Mangiafico S. Il ruolo del Neuroradiologo Interventista. ASMaD 2012
1. 0 12
1 -2
1
2 3-
m a
Ro
Il ruolo del Neuroradiologo Interventista
Salvatore Mangiafico
Neuroradiologia Interventistica
A.O.U. Careggi, Firenze
2. “le regole del gioco”
• Il fine del trattamento fibrinolitico dello stroke
ischemico è la riduzione della mortalità e della
invalidità dei pazienti colpiti da ischemia cerebrale
• L’efficacia clinica e la sicurezza della terapia si
riducono con il passare del tempo (time is brain)
• La ricanalizzazione arteriosa precoce è il più forte
predittore di outcome clinico favorevole (mRS 0-2)
3. “Come si gioca”
• La corretta selezione del paziente da trattare è elemento
determinante per l’outcome
• Il trattamento del paziente con ictus è multimodale e il suo
percorso terapeutico è multidisciplinare ed è
necessariamente predefinito
• La scelta della terapia praticata è sempre condivisa
• La velocità dei passaggi saltando quelli non essenziali è
determinante
4. codice rosso
Medico Lettura TC Doppler/angioTC
DEA
Inizio TAC
Fine TAC
Attiva NR Prende
visione TEA CV
Attiva TAC risultato
TC
Criteri incl/escl
internistici NIHSS
Prelievo?
Attiva team Controllo
118 DEA
Pre-
paziente team criteri incl/escl TS SU
allarme < 3 ore Richiede
consenso
Risultato prelievo
esordio
sintomi
prelievo
Prende TLR SU/
visione TINC
risultato
infermiere prelievo
Doppler/angioTC
terapia
Tempo 0’ 15’ 30’ 45’ 90’
dall’arrivo in
DEA (minuti)
5.
6. Timing di presentazione
(1838 pazienti)
De los Rìos la Rosa, et al. Eligibility for Intravenous Recombinant Tiissue-Type Plasminogen Activator Within a Population. The effect of ECASS III trial.
Stroke. 2012;43:1591-1595
7. Protocollo SITS-MOST per la trombolisi endovenosa
Criteri di esclusione (I)*
Criteri di inclusione
emorragia intracranica alla TC cerebrale
• Età (anni): 18-80
insorgenza dell’ictus > 3 ore o ora di
• Diagnosi clinica di ictus ischemico: deficit insorgenza non nota
neurologico misurabile di linguaggio, funzione
deficit lieve o rapido miglioramento dei
motoria, funzione cognitiva, sguardo, visione,
sintomi
neglect ad esordio improvviso
ictus grave clinicamente (es. NIHSS >25)
• Esordio dei sintomi (ore): ≤ 3 (4.5h) e/o sulla base di adeguate tecniche di
• Assenza di rapido e significativo miglioramento: neuroimmagini
sintomi presenti da almeno 30 minuti crisi convulsiva all’esordio dell’ictus
sospetto clinico di ESA, anche se TAC
normale
Criteri di esclusione (II)* Criteri di esclusione (III)* Criteri di esclusione (IV)*
Ipertensione arteriosa non controllata storia positiva o sospetta di recenti (< 10 giorni) massaggio cardiaco
emorragia intracranica esterno traumatico, parto, puntura di vaso
somministrazione di eparina nelle precedenti sanguigno non comprimibile
48 ore e aPTT aumentato Storia sospetta di ESA
endocardite batterica, pericardite,
diatesi emorragica nota storia di patologie del SNC
(neoplasia, aneurisma, intervento pancreatite acuta
pz. in terapia anticoagulante orale, es. chirurgico cerebrale o midollare) malattia ulcerosa del tratto gastroenterico
warfarina sodica (< 3 mesi)
Pazienti con anamnesi positiva per
Piastrine < 100.000 ictus e diabete concomitante grave epatopatia, compresa insufficienza
grave sanguinamento in atto o recente Retinopatia emorragica epatica, cirrosi, ipertensione portale (varici
esofagee), epatite attiva
Ictus ischemico negli ultimi 3 m
intervento chirurgico maggiore o grave
trauma (< 3 mesi)
25 controindicazioni !!!!!!!! aneurisma arterioso, malformazione artero-
venosa
neoplasia con aumentato rischio
emorragica
9. Donna 45 anni
• Insorgenza acuta di disturbo del linguaggio e deficit motorio emisoma dx
(NIHSS 11 h 8.30)
• Intervento di chirurgia maggiore 2 mesi prima (rimozione etp colon dx)
• TC cranio negativa per emorragia (h 10.40)
→ controindicazione alla Trombolisi Farmacologica
12. Non responders tPa ev
Case control study
Stroke. 2011;42:993-997
Al TCD i tassi di ricanalizzazione i pazienti trattati con bridging sono
significativamente più alti rispetto a quelli trattati con solo t-PA ev:
a 12 ore: 45.2% versus 18.1%, p=0.002
a 24 ore: 46.3% versus 25.3%,p=0.016
• A 3 mesi, il 40% dei pazienti trattati con bridging era indipendente versus il
14.9% dei pazienti trattati con rt-PA IV (P0.012)
• I tassi di mortalità a 3 mesi erano simili nei due gruppi (50% vs 35.8%,
p=0.154)
25% absolute increase in
the likelihood of functional
independency at 3 months
13. Tutti gli studi più recenti confermano
che:
Lancet Neurol 2009; 8: 802–09 •Un approccio combinato IV-IA è
associato a tassi di ricanalizzazione
più alti rispetto alla sola terapia IV in
pazienti con documentata occlusione
Stroke. 2012;43:1302-1308 arteriosa, soprattutto di un vaso
maggiore
•Nei pazienti trattati con terapia
combinata, più breve è il tempo
Stroke. 2012;43:2699-2705
dall’insorgenza dei sintomi e la
terapia, migliore è l’outcome clinico
•L’approccio endovascolare
suppletivo dovrebbe essere iniziato il
In press prima possibile e non dovrebbe
essere considerato solo come una
RESCUE therapy
Stroke. 2012 Sep;43(9):2362-8
14. Drip and ship
Paziente 66 anni, maschio
•Ore 16.30 EMIPLEGIA SN (NIHSS 12)
•Ricovero ad ospedale Pescia (50 km): TC iperdensità M1
• =>Trombolisi ev
•Doppler: occlusione carotide,
• ore 19.30 Inviato a Careggi con Infusione di tPA in corso.
• Arrivo in sala AGF ore 20.15
15.
16.
17.
18.
19. Efficacia del rescue
• Dati dalla letteratura evidenziano che si
raggiungono tassi di ricanalizzazione completa
anche nel 67% dei casi e ottenendo un buon
outcome a 3 mesi nel 69% dei pazienti
• Fattori determinanti un buon outcome sono il
tempo trascorso dall’insorgenza dei sintomi e
dalla terapia trombolitica e l’occlusione
dell’arteria cerebrale media
• Rischio emorragico non aumentato rispetto alla
t-PA
31. Studio prospettico multicentrico 110
• I pazienti con mismatch che hanno avuto una entro 12 h
pazienti con ictus insorto
riperfusione precoce dopo intervento endovascolarebase
arruolati dopo un esame MR di
hanno avuto un migliore outcome clinico del mismatch
Lancet Neurol 2012; 11: 860–67
per valutazione
DWI/PWI
• Nessuna associazione tra riperfusione ed outcome
favorevole era110 pz sottopsti a intervento
endovascolare nei pazienti senza mismatch
presente favourable
clinical response, improvement of 8 or
°Positve more on the NIHSS Scale between
baseline and day 30
mismatch MRI 12h or a score of 0–1 at day 30
•>1.8IPWI/DWI
nostri datipz DWI/PWI
104 suggeriscono reperfusionuno
Early che was
studio randomizzato e
defi ned as a more
contollato sul trattamento endovascolare è giustificato
30° gg
than 50% reduction in
the volume of the
per I pazienti con mismatch Risposta *
perfusion-weighted
3m mRS < 2
MRI (Tmax >6 s) lesion
Clinica
IAT MRI base between baseline and
favorevole
early follow-up.
78 / positve °
46 OR 8.8 OR 4·0,
• In una post-hoc analysis, l’OR per un outcome positivo in
99 pz
Perfusion
Mismatch (59%)
95% CI 1·3–12·2
P0.003
pazienti con mismatch rispetto a quelli senza non
valutabili per
riperfusione 21 /No OR 1·9
differisce tra un trattamento 12
perfusion precoce o0.2
(57%) OR
tardivo95% CI 0·2–18·7). le
(entro
6h) p=0·28 tra gli OR
Mismatch
32. Ictus al risveglio (ultima volta visto normale 7 ore prima, NIHSS 22)
Inizio procedura 9.30h- fine procedura h10,40
33.
34. 2 manovre di trombectomia con TREVO,
nessun trattamento fibrinolitico
44. Case #14 By-pass
51 aa : emiplegia dx + afasia (NIHSS 9) trattamento
RESCUE alla 6°ora
Valutazione finale Dopo recupero del coagulo
con stent rilasciato
Dopo riposizionamento dello stent
i.v. Aggrastat 21 cc+
10 cc i.a.
45. Therapeutic Strategies
<3h 6-8 h 8-12 h
3-6 h
• contraindication to IV
rt-PA BAO
•Clinico-radiological
NIHSS > 15 •NIHSS > 15 evaluation (Perfusion,
DWI/PWI mismatch,
• BAO ASPECTS)
•Thrombectomy for
Trombolysis +
IV rt-PA IV rt-PA Thrombectomy
anterior circulation stroke
0.9 mg/kg 0.6 mg/kg
y
m
to
Br
c
be
id
gi
om
No benefit
ng
T hr
< 60’ (30’*)
Rescu Thrombectomy
e
IAT
46. Sede ed estensione Perfusione Pervietà del
dell’occlusione del microcircolo Circolo collaterale
(Thrombus burden) (Tirofiban)
Scelte terapeutiche
ASPECT TIME
Terapia in atto NHISS score
Fibrino resistenza
48. Take home
message
• L’efficacia clinica e la sicurezza della terapia si
riducono con il passare del tempo
Il rischio delle complicanze emorragiche
da riperfusione dell’area infartuale
è correlato al grado di
ipoperfusione del territorio ischemico
50. Team is brain
• Percorsi ottimizzati per non perdere tempo
• Fase pre ospedaliera (118)
• Fase intraospedaliera (Accettazione –trasporti
interni- concentrazione)
• Fase interospedaliera con telemedicina e reti
assitenziali
• Stroke Unit di II e III livello
51. In conclusione
• Il Neuroradiologo Interventista è elemento
essenziale nella squadra che tratta l’ictus ischemico
( centro stroke di II livello )
• Integra e completa la terapia sistemica quando
inefficace
• è in grado di fornire l ‘unica opzione per pazienti non
altrimenti trattabili per via sistemica
• deve avere conoscenze di Imaging funzionale sulle
quali supportare la scelta terapeutica e formazione
clinica adeguata ( competenza specifica)
52. • Il risultato clinico dell’intervento endovascolare
dipendente da diversi fattori ( età, diabete, NIHSS
basale ; sede dell’occlusione , Thrombus burden ) ma
a parità di condizioni il tempo di ricanalizzazione è
elemento essenziale perottenre una maggiore
percentuale di successo ( golden hour 4 h )
“Avere più tempo non significa avere più tempo da
perdere “
• La velocità di trasporto (118) la centralizzazione del
soccorso , l’organizzazione intraospedaliera sono più
importanti dell “ ‘ultimo sofisticatissimo miracoloso
device “
53. Pass word per il futuro
• Bridging
• Rescue
• Drip and ship
• Finestra terapeutica biologica
• Codice Ictus
• Rete Ospedaliera Integrata
Spoke and Hub, Attivazione simultanea e
coordinata del sistema, azione multidirezionali
Sono stati selezionati 42 pazienti trattati con approccio combinato IV-IA e confrontati con 84 pazienti trattati con la sola terapia IV .
Il Recanalise compara i tassi di ricanalizzazione, il miglioramento neurologico a 24h e di outcome funzionale a 3 mesi in DUE PERIODI (2002-2007 e 2007-2008). I pazienti del primo gruppo (107) sono stati trattati con rt-PA ev , quelli del secondo gruppo (53) con approccio combinato .
Silvestrini Marino
M. Mazighi et al. Bridging therapy in acute ischemic stroke: a systematic review and meta analysis Stroke 2012:43:1302-1308
Cangelosi rescue
ciabatti
Bernardelli revive recuoero coagulo+ fibrinolisi
The prespecifi ed criteria for the target mismatch profi le were based on previous studies17,18 and were a ratio between the volumes of critically hypoperfused tissue and the ischaemic core of 1·8 or more, with an absolute diff erence of 15 mL or more; ischaemic core volume of less than 70 mL; and less than 100 mL of tissue with a severe delay in bolus arrival (Tmax >10 s) Reperfusion was assessed on an early follow-up MRI scan (within 12 h of the revascularisation procedure) and defi ned as a more than 50% reduction in the volume of the lesion from baseline on perfusion-weighted MRI. The primary outcome was favourable clinical response, defi ned as an improvement of 8 or more on the National Institutes of Health Stroke Scale between baseline and day 30 or a score of 0–1 at day 30 104 had an MRI profi le and 99 could be assessed for reperfusion. 46 of 78 (59%) patients with target mismatch and 12 of 21 (57%) patients without target mismatch had reperfusion after endovascular treatment. The adjusted odds ratio (OR) for favourable clinical response associated with reperfusion was 8·8 (95% CI 2·7–29·0) in the target mismatch group and 0·2 (0·0–1·6) in the no target mismatch group (p=0·003 for diff erence between ORs). Reperfusion was associated with increased good functional outcome at 90 days (OR 4·0, 95% CI 1·3–12·2) in the target mismatch group, but not in the no target mismatch group (1·9, 0·2–18·7).
NBOWE
Callegati trevo
The primary goal of thrombolysis in stroke pa-tients should be the rapid restoration of blood sup-ply. However, data evaluating the efficacy of thrombolysis based only on the revascularization rate of occluded arteries are not sufficiently accu-rate, because an artery can be reopened yet not ef-ficient (4, 5, 8). Conversely, a good clinical out-come may be obtained even when an artery remains occluded, because of thrombolysed collat-erals (5, 34, 35). Our study confirmed the rapid reopening of an occluded artery as a predictor of outcome in 67% of patients: in five patients recan-alization (one partial) resulted in a good outcome and in three patients nonrecanalization resulted in a poor outcome. Results in the remaining 33% of patients supported the opinion that findings on a control angiogram after thrombolysis could be elu-sive in regard to outcome. AJNR Am J Neuroradiol 22:352–358, February 2001 Combined Intraarterial/Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke Valdis Keris, Svetlana Rudnicka, Vladimirs Vorona, Gertrude Enina, Biruta Tilgale, and Juris Fricbergs
TAC cranio diretta negativa per emorragia, aree di edema cerebrale o infarti stabilizzati o ipodensità precoci (criteri ASPECTS)