1. NEFROPATÍA DIABÉTICA
GIANFRANCO ARGOMEDO RAMOS
TRUJILLO –PERÚ 2014

2. Concepto-Definición
• El término de nefropatía diabética se propuso
inicialmente para designar las lesiones que podían
encontrarse en el riñón del diabético.
• Actualmente se utiliza para señalar las lesiones renales
orignadas por afección microangiopática o de los
pequeños vasos.
• Se trata por ende de una complicación vascular crónica,
exclusiva de la diabetes mellitus, en la que se afecta la
microcirculación renal originando una serie de
alteraciones funcionales y estructurales principalmente a
nivel glomerular.
Torres VA y col. Nefropatía diabética Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2002;5(1-2):24-32.
http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2c.pdf

3. FISIOPATOLOGIA
• La diabetes es un importante factor de riesgo
modificable para el desarrollo de ERC.
• Sólo un subgrupo de pacientes con diabetes
desarrolla nefropatía: existe una susceptibilidad
genética a desarrollar esta complicación, los datos en
común dentro de familias con esta suceptibilidad
incluyen resistencia a la insulina, hi pertrigliceridemia,
colesterol de HDL bajo, hipertensión, enfermedad
cardiovascular y mortalidad cardiovascular prematura.

4. Vanegas, J. y cols. Nefropatía diabética. Medicina UPB, vol. 28, núm. 1, enero-junio, 2009, pp.
42-53,Universidad Pontificia Bolivariana Colombia.
http://www.redalyc.org/pdf/1590/159013067007.pdf

5. • *La glucosa reacciona con los residuos
epsilónámino (—NH3+) del aminoácido Usina, que
asoman sobre la superficie de toda proteína. Se
forma una base de Schiff, que es un conjugado
de glucosa y proteína.
• *Si la hiperglicemia persiste, en el curso de horas
ésta se transforma en un "Producto Amadori",
que es más estable. La fase de propagación parte
con la formación de los dicarbonilos oxidantes
(que no van unidos a una proteína) glioxal y de 3-
deoxigluco-sona, que son producto de la
desglicosilación de parte del producto Amadori.
• *La fase de AGE comienza -en presencia de
hiperglicemia persistente por años-precisamente
con la unión de la pirralina y de la
N-carboximetil-lisina con una segunda proteína,
formando 'AGE no-fluorescentes pero que
forman puente", llamados "puente DOLD" y
"puente GOLD". Al formarse estos puentes, se
alteran irreversiblemente las estructuras
terciaria y cuaternaria de las proteínas.

6. La hiperglucemia es un componente principal y los elementos fisiopatológicos que la
hiperglucemia ocasiona son:
La glucosilación no enzimática con la formación de productos de
glucosilación avanzada (PGA).
La presencia de estos productos acompaña al desarrollo de expansión
mesangial, engrosamiento de la membrana basal glomerular y finalmente
glomeruloesclerosis.
Su presencia altera la función de proteínas extracelulares de la matriz,
endureciendolas, formando uniones cruzadas entre ellos, disminuyendo la
digestión enzimática y promoviendo el atrapamiento de otras proteínas
normalmente filtradas como LDL e IgG.
La hiperglucemia también sobreactiva la vía de los polioles con la
formación final de sorbitol.
El sorbitol en las células medulares responde a los niveles de salinidad
presentes.
Cuando existe una entrada excesiva de glucosa y la posibilidad de
sobreactividad de la vía de lo polioles esto puede resultar en un exceso de
sorbitol y alteración en la relación con mioinositol alterando de esta manera
la osmoregulación celular.

7. • La glucotoxicidad puede ser implicada directamente pues la
hiperglucemia causa hipertrofia en las células mesangiales con
incremento de la transcripción génica y secreción de proteínas de
matriz extracelular como colágena, laminina y fibronectina.
• Así mismo, en células tubulares incrementa la producción de
colagena tipo I y IV y disminuye la actividad de la metaloproteasas
como mecanismos de degradación extracelular.
• Las células renales no dependen de insulina para la introducción
de la glucosa a la célula y que en condiciones generales dependerá
de la abundancia de glucosa en el medio y de la capacidad del
transportador de glucosa para ingresar la glucosa a la célula y
aunque se supondría que la actividad de GLUT1 tendría una
regulación a la baja, parece ser que en condiciones de
hiperglucemia en la células mesangiales produce una
retroalimentación positiva, de esta manera acelerando el daño.

9. • Hiperfiltración glomerular
De los 600mL/min de plasma que fluyen a través de los
riñones sólo se filtran de 80 a 120/min, lo que
constituye el índice de filtrado glomerular,
determinando que hiperfiltración glomerular (HFG) se
refiere a un filtrado glomerular mayor de 150mL/min.
La HFG y la nefromegalia son las primeras
manifestaciones de la nefropatía diabética y están
presentes en el momento del diagnóstico de la
diabetes

10. Microalbuminuria
• Se define como la excreción urinaria de albúmina entre
• 20-200mg/min, que equivale a 30-300μg/24h, en ausencia de
proteinuria detectable por los métodos habituales (tiras reactivas).
• La microalbuminuria es la primera manifestación clínica de la
nefropatía.
• Inicialmente puede ser ocasional o condicionada por el ejercicio, y
tiene poco valor predictivo en personas normales.
• Cuando se hace persistente (positiva en dos o tres muestras
durante un periodo de seis meses estando el paciente en control
metabólico y sin bacteriuria).

11. Proteinuria o macroalbuminuria
Se define como la excreción urinaria de albúmina
(EUA)mayor de 200mg/min o 300mg/24h, que equivale a
0.5g de proteína/día. La proteinuria persistente se
acompaña de caída del filtrado glomerular, señalando el
inicio del deterioro progresivo de la función renal.

12. En los últimos años se ha jerarquizado la expresión de
albuminuria como la relación albúmina/creatinina; la
medición puede realizarse en muestras de la primera
orina de la mañana, de las 12 horas nocturnas o diurnas.
La confirmación de la presencia de la nefropatía diabética se basa en
la cuantificación de la excreción urinaria de albúmina (EUA) en orina
de 24 h. Sin embargo, el cociente albúmina/creatinina (CAC)
determinado en una muestra de orina matinal es de gran utilidad por
tener una sensibilidad y especificidad elevadas4 y lo convierten en una
prueba diagnóstica alternativa a la EUA en 24 h en el ámbito de la
atención primaria.
El análisis de correlación de Pearson puso de manifiesto una relación
entre el CAC y la EUA muy alta (r = 0,93).
Mundet, X. Utilidad del cociente albúmina/creatinina en el diagnóstico de la nefropatía en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2. Medicina Clínica Vol. 116. Núm. 19. 26 Mayo 2001. http://zl.elsevier.es/es/revista/medicina-clinica-
2/utilidad-cociente-albuminacreatinina-diagnostico-nefropatia-pacientes-diabetes-13014321-originales-breves-2001

13. Método de Cockroft Gault para estimación de la velocidad de filtración glomerular (VFGe)
Hombres: (140Edad) x peso (kg)/ [72 x Creatinina sérica].
Mujeres: Multiplicar el resultado calculado usando la fórmula de hombres x 0.85.

14. Gómez-Huelgas, R. y cols. Documento de Consenso sobre el tratamiento
de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrologia
2014;34(1):34-45. http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E565/P1-E565-S4493-
A12369.pdf

17. • El manejo nutricional de la ND debe procurar
principalmente el control glucémico incrementando el
consumo de fibra proveniente de cereales integrales,
verduras durante las comidas y con colaciones entre
las comidas que no sean fruta, evitando períodos de
ayuno prolongado.
• Es importante evitar los períodos de ayuno por más
de 4 ó 5 horas, así se evitarán ingestas compulsivas
que generalmente son ricas en carbohidratos simples
y grasas, por consiguiente de hiperglucemias e
hipertrigliceridemias.

18. ALAD. Prevención, diagnóstico y tratamiento temprano de la Nefropatía Diabética. Recomendaciones de la Asociación
Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Avalado por la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH). VOL.
XVII - Nº 3 - Año 2009. http://www.alad-latinoamerica.org/DOCConsenso/PREVENCION%20DE%20NEFROPATIA.pdf

21. Glicemia
(DCCT) demostró:
Demostró: Que la mantención de una hemoglobina glicosilada <7% se relaciona con una < del
riesgo de microalbuminuria de 39% y el riesgo de albuminuria (>300 mg/d) en 54%.
El efecto de esta intervención se mantiene por varios años después de liberalizar el control de la
glicemia
El mejor control de la diabetes también se traduce en menores índices de retinopatía, neuropatía
y mortalidad general.
El United Kingdom
Prospective Diabetes
Study (UKPDS) .
Estos estudios
demuestran en forma
inequívoca la importancia
del control meticuloso de
la glicemia. Por lo tanto la
meta de una hemoglobina
glicosilada <7% debe
buscarse lo mas
tempranamente posible.
Debe tenerse presente
que el control extremo de
la glicemia con la meta de
tener una hemoglobina
glicosilada <6% también
se traduce en aumento de
los episodios de
hipoglicemia y en definitiva
en una mayor mortalidad .

22. Hipertensión arterial
Independientemente de los medicamentos que se utilicen para tratar la hipertensión, una
reducción de 10 mmHg (154 a 144 mmHg) reduce la incidencia de microalbuminuria en un
29% (UKPDS).
La recomendación de la ADA es:
alcanzar una presión menor a 130/80 mmHg. Por existir una relación continua entre presión
arterial y mortalidad es probable que exista beneficio adicional a niveles aún más bajos.
Los medicamentos de
elección para prevenir
la nefropatía diabética
son los bloqueadores
del RAAS
Otros antihipertensivos
como los bloqueadores
de los canales de calcio
o los bloqueadores beta
con acción
vasodilatadora como el
nebivolol también
pueden ser
incorporados.
En el marco de acciones
preventivas debe
destacarse el
indiscutible valor de la
restricción de la ingesta
de sal.
El monitoreo ambulatorio de presión
arterial (MAPA) constituye una
herramienta que permite optimizar el
tratamiento antihipertensivo y la
estimación de riesgo cardiovascular
Se ha observado que el MAPA se relaciona
con la presencia de microalbuminuria. Al
corregir por otros factores como la glicemia se
observa que la presión arterial diastólica
diurna se asocia independientemente con la
presencia de microalbuminuria en DM1

23. Thiazolidinedionas son las únicas que han demostrado disminuir la albuminuria
Varios estudios han demostrados que las thiazolidinedionas disminuyen mas la albuminuria en
comparación con la metformina y las sulfonilureas

24. TERAPIA CON
INSULINA
American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94