caz clinic medicina

2. PREZENTARE DE CAZ –
date demografice
P.V. , mediul rural,
Sex masculin
Varsta 49 ani
Antecedente personale
patologice semnificative
2006- glomerulonefrita mezangio-proliferativa
cronica- nefropatie cu IgA
2008- boala renala cronica
-hipertensiune arteriala secundara
2010-boala renala cronica stadiul 5D- hemodializa 3
sedinte/sapt
2012 -hepatita cronica virala C
-cardiomiopatie hipertensiva
2016- sepsis de cateter
Antecedente
heredocolaterale
Mama –decedata la 64 ani- neoplasm san
Tata- decedat la 75 ani- AVC
Condiţii de viaţă şi muncă pensionar

3. PREZENTARE DE
CAZ – istoricul bolii
hepatice cronice
Istoricul bolii hepatice
cronice
Diagnosticat in 2012 la 2 ani de la initierea hemodializei
-fara tratament antiviral
-fara evaluarea gradului de fibroza pana in prezent

4. PREZENTARE DE CAZ –
Examen obiectiv
Tegumente si mucoase Palid teroase
Ap cardiovascular Fistula arterio-venoasa brat stang, TA 140/80 mmHg
Ap digestiv Hepatomegalie la 2 cm sub rebord nedureroasa,
margini rotunjite

5. PREZENTARE DE CAZ –
Rezultatul
investigaţiilor
paraclinice
Fibroză hepatică
(Fibromax/PBH/Fibroscan)
Fibromax – F4
ARN VHC 107 211 UI/ml
ALT/AST 75 /53 UI/l
HLG Hb= 10 g/dl, Leucocite 2700/mm3, TR 104000/mm3
Creatinină serică 8.3 mg/dl
Clearance creatinina MDRD 7.3 ml/min/1.73m2

7. PREZENTARE DE CAZ –
Rezultatul
investigaţiilor
paraclinice
Fibroză hepatică
(Fibromax/PBH/Fibroscan)
Fibromax – F4
ARN VHC 107 211 UI/ml
ALT/AST 75 /53 UI/l
HLG Hb= 10 g/dl, Leucocite 2700/mm3, TR 104000/mm3
Creatinină serică 8.3 mg/dl
Clearance creatinina MDRD 7.3 ml/min/1.73m2

8. -Heparina utilizata in timpul sedintelor de dializa
interfera cu tehnicile PCR utilizate in detectarea
ARN VHC
-hemodializa scade valoare ARN VHC prin
absorbtia ARN VHC la nivelul suprafatei interne
a membranei de HD

9. PREZENTARE DE CAZ –
Rezultatul
investigaţiilor
paraclinice
Albumină serică 3.75 g/dl
Bilirubină serică
totală/directă
BT 0.62 mg/dl, BD 0.18 mg/dl
INR 1.12
Alfa feto proteină 3.17
Scor Child Pugh A5
Alte investigaţii paraclinice
semnificative
Ag HBs negativ, Ac anti HBc prezenti, ADN VHB
nedetectabil, crioglobuline absente
ANA, AMA, ASMA, ac anti LKM1-absenti

10. PREZENTARE DE CAZ –
Rezultatul
investigaţiilor
imagistice/endoscopic
e
Ecografie abdominală Absenta ascitei
Hepatomegalie structura omogena, VP 12mm
Splina omogena dimensiuni normale
Endoscopie digestivă
superioară
Absenta varicelor esofagiene

11. PREZENTARE DE CAZ –
Diagnosticul pozitiv
Reevaluare la initierea
terapiei
CIROZA HEPATICA VIRALA C COMPENSATA
CLASA CHILD-PUGH A5 SCOR MELD 8
BOALA RENALA CRONICA STADIUL 5D
HEMODIALIZA CRONICA
HIPERTENSIUNE ARTERIALA SECUNDARA

12. PREZENTARE DE CAZ – boli
asociate/
comorbidităţi
Tratamentul bolilor asociate
Boala renala cronica stadiul 5D-
preventie
Ticlopidina 250 mg/zi
Atorvastatina 10 mg/zi
Hipertensiune arteriala
secundara
Losartan 50mg/zi
Amlodipina 5 mgx2/zi
Metoprolol 50 mgx2/zi
Moxonidina 0.2 mgx2/zi
Hemodializa Heparina
Ranitidina
Carbonat calciu
Renagel – clorhidrat de sevelamer

15. 1. Losartan 50mg/zi
2. Amlodipina 5 mgx2/zi
3. Metoprolol 50 mgx2/zi
4. Moxonidina 0.2 mgx2/zi

16. Matthews A et al, BMJ ,2016;353:3282-3296
Safety and benefit of discontinuing statin therapy

19. -in acord cu medicul nefrolog tratamentul cu sevelamer a fost mentinut

22. F3 – pacienti naivi sau experimentati
F4- CH compensata (scor CPT ≤6 – pacienti naivi sau experimentati
F2,F3,F4 (CH compensata) si boala cronica de rinichi- hemodializa
F2 - pacienti naivi sau experimentati si:
-crioglobulinemie mixta, afectare renala consecutiva infectiei virale
C, limfom non-Hodgkin cu celule B; hemofilie; talasemie
Hepatocarcinom (F2,F3 or F4)
Indicatie de transplnat hepatic
Tratat prin ablatie chirurgicala sau ablatie prin radiofrecventa ,
fara semene de recidiva
Personal medical
http://www.cnas.ro/media/pageFiles/LISTA%20PROTOCOALELOR%20TERAPEUTICE%20CU%20MODIFICARILE%20SI%
,

23. PREZENTARE DE
CAZ – Tratament
Cod formular specific- J05AX66.2
Schema terapeutică Dasabuvir 250 mg 1cpx2/zi
Paritaprevir+Ombitasvir+Ritonavir 75 mg/12.5/50 mg
2cp/zi
Durata tratamentului 12 saptamani

24. TA 180/100 mmHg

26. Parametru Initiere Sapt. 4 Sapt. 8 EOT SVR
TGO, UI/l 45 30 18 15 14
TGP, UI/l 68 35 15 10 10
Trombocite/mmc 104000 110000 109000 95000 94000
Leucocite/mmc 2700 2800 3200 3770 2800
INR 1.12 1.06 1.14 1.09 1.14
Hb, g/dl 10 10.2 9.5 9.8 10.2
Glicemie , mg/dl 90 92 98 91 97
Creatinina, mg/dl 8.3 7.5 7.6 7.05 7.63
AFP ng/ml 3.17 2.68 2.76 2.35 2.14

27. ARN VHC EOT- nedetectabil
ARN VHC SVR- nedetectabil

28. Impactul infectiei virale C asupra pacientilor
hemodializati
-creste rata de mortalitate
-creste riscul de hepatocarcinom
-creste riscul de evolutie catre ciroza
hepatica
-creste riscul de carcinom renal
 Fabrizi F, et al. J Viral Hepat. 2007;14:697-703
 Ozkok A, et al. Gastroenterol. 2014;20:7544-54.

29. -frecvent pacienti cu multiple comorbiditati
-HTA secundara- combinatie de antihipertensive
-risc cardiovascular foarte crescut+ aterocleroza
avansata- preventie-statine
-toleranta digestiva scazuta post dializa