1. LESIONI CISTICHE DEL PANCREAS Confronto tra Specialisti e Medici di Medicina Generale Roma - Ospedale S.Eugenio - Sabato 26 novembre 2011 CORSI ASMaD 2011

2. LESIONI CISTICHE DEL PANCREAS: IMAGING RADIOLOGICO OSPEDALE S.EUGENIO U.O.C. di RADIODIAGNOSTICA E RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Direttore: Prof. Marco Guazzaroni DILEMMA ? dal greco antico “proposizione doppia”, cioè un problema che offre un ‘alternativa fra due o più soluzioni, nessuna delle quali si rivela, in pratica, accettabile.

3. I tumori cistici : 10-15% delle neoformazioni cistiche E’ molto importante effettuare una corretta diagnosi differenziale tra le pseudocisti pancreatiche e le neoplasie cistiche e , nell’ambito di queste ultime, tra le forme benigne, quelle borderline e quelle francamente maligne. IMPORTANTE CONTRIBUTO DELL’IMAGING ! Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico INTRODUZIONE Si stima che in generale circa l’1.2% dei pazienti di medicina ha una cisti pancreatica che richiede un follow-up . Brugge WR, Lauwers GY, Sahani D et al. N Engl J Med 2004;351:1218-1226. Spinelli KS, Fromwiller TE, Daniel RA et al. Ann Surg 2004;239:651-657.

5. ECOGRAFIA • Relativamente economica • Sicura (no Rx) • Possibilità Color Power Doppler • Mezzi di contrasto LIMITE: posizione retroperitoneale del pancreas. Horton 2002 Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico

6. ECOGRAFIA con M.d.C. Semeiotica: enhancing dei setti, delle pareti cistiche e delle componenti solide. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico Hardware: sospensione acquosa di microbolle di esafluoruro di zolfo (SF6) stabilizzate da un involucro di fosfolipidi (seconda generazione) Software: sistema di rilevazione = 2° armonica e color Doppler Tumore cistico sieroso Tumore cistico mucinoso Neoplasia papillare intraduttale mucosecernente (NPIM) Tumore solido pseudopapillare

7. ECOGRAFIA in ENDOSCOPIA Problemi e caratteristiche • Invasiva • Costosa • Operatore esperto • Valore predittivo positivo del 98% nella diagnosi di neoplasie bilio-pancreatiche • Possibilità di agoaspirati, drenaggi Hong Kong Med J 2010;16:149-52 Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico Aspetto a nido d’ape di un tumore cistico sieroso della testa del pancreas

9. [A] Aggetto intraduttale con ostruzione e marcata dilatazione a monte del dotto di Wirsung. [B] Lesione cistica multiloculata contenente piccole cisti figlie. [C] Espanso cistico solido e papillare con margini iperdensi e netti. [D] Lesione cistica con setti fibrosi, e piccola calcificazione centrale. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico NPIM CISTOADENOMA MUCINOSO TUMORE SOLIDO PSEUDOPAPILLARE CISTOADENOMA SIEROSO

11. RISONANZA MAGNETICA: “recenti” innovazioni 2. Colangio-RM con stimolo secretinico : indicazioni riserva pancreatica e valutazione dotti pancreatici Quadro normale Quadro normale Quadro normale Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico Pseudocisti da pancreatite

12. RISONANZA MAGNETICA 3. Tecnologia SENSE: - Bobina multicanale - Software di ricostruzione spazio K Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico

14. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico ADC B Factor: 1000s/mm2 T2 B Factor: 500s/mm2 PSEUDOCISTI DEL PANCREAS

15. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico T2 B Factor: 500s/mm2 ADC CISTOADENOMA SIEROSO DEL PANCREAS B Factor: 500s/mm2 CISTOADENOMA SIEROSO DEL PANCREAS T2 T2 ADC T2 T2 T2 T2 ADC B Factor: 1000s/mm2 T2

16. ADC B Factor: 500s/mm2 B Factor: 1000s/mm2 T2 CISTOADENOMA MUCINOSO DEL PANCREAS Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico

17. ADC B Factor: 500s/mm2 B Factor: 1000s/mm2 T2 CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO DEL PANCREAS Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico

18. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico RM – DIFFUSIONE SENSIBILITA’ 70% (scarsa risoluzione spaziale per lesioni piccole e ad origine dai dotti secondari) SPECIFICITA’ 90% Per diagnosi differenziale tra: 1- Ascessi, idatidi, cisti neoplastiche 2- Cisti semplici e pseudocisti

20. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico PET - TC Lesione ipodensa del pancreas, simil cistica esente da c.e. ma con intenso uptake di F-18FDG. Linfoma non Hodgkin SPECIFICITA’ 97% SENSIBILITA’ 94% RILIEVO DI LESIONI CISTICHE MALIGNE DEL PANCREAS Lesione cistica del pancreas con aggetto papillare intracistico marcatamente vascolarizzato e captante F-18FDG. Cisti linfoepiteliale

21. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico CLASSIFICAZIONE TUMORI CISTICI DEL PANCREAS 1- TUMORI CISTICI SIEROSI Cistoadenoma sieroso Cistoadenocarcinoma sieroso 2- TUMORI CISTICI MUCINOSI Cistoadenoma mucinoso Cistoadenoma mucinoso borderline (displasia moderata) Cistoadenocarcinoma mucinoso: non invasivo invasivo 3- TUMORI CISTICI MUCINOSI PAPILLARI (intraduttali mucosecernente) Adenoma papillare Neoplasia papillare (displasia moderata) Carcinoma papillare: non invasivo invasivo 4- TUMORE SOLIDO PSEUDOPAPILLARE OMS

22. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico CISTI NON NEOPLASTICHE 1- NON EPITELIALI Linfangioma, Emangioma 2- ADENOCARCINOMA DUTTALE CON ASPETTI CISTICI 3- TUMORE ENDOCRINO CISTICO 4- NEOPLASIA A CELLULE GIGANTI TUMORI CISTICI RARI 1- PSEUDOCISTI 2- CISTI DA RITENZIONE 3- CISTI ENDOMETRIOSICHE 4- CISTI CONGENITE

24. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico CISTOADENOMA SIEROSO CON ASPETTO A NIDO D’APE

25. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico CISTOADENOMA SIEROSO CON ASPETTO A NIDO D’APE ECOENDOSCOPIA RM – SEQUENZE B-FFE

26. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico CISTOADENOMA SIEROSO DELL’INTERO PANCREAS PZ con sindrome di von Hippel-Lindau ( sindrome genetica che nel 15-30% dei casi si associa ad un tumore cistico del pancreas) COLANGIO-RM

28. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico CISTOADENOMA MUCINOSO Massa perlopiù fluida della coda del pancreas, di circa 6 cm, multiloculata, con sporadiche calcificazioni dei sepimenti; non evidenza di noduli parietali. TC RM – T1 pesata RM – T2 SPIR CISTOADENOMA MUCINOSO Massa perlopiù fluida della coda del pancreas, di circa 6 cm, multiloculata, con sporadiche calcificazioni dei sepimenti; non evidenza di noduli parietali. TC

30. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico NPIM: TC= forma irregolare/ovoidale comunicante con il sistema duttale

31. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico ADENOCARCINOMA DEL PANCREAS (asterisco) evoluto su un NPIM (lesione ipodensa disomogenea adiacente): notare la dilatazione delle vie biliari intraepatiche per l’ostruzione del coledoco dalla massa infiltrante

32. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico TUMORE MUCINOSO PAPILLARE INTRADUTTALE MUCOSECERNENTE con degenerazione in CARCINOMA: Dilatazione del dotto cistico con invasioni papillari intraduttali. Cisti renali multiple (asterischi). RM sequenze T2

33. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico COLANGIO - RM TUMORE MUCINOSO PAPILLARE INTRADUTTALE MUCOSECERNENTE: forma benigna. Lesione cistica (asterisco) nel processo uncinato del pancreas con evidente comunicazione con il relativo dotto (tipo “branche secondarie”). Stabile al follow-up RM di 3 anni.

34. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico TUMORE MUCINOSO PAPILLARE INTRADUTTALE MUCOSECERNENTE (frecce rosse: dilatazione cistica dei dotti pancreatici) COESISTENTE CON CISTO ADENOMA SIEROSO (frecce blu: massa con aspetto ad “honey-comb”) ECOENDOSCOPIA TUMORE MUCINOSO PAPILLARE INTRADUTTALE MUCOSECERNENTE (frecce rosse: dilatazione cistica dei dotti pancreatici) COESISTENTE CON CISTO ADENOMA SIEROSO (frecce blu: massa con aspetto ad “honey-comb”) ECOENDOSCOPIA

35. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico ECOENDOSCOPIA RM Sequenze B-FFE CARCINOMA MUCINOSO PAPILLARE INTRADUTTALE MUCOSECERNENTE. Notare la differenza tra il segnale apparentemente fluido semplice della RM e l’ecostruttura solida e mucinosa che effettivamente viene rilevato in Ecoendoscopia

37. TUMORE SOLIDO PSEUDOPAPILLARE. Lesione voluminosa e capsulata che comprime il duodeno e la vena porta. Enhancement contrastografico periferico. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico TC RM - T1 SPIR m.d.c. - coronale

38. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico TUMORE SOLIDO PSEUDOPAPILLARE. Massa ben delimitata, solida e cistica con aree di degenerazione necrotica ed emorragica. Il più comune pattern contrastografico è un enhancement periferico disomogeneo ma progressivo. RM - T1 RM - T2 SPIR RM - T1 SPIR mdc TC - basale TC - f.arteriosa TC - f.portale

39. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico PSEUDOCISTI PANCREATICA Le pseudocisti evolvono da raccolte fluide acute nel 30%-50% dei Pz. dopo una pancreatite acuta con sviluppo di una capsula non epitelizzata (per reazione infiammatoria periferica). Tale processo necessita di circa 1 mese. 1° settimana 2° settimana 3° settimana 4° settimana

41. PSEUDOCISTI PANCREATICA pseudoaneurisma a. gastroduodenale Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico TC mdc DSA DSA embolizzazione TC basale

42. Le lesioni cistiche del pancreas richiedono SEMPRE un approfondimento diagnostico, poiché possono rappresentare neoplasie maligne o pre-maligne. L’imaging moderno è caratterizzato da un eccellente dettaglio morfologico e da un promettente contributo di caratterizzazione del fluido. Tuttavia, una caratterizzazione radiologica e ecoendoscopica da sole non sono sufficientemente accurate per una diagnosi definitiva. Solo un inquadramento ed una gestione multidisciplinare con l’integrazione di diverse modalita’ diagnostiche permette la corretta gestione della “cisti” del pancreas. ASGE - American Society for Gastrointestinal Endoscopy CONCLUSIONI Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico

43. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico TUMORE CISTICO NEUROENDOCRINO DEL PANCREAS DIAGNOSI DIFFERENZIALE DOTTORE: HO UNA CISTI AL PANCREAS ! Forma sferica, pareti spesse e calcificazioni occasionali TUMORE CISTICO NEUROENDOCRINO DEL PANCREAS DOTTORE: HO UNA CISTI AL PANCREAS ! Forma sferica, pareti spesse e calcificazioni occasionali

44. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico DIAGNOSI DIFFERENZIALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE TUMORE LINFOEPITELIALE DEL PANCREAS DOTTORE: HO UNA CISTI AL PANCREAS ! Forma ovoidale, localizzazione periferica cefalica

45. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico DIAGNOSI DIFFERENZIALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE LINFANGIOMA CISTICO RETROPANCREATICO DOTTORE: HO UNA CISTI AL PANCREAS ! Forma irregolare, con alcuni sepimenti

46. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico DIAGNOSI DIFFERENZIALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE ADENOCARCINOMA CON DEGENERAZIONE CISTICA DOTTORE: HO UNA CISTI AL PANCREAS ! Forma sferica, pareti lievemente ispessite, coda del pancreas

47. Lesioni cistiche del pancreas: imaging radiologico DIAGNOSI DIFFERENZIALE PSEUDOCISTI PANCREATICA DOTTORE: HO UNA CISTI AL PANCREAS ! Forma sferica, uniloculare, con pareti modicamente ispessite