentes se puede sospechar la presencia de un dientes supernumerario (mesiodens)  Es normal en un 98% de los niños de 6 a7 años.  La incidencia disminuye de los 12 a 18  Puede valorarse mejor después de la erupción de los caninos
  32. 32. FRENILLOS BUCALES Su etiología es multifactorial y deben descartarse otros factores como:  Hábitos permiciosos (succión digital)  Descompensación de fuerzas musculares ( macroglosia , interposición lingual)  Presencia de mesiodens  Factores hereditarios
  33. 33. FRENILLOS BUCALES  Para evaluar si la causa del diastema es un frenillo hipertrófico se realiza el test de isquemia o maniobra de Graber que consiste en la tracción del labio superior y la observación de isquemia producida en la papila interdental (signo de la papila positivo)
  34. 34. FRENILLOS BUCALES  El frenillo triangular de base superior origina un diastema que los ejes de los incisivos con convergentes con sus coronas mas próximas que sus ápices.  Los frenillos triangular de base inferior originan un diastema en el cual los incisivos tienen sus coronas ampliamente separadas y sus ápices se aproximan
  35. 35. FRENILLOS BUCALES  Dos clases de diastemas :  Verdadero origina la persistencia del frenillo después de la salida de los dientes permanentes. (si el espacio fisiológico no se cierra al erupciones los incisivos laterales o caninos superiores)  Pseudodiastemas ( todos los demás)
  36. 36. FRENILLOS BUCALES Limitación del movimiento del labio superior  El frenillo superior rara vez es de naturaleza muscular ya que por lo general son pliegues mucosos, pero existe un componente importante que puede actuar como riendas flexibles limitando el movimiento del labio superior Labio corto y vermellón elevado  El frenillo labial superior puede elevar el vermellon y provocar un labio superior corto lo que impedirá el buen sellado labial
  37. 37. FRENILLOS BUCALES  Problemas de autoclisis en el vestíbulo  Un frenillo demasiado hipertrófico puede causar acumulación de alimentos y dificultar la autoclisis de la zona , pueden aparecer problemas periodontales por la incursión del frenillo en la papila interincisiva vestibular.
  38. 38. FRENILLOS BUCALES  Alteraciones en relación con la prótesis  el frenillo labial superior en una arcada desdentada puede oponerse a la normal ubicación de una prótesis removible parcial o completa al desplazarse esta en los movimientos del labio superior.  La reabsorción del proceso alveolar puede dejar el frenillo labial tan cerca de la cresta alveolar que interfiera con la estabilidad de la prótesis.  La exceresis del frenillo debe hacerse antes de la prótesis.
  39. 39. FRENILLOS BUCALES DIAGNOSTICO  Se basa en los datos clínicos ya expuestos que es la presencia de diastema y existencia de signo positivo de la papila.  Debemos hacer un estudio radiográfico para descartar la presencia de un mesiados y valorar las características del hueso del diastema medial.  Se recomienda una ortopatomografia y radiografía periapical de los incisivos
  40. 40. FRENILLOS BUCALES  TRATAMIENTOS  Cuando hay presencia de uno o varios signos clínicos se indique la cirugía deberá valorarse ante todo la edad del paciente.  La cirugía eliminara el frenillo pero solo la ortodoncia eliminara el espacio.  No debe hacerse antes de haber erupcionado los caninos
  41. 41. FRENILLOS BUCALES  Frenillo labial superior en dentición temporal  Abstención si no han erupcionado los incisivos  Cirugía si han erupcionado los incisivos y los laterales no pueden salir  Frenillo labial superior en dentición definitiva  Ortodoncia y cirugía  Esperar la erupción de los laterales y caninos  Cirugía + ortodoncia si erupcionaron los centrales y no pueden salir los laterales  Cirugía + ortodoncia si erupcionaron los centrales , laterales caninos y existe diastema.
  42. 42. FRENILLOS BUCALES  Frenillo labial superior interincisal  Con dentición  Abstención  Cirugía (signos clínicos labio corto, vermellon elevado)  Sin dentición  Abstención  Cirugía por motivos protésicos
  43. 43. FRENILLOS BUCALES  TECNICAS QUIRURGICAS  Frenectomia o Extirpación completa del frenillo que puede efectuarse mediante la exceresis simple o romboidal.
  44. 44. FRENILLOS BUCALES  Anestesia local infiltrativa  Frenectomía  Exceresis simple corte del frenillo con tijeras/bisturi y posterior sutura. No es una técnica recomendada a menudo no retiramos el tejido sobrante la cicatriz queda en la misma dirección del frenillo y no consigue alargar el labio.  Si no se elimina el tejido se cataloga como frenotomia
  45. 45. FRENILLOS BUCALES  Exceresis romboidal o en “diamante” se hace en dos etapas:  Es una buena tecnica pero la cicatriz deja la misma dirección del frenillo y no consigue alargar el labio superior  Primero se cortan las inserciones del frenillo en el labio superior y en la encía vestibular se retira la porción intermedia del frenillo y las fibrastranalveolares.
  46. 46. •El labio superior se extiende para ver bien el frenillo y se colocan dos pinzas hemostáticas una pegada al labio y la otra en la encía adherida. •Se cortan las inserciones al labio y a la encía con tijeras o bisturí por fuera de las pinzas de mosquito •Una vez retiradas las pinzas hemostáticas nos quedara una herida romboidal.
  47. 47. •Se desinsertan las inserciones musculares con el periostomo de freer preservando el periostio. •Hacemos hemostasia y sutura. •El punto mas profundo debe pasar a través del periostio en el fondo del vestubulo bucal
  48. 48.  La frenectomia se puede también realizar con láseres de alta potencia  Las ventajas son acortamiento del tiempo operatorio, mayor precisión del corte, ausencia de contacto con el tejido, postoperatorio inmediato con ausencia de edema y dolor, y así como ausencia de retracción mucosa.
  49. 49. FRENOTOMÍA O REPOSICIÓN APICAL DEL FRENILLO Realizar una incisión en forma de V a través de la mucosa hasta el periostio a ambos lados del frenillo , con la reposición apical de este. Al suturar queda una herida en forma de Y.
  50. 50. Dalpont recomendaba esta técnica con una incisión en V en la implantación gingival del frenillo : •Cureteaba y desprendía adherencias y elevaba el frenillo o •Extirpaba excesos de mucosa (exeresis romboidal) NO RECOMENDADA
  51. 51. KRUGER Y WORTHINGTON  Recomiendan la plastia V-Y en niños de 6 a 8 años tras la erupción de incisivos centrales superiores
  52. 52. KOERNER Y COLS Frenillos anchos con base triangular superior incisión en forma de V con extensiones laterales.
  53. 53. Z-PLASTIA Elimina el frenillo Técnica de elección para la cirugía de frenillo labial superior. Deja una cicatriz en otra dirección Consigue alargar el labio superior
  54. 54. 1. Levantamos el labio para mantener tenso el frenillo. 2. Incisión vertical en el centro del eje mayor. 3. Dos incisiones laterales paralelas que formaran un ángulo de 60 con la incisión central.
  55. 55. CIRUGÍA FIBROSA  Consiste en la exeresis en cuña de la encía adherida y las fibras transeptales situadas entre los incisivos centrales superiores que se extenderá hasta la paila palatina. Preservar encía cervical mesial Colocar cemento quirúrgico de 4-7 días Las fibras se reorganizan entre los 10 y 14 meses
  56. 56. CIRUGÍA ÓSEA  En caso que exista un espesor óseo importante entre los incisivos centrales superiores se recomienda una OSTEOTOMÍA INTERINCISIVA Pieza de mano con fresa Anestesia redonda numero 6 de Incisión carburo Despegamiento de la mucosa Desinserción de las adherencias firoticas o inserciones musculares con el periostiotomo Exéresis del tejido fibroso Ostectomia interincisiva Exéresis de los tejidos blandos fibrosos Sutura con acido poliglicolico El cierre del diastema se produce inmediatamente después del tratamiento
  57. 57. FRENILLO LABIAL INFERIOR  No es muy frecuente  Tipos: fibroso muscular (borla del mentón) mixto o fibromuscular  Afectados: tejidos periododontales diastema interincisal  Tratamiento: exéresis
  58. 58. FRENILLO LINGUAL  Constituye frecuentemente un elemento patológico caracterizado por ser un cordón solido.  Tipos: fibroso muscular (geniogloso, genihioideo) mixto o fibromuscular  Signos clínicos: fija la lengua al suelo de boca (anquiloglosia) diastema interincisivo inferior
  59. 59. Categorías de anquiloglosia Clase I leve 12-16mm Clase II moderada 8-11 mm Clase III severa 3-7mm Clase IV completa menor de 3mm Lengua libre normal longitud mayor a 16mm
  60. 60. SIGNOS CLINICOS  El frenillo lingual origina básicamente dos problemas: Anquiloglosia Diastema interincisivo inferior
  61. 61. ANQUILOGLOSIA  Restricción del movimiento de la lengua que puede ser difícil de evaluar  Puede darse un diagnóstico de anquiloglosia cuando la lengua no puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y  Cuando puede protruirse la punta de la lengua mas de 2 cm por fuera de los incisivos inferiores.
  62. 62. “Método descrito por Williams y Waldron” A: Distancia entre el punto de inserción mandibular del frenillo y la glándula sublingual. B: Distancia entre la glándula sublingual y la inserción lingual del frenillo. C: Distancia entre la inserción lingual del frenillo y la punta de la lengua. R entre 1,14 - 0,22 = Movilidad lingual reducida R entre 0,22 - 0,39 = Movilidad aceptable R entre 0,39 - 0,51 = Movilidad importante
  63. 63. KOTLOW, HÁ ESTUDIADO VALORES DE LA “LENGUA LIBRE” Longitud de la lengua desde la inserción de l frenillo lingual en la cara ventral de la lengua hasta la punta de la lengua. • Clase I: de 12 a 16 mm = Anquiloglosia leve • Clase II: de 8 a 11 mm = Anquiloglosia moderada • Clase III: de 3 a 7 mm = Anquiloglosia severa • Clase IV: menos de 3 mm = Anquiloglosia completa
  64. 64. PROBLEMAS POR ANQUILOGLOSIA Dificultades en la succión. Dificultades en la deglución. Alteraciones en la fonación. Forma helicoidal o bífida de la lengua y hacia adentro Dificultades para la autoclisis. Ulceraciones linguales. Problemas ortodónticosortopédicos.
  65. 65. DIASTEMA INTERINCISIVO INFERIOR  Se asocia a un frenillo labial inferior hipertrófico.  El cordón fibroso se extiende entre los ALTERACIONES CON RELACION A LA PROTESIS incisivos centrales hacia el vestíbulo. • Un frenillo corto o con inserción alveolar alta puede comprometer la estabilidad de la prótesis. • El movimiento de la lengua puede desalojar la prótesis. PATOLOGIA PERIODONTAL • Cuando el frenillo lingual se inserta en la papila interincisiva lingual produce tracción sobre ella con los movimientos de la lengua.
  66. 66. TRATAMIENTO Tratamiento conservador En anquiloglosia moderada y en una edad temprana. Efectuar diversos ejercicios  Colocar la lengua hacia el paladar  Sacar la lengua hacia el exterior  Apretar algún objeto con la lengua 10 veces cada uno 3 veces al día
  67. 67. Tratamiento quirúrgico • El frenillo lingual debe ser eliminado en anquiloglosia completa clase IV • La mayoría de frenillos clase III también se benefician con la frenectomía. • Los niños con anquiloglosia clase II y clase I son los mas difíciles de evaluar • Dificultad para comer y beber • Alteraciones en la deglución • Dificultad para tocar instrumentos de viento • Puede ser tratado con escisión total, Z-plastia o plastia V-Y.
  68. 68. La técnica recomendada es la frenectomía o exeresis completa (romboidal) del frenillo Anestesia. Anestesia troncular bilateral del nervio lingual e infiltración de la zona operatoria con fines hemostáticos. Anestesia local infiltrativa a ambos lados del frenillo y en todo su recorrido. Preparación de la zona operatoria. Se eleva la lengua con un punto de sutura de tracción en la punta lingual. Incisión y disección. Transversal a través de la mucosa con bisturí no. 15 o no.11 en el centro del frenillo lingual, 1cm por encima de las carúnculas de salida de los conductos de Wharton. El musculo geniogloso se secciona transversalmente hasta obtener la movilidad lingual deseada. Sutura. Se utiliza sutura a traumática de acido poliglicolico 3/0 o 4/0 con aguja c14 o c12y de preferencia suturas
  69. 69. Otra técnica es colocar una pinza hemostàtica en la zona lingual y otra en la zona del frenillo màs cercana a las carúnculas de los conductos de Wharton y eliminar con el bisturí el tejido entre ambas pinzas. Técnica de plastia V-Y
  70. 70. • La posible lesión de los conductos de Wharton o de las carúnculas sublinguales, provocara constricción cicatricial • Si esto ocurre, se impondrá acceder a la zona lesionada y hacer una Whartonostomia de derivación, evitando realizar una submaxilectomia. En el postoperatorio • Aparece tumefacción en el piso de boca y dolor moderado • Se recomienda que el paciente consuma dieta liquida • Puede producirse equimosis por la sangre de los músculos seccionados. • La prevención de un hematoma se previene con una buena hemostasia antes de colocar los puntos y no suturando con demasiada firmeza ni herméticamente. • El paciente debe empezar ejercicios por lo menos 2 meses. • Esta movilización permitirá vencer la retracción
  71. 71. Con la cirugía y la realización de los ejercicios, debe obtenerse una movilidad lingual normal: • La punta de la lengua debe ser capaz de protruir fuera de la boca sin formarse ninguna hendidura. • La punta de la lengua debe poder extenderse sobre los labios sin tensión. • Cuando la lengua se retruye el tejido lingual no debe contactar con los dientes anteriores. • La lengua no debe hacer excesiva fuerza sobre la cara lingual de los dientes antero inferiores. • El frenillo lingual debe permitir una deglución correcta. • El frenillo lingual no debe crear un diastema entre los incisivos centrales inferiores. • En niños pequeños, la punta de la lengua no debe tener abrasiones ni ulceraciones traumáticas. • El frenillo lingual del recién nacido no debe dificultar la lactancia materna. • Los niños no deben presentar dificultades en el habla asociadas a limitaciones del movimiento de la lengua.
  72. 72. CIRUGÍA PREPROTESICA AVANZADA Vestibuloplastia
  73. 73. CONCEPTO  Procedimiento dirigido a conseguir un aumento relativo de la cresta alveolar dedicada al soporte de prótesis.  El mecanismo es la profundización del surco vestibular con alguna de las técnicas presentes.
  74. 74. VESTIBULOPLASTIA SUBMUCOSA  Concepto. Procedimiento que conduce al aumento de la profundidad del surco vestibular mediante la tunelizacion y suspensión de los tejidos blandos de la cresta alveolar.  Esta indicado cuando la altura ósea es correcta, pero las inserciones mucosas o musculares están muy próximas a la cresta alveolar
  75. 75. Técnica: Se realiza una incisión mucosa horizontal en la línea media del maxilar y se lleva acabo una disección supra periostica con tijeras. Tras la completa liberación de los tejidos sub mucosos, la mucosa se fija en una posición vestibular alta, inmovilizándola con prótesis y suspensiones alámbricas
  76. 76. COLGAJO DE TRANSPOSICION LABIAL  Vestibuloplastia con colgajo transposicion (lip-switch) El colgajo labial no produce tan buenos resultados como el injerto de piel, y solo es aplicable en el sector mas anterior de la cresta.  Técnica. Incisión paralela a la cresta alveolar a 3-4cm de distancia, en la mucosa labial.  El tejido pediculado se separa del tejido subyacente. Se efectúa también una disección supraperiostica en el sector anterior de la mandíbula. El colgajo de la mucosa labial se sutura al fondo del vestíbulo. Se deja que el tejido labial expuesto cierre por segunda intención.
  77. 77. INJERTOS DE PIEL  Concepto. Empleo de injertos de piel parcial para evitar los problemas de fibrosis y contracción cicatrizal, asociados a los procedimientos que recurren a la epitelizacion secundaria
  78. 78.  Técnica. La primera etapa es la preparación de una férula de contención postquirúrgica. La intervención comienza con la toma de un injerto de piel parcial, generalmente de la parte lateral del muslo (evitar zonas con pelos).  Cuanto menos es el grosor del injerto, menor es la contracción que sufre. El injerto de conserva envuelto en una gasa en suero fisiológico. Se efectúa una incisión mucosa en toda la cresta alveolar y se elevan los colgajos supraperiosticos. Se desinsertan los músculos milohioideo y geniogloso.  Se determina la nueva posición de los vestíbulos lingual y labial. Se fija el injerto de piel, inmovilizándolo durante 7-10 días con la férula preformada y con cerclajes perimandibulares
  79. 79. INJERTO DE MUCOSA PALATINA  Concepto. Tienen la misma función que los injertos de piel parcial. Sus principales ventajas son:  A) Mejor reproducción del tejido del área receptora.  B) Toma de injerto mas simple, por lo que puede ser una indicación en pacientes con compromiso medico o cuando la cantidad de tejido necesaria sea menor.
  80. 80.  Técnica. Anestesia local infiltrativa que permite una fácil disección de fibromucosa, el injerto se puede tomar manualmente o con un mucotomo motorizado.  Este ultimo instrumento solo permite tomar injertos de una anchura y un grosor determinados. El injerto se debe tomar a 3-4 mm del margen gingival, evitando los pliegues y las arterias palatinas. No es necesario suturar la herida donante.  La hemostasia con electrocoagulacion y el empleo de cementos quirúrgicos son las únicas medidas necesarias.
  81. 81. TORUS  Los torus pueden presentarse tanto en la mandíbula (torus lingual) como en el maxilar (torus palatino) son crecimientos de hueso con características normales, en el primer caso se ubican por la cara lingual del hueso alveolar a nivel de premolares y caninos, mientras el segundo se presenta en la parte mas alta de la bóveda palatina, bajo condiciones normales no presentan problemas al paciente.  La razón de su eliminación radica en la interferencia que estos pueden representar una vez que se pretende rehabilitar mediante una prótesis removible de apoyo mucoso.
  82. 82. TECNICA QUIRURGICA  Torus palatino. La eliminación del torus palatino por su localización anatómica representa además de un mayor grado de dificultad, mayor grado de posibles complicaciones como el desgarro de los colgajos, hemorragia pos operatoria, o formación de hematomas, las causas de ellos son principalmente:  Difícil acceso quirúrgico  Cercanía de fosas nasales  Superficie de hueso esponjoso sangrante  Exceso de tejidos blandos sin soporte  Inestabilidad de los colgajos
  83. 83.  Primero se debe tomar una impresión del paciente y correrla en yeso parís para después en un modelo, eliminar toda la porción del torus que sobresalga mas allá del contorno del resto del paladar hasta obtener el contorno que se pretende.  Una vez echo esto, se fabrica una férula de acrílico transparente o de acetato, la cual debe estar perfectamente adaptada al modelo con sus nuevas características, tanto en la parte palatina, como en la porción vestibular.  Esta férula se utiliza para dar soporte a los tejidos una vez que se haya eliminado el torus, por lo que debe estar perfectamente pulida, sin bordes agudos, y esterilizarse en una solución apropiada para usarse al momento de la cirugía.
  84. 84.  Al momento de la cirugía se anestesia localmente infiltrando alrededor de la lesión, o bien, bloqueando regionalmente ambos palatinos anteriores, y si por su localización fuera necesario también el nasopalatino. Se hace una incisión en Y o en doble Y, se elevan los colgajos laterales y se estabilizan con sutura hacia ambos lados.  Para eliminar la lesión se toma una fresa tronco conica (702) y se hacen osteotomias de tal manera que se divida la lesión en cuadros mas pequeños, estos cuadros se pueden remover con un cincel curvo o incluso haciendo una leve presión lateral con la legra.
  85. 85. TORUS MANDIBULAR  Las prótesis removibles inferiores cuentan con menor estabilidad que las superiores debido principalmente a que no hay un apoyo central, si se añade a esto, la presencia de protuberancias oseas irregulares la complejidad para obtener una estabilidad aumenta considerablemente.  El bloqueo anestésico debe incluir a los nervios dentario y lingual, de forma bilateral, asi como un refuerzo por vestibular a nivel de fondo de saco del sitio de la lesion, en el caso de un reborde alveolar totalmente edentulo, la incisión se coloca justo en la parte media del mismo, en ambos casos la disección se debe llevar acabo subperiostica, con sumo cuidado, y de manera lenta, ya que la mucosa que cubre a estas lesiones es muy delgada y aunado a la forma irregular que los torus puedan tener, el desgarro del colgajo se puede presentar con mayor facilidad.
  86. 86.  Una vez que se ha expuesto la lesión, se realiza una osteotomia, con una fresa tronco conica delgada que divida el proceso alveolar de la lesión, esta osteotomia se debe llevar acabo en forma paralela a la cortical mandibular lingual, y lo mas profunda posible, para que después con un cincel se pueda completar la fractura.  Una vez que se haya retirado la lesión se regularizan los bordes óseos ya sea con instrumentos como la lima para hueso o giratorios, a continuación se irriga abundantemente y se reposiciona el colgajo.
  87. 87.  Escoda, C. G. (2004). Tratado de Cirugia bucal tomo 1. Madrid: Ergon.  Raspall, G. (2006). Cirugia oral e Implantologia. España: Medica panamericana, S.A.  Treviño, J. A. (2009). Cirugia oral y maxilofacial. Mexico: Manual moderno.

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