1. Federazione Speleologica Marchigiana
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segreteria c/o Giuseppe Gambelli via Carracci, 15 60019 Senigallia (AN)
tel. e Fax: 071 6608542 e-mail gambgiu@libero.it
XXXIII CORSO
DI INTRODUZIONE ALLA SPELEOLOGIA 2011
ISCRIZIONE AL CORSO
NOME..................................................... COGNOME..........................................................
NATO IL ............................................... A ...........................................................................
VIA ........................................................................................... NUMERO.........................
CAP........................................................... CITTA’.................................................................
TEL. ......................................................... CEL. ....................................................................
email............................................................................................................................................
SOCIO CAI SI NO
DATA.............................................. FIRMA ALLIEVO.......................................................
PER MINORI FIRMA PADRE...........................................................
FIRMA MADRE.........................................................
ALLEGO ALLA PRESENTE:
- 2 FOTO TESSERA
- CERTIFICATO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE
- QUOTA CORSO
ISCRIZIONI ALLA SEDE DEL G.S.M. CAI ANCONA IN VIA VENETO 10
MERCOLEDI’ E VENERDI’ DALLE 19 ALLE 20
Gruppo Speleologico Marchigiano CAI Ancona – Via Vittorio Veneto 10 – 60122 Ancona – CF 93074050423