1. LO SCREENING NUTRIZIONALE ED IL RUOLO DEL TEAM NUTRIZIONALE OSPEDALIERO: L’ESPERIENZA DEL S.EUGENIO Dott. G. M. Giorgetti Coordinatore Team Nutrizionale 10/06/2011 OSPEDALE S. EUGENIO TEAM NUTRIZIONALE

3. TEAM NUTRIZIONALE OSPEDALIERO ASL RM/C Osp. S.EUGENIO Medico internista Giancarlo Sandri Chirurgo Centro Ustioni Giuseppe Spaltro Medico chirurgo Giovanni Tipaldi Medico anestesista Floriana Baccarini Medico anestesista Mauro Polzoni Medico Pediatra Francesca Ardenti Morini C. P. S. Infermiere Cristina Corina Chifiac C. P. S. Infermiere Daniela De Santis Dietista Laura Renda Dietista Marina Mariani Medico di laboratorio Elvira Maddaloni Farmacista Liliana Tirimbelli GIAN MARCO GIORGETTI Coordinatore Team Nutrizionale - Medico internista/gastroenterologo

5. Composizione dei Team Deliberazione del Direttore Generale n°854 del 13 luglio 2007 S. Eugenio numero Specialità/Qualifica C.T.O. “A. Alesini” numero 2 Medici internisti - 2 Medici chirurghi 3 2 Medici anestesisti 3 1 Medici centro ustioni - 1 Medici pediatri - - Medici unità spinale 1 1 Farmacisti 2 2 Infermieri professionali 2 2 Dietisti 3 1 Medici laboratorio analisi 1

6. Dietista: valutazione del paziente attraverso la valutazione nutrizionale Medico del reparto Pz. che necessitano solo di inftegratori Pz. che necessitano di un supporto nutrizionale speciale Seguito dalla dietista salvo complicazioni particolari DIETISTA MEDICO DEL TEAM ANESTESISTI O CHIRURGHI COORDINATORE FARMACISTA Se NPT centrale per posizionamento del CVC Individuazione del pz. Candidato alla NA Piano di terapia nutrizionale e definizione dell’obiettivo e calcolo del fabbisogno ____________ Scelta della via di somministrazione Se NE e/o NPT+NE (infermiere o medico del reparto) Richieste formule e prodotti Se sospensione medico TEAM Monitoraggio 2 volte a settimana (infermiere, dietista, medico sotto l’egida del medico del TEAM) Raccolta dati cartella nutrizionale (infermiere, dietista, medico TEAM) NAD Raccolta dati per il sistema informatico VRQ

8. Steps per la valutazione dello stato nutrizionale Valutazione del catabolismo Catabolismo lieve 1,1 Catabolismo moderato 1,4 Catabolismo severo 1,6 Insufficienza cardiorespiratoria Paziente neurochirurgico Tetraplegia Chirurgia minore Paraplegia Chirurgia maggiore complicata Patologia digestiva non complicata Patologia digestiva complicata AIDS Linfoma SIC Insufficienza epato-renale Ca. epatico Anoressia Sepsi Ca. gastrointestinale localizzato Chirurgia maggiore non complicata Ustioni maggiori Leucemie Trapianti Ustioni minori Politraumi

9. Team Nutrizionale Ospedaliero Scheda diaria di nutrizione artificiale Lato A – esami biochimici Ospedale __________________ Reparto ____________________________________________________________ Settimana di N.A. ______ Cognome e Nome ________________________________________________________________ Letto ____________ Data Data Data Peso attuale Kg. Emoglobina g/dl Ematocrito Linfociti/mm 3 Albumina Prealbumina Transferrina Creatinina Azotemia Glicemia Sodio Potassio Cloro Calcio Magnesio Fosforo Urea urinaria Sodio urinario Potassio urinario Creatinina clearance Ac. Urico urinario Proteinuria Bilirubina tot Bilirubina diretta GOT GPT Fosfatasi alcalina Gamma GT Amilasi Proteinuria

10. Team Nutrizionale Ospedaliero Scheda diaria di nutrizione artificiale Lato B – diario clinico Data Data Data Status 1 Idratazione 1b Evacuazioni 2 Nutrizione Entrale 3 Accesso (SNG, PEG, altro) Prodotto 1 (nome e ml/die) Prodotto 2 (nome e ml/die) Prodotto 3 (nome e ml/die) Nutrizione Parenterale 3 Catetere (esterno/impiantato) Sede catetere 4 Calorie non proteiche Kcal/die Rapporto Glu/Lip % Azoto g/die Volume tot ml/die Complicanze meccaniche 5 Complicanze intestinali 6 Complicanze settiche 7 Complicanze metaboliche 8 Altre complicanze (specifica) Necessità di sospensione NA

12. MONITORAGGIO PER IL TRATTAMENTO DI NUTRIZIONE ENTERALE Parametri Giorni di trattamento Dopo la I settimana 0 1 2 3 4 5 6 7 Peso Corporeo + + ogni 7 giorni Bilancio idrico + + + + + + + + tutti i giorni Prealbumina + + + dosaggio bisettimanale Albumina + + dosaggio settimanale Azotemia + + + dosaggio bisettimanale Glicemia + + + dosaggio bisettimanale Elettroliti (Na, K, Cl, Ca, Mg) + + + dosaggio bisettimanale Creatinina + + + dosaggio bisettimanale Trasferrina + + dosaggio settimanale Azoturia + + + dosaggio bisettimanale Elettroliti urinari + + + dosaggio bisettimanale Creatinina Clearance + + + dosaggio bisettimanale

13. MONITORAGGIO PER IL TRATTAMENTO DI NUTRIZIONE PARENTERALE Parametri Giorni di trattamento Dopo la I settimana 0 1 2 3 4 5 6 7 Peso Corporeo + + + ogni 7 giorni Prealbumina + + + dosaggio bisettimanale Albumina + + ogni 7 giorni Emocromo + + ogni 7 giorni Azotemia + + + + + + + + dosaggio bisettimanale Glicemia + + + + + + + + dosaggio bisettimanale Elettroliti (Na, K, Cl, Ca, Mg) + + + + + + + + dosaggio bisettimanale Creatinina + + + + + + + + dosaggio bisettimanale Ammoniemia ogni volta che si ritiene necessario ogni volta che si ritiene necessario Equilibrio Acido-Base ogni volta che si ritiene necessario ogni volta che si ritiene necessario Osmolarità ogni volta che si ritiene necessario ogni volta che si ritiene necessario ALT, AST + + ogni 7 giorni GGT + + ogni 7 giorni Amilasi + + ogni 7 giorni Lipasi + + ogni 7 giorni Bilirubina T/D + + ogni 7 giorni Fosfatasi alcalina + + ogni 7 giorni Azoturia + + + dosaggio bisettimanale Elettroliti urinari + + + dosaggio bisettimanale Creatinina Clearance + + + dosaggio bisettimanale Proteinuria + + + ogni 7 giorni

14. L’attività del team nutrizionale tra il 2006 e il 2010 è stata la seguente: Attività Team Nutrizionale 2006 2007 2008 2009 2010 Nutrizioni richieste (cartelline aperte) 200 225 235 259 277 NA non indicate 44 50 63 56 84 NA indicate 156 175 172 203 193 gg. trattamento tot 2191 1775 2122 3368 4408 gg. medi di trattamenti 13,0 10,1 12,3 13,0 15,9 Nutrizioni parenterali 81 85 90 131 109 Nutrizioni enterali 30 34 66 46 44 Nutrizioni miste 28 15 16 26 4 Consulenze effettuate (nutrizionali) 356 361 345 550 561

15. Nel quadriennio 2006-2010 le consulenze sono state distribuite tra i vari reparti secondo il seguente schema:

16. RISULTATI Il team nutrizionale ha svolto tra il 2007 e il 2010 le seguenti prestazioni : * In collaborazione con la UO di Nutrizione Clinica DESCRIZIONE 2007 2008 2009 2010 CONSULENZE NUTRIZIONALI PER I REPARTI OSPEDALIERI 361 245 550 561 CONSULENZE NUTRIZIONALI DI CONTROLLO 98 72 144 169 CARTELLE NUTRIZIONALI APERTE 225 235 259 277 IMPIANTO SONDA NASO-GASTRICA 56 36 46 28 IMPIANTO P.E.G. 25* 40* 51* 64* SOSTITUZIONE P.E.G. 18 39 7 7 TOTALI 783 667 1057 1106

18. Attraverso l’attività del Team è stato, quindi, possibile ottenere un risparmio di circa 11.200 € in un anno. Nutrizione enterale Integratori nutrizionali Somma 2006 € 21.506 € 6.765 € 28.271 2007 € 21.109 € 3.366 € 24.475 2009 € 20.721 € 3.574 € 23.159 2010 € 9.292 € 2.592 € 11.884

19. Team Nutrizionale 2006-2010: Attività e Costi 2006 2007 2008 2009 2010 giorni € giorni € giorni € giorni € giorni € EN (costo € 14/giorno) 356 4984 584 8176 772 10808 658 9212 1508 21112 PN (costo € 20/giorno) 1422 28440 1170 23400 1332 26640 1501 30020 2900 58000 TOTALE 1778 33424 1754 31576 1386 37448 2377 39232 4408 79112 NA non appropriata 44 51 52 56 84 Durata media della NA 13 9 12 13 28 Giorni Totali NA 572 454 624 728 2352 Media costi NA ** 9724 7716 10608 12376 39984 Refezione ospedaliera *** 4592 3632 4992 5824 18816 Risparmio annuale 5162 4084 5616 6552 21168

21. Progetto aziendale di prevenzione delle infezioni ospedaliere da catetere venoso centrale a breve termine OSPEDALE S. EUGENIO TEAM NUTRIZIONALE - CIO

23. Epidemiologia (dati USA) Rischio di CR-BSI: 4-14% (> 90 % correlate ai CVC) “ CVC-associated BSIs”/anno 400.000 nel 1998 250.000 nel 2001 Ammontare delle CVC-associated BSIs/anno nelle ICUs: 80.000 nel 2001, in media 5,3/1000 giorni catetere Mortalità per episodio: 12% - 25% - Costo per episodio: $ 8.000 (1998), $ 25.000 (2001) TASSI DI INFEZIONE EMATOLOGIA DAL 1-5-05 AL 30-4-06 I CEPPI PRESENTI NEI REPARTI DEL NOSTRO OSPEDALE

24. TASSI DI INFEZIONE AREA MEDICA DAL 1-5-05 AL 30-4-06 TASSI DI INFEZIONE RIANIMAZIONE DAL 1-5-05 AL 30-4-06 TASSI DI INFEZIONE CHIRURGIE DAL 1-5-05 AL 30-4-06 TASSI DI INFEZIONE CENTRO USTIONI DAL 1-5-05 AL 30-4-06

27. RISULTATI

30. Fattori di rischio rilevati all’analisi statistica

39. Enteral administration of IED promotes vital gut function Severe SIRS Severre immunosuppression Moderate immunosuppresion INSULT Gut Shock/sepsis Laparatomies ICU Therapies Disuse (TPN) IED Ileus Colonization Permeability GALT Aspiration Traspiration Infection Late MOF (Frederick A. Moore, J. of Parent. and Enter. Nutr. 2001; 25:S36-43)

42. Vie metaboliche degli acidi grassi omega-6 ed omega-3 18:2 ω 6 18:3 ω 3 Δ 6 DESATURASI 18:2 ω 6 18:4 ω 3 20:3 ω 6 20:4 ω 6 20:5 ω 3 20:4 ω 3 22:5 ω 6 22:6 ω 3 22:5 ω 3 22:4 ω 6

48. Effetti dell’immunonutrizione pre-e peri-operatoria sulle complicanze infettive (Meta-analisi) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Indice di rischio (95% Cl) immunonutrizione controllo Amsterdam study (pre-op Group1)* Amsterdam study (pre-op Group 2)* Gianotti et al 2002 (pre-op) Braga et al 2002 (pre-op) Braga et al 2001 (pre-op) Tepaske et al 2001 (pre-op) Mc Carter et al 1998 pre-op) Sydney study (pre-op)* Berne study (peri-op Group 2)* Berne study (peri-op Group 1)* Braga et al 2002 (peri-op) Gianotti et al 2002 (peri-op) Braga et al 2002 (peri-op) Braga et al 1999 (peri-op) Snyderman et al 1999 (peri-op) Senkal et al 1999 (peri-op) Effetto combinato Autore

49. Immunonutrizione peri-operatoria gruppo IMN (n=102) gruppo controllo (n=104) N° Costo in euro N° Costo in euro Deiscenza anastomotica 5 6.055 10 15.770 Polmonite 4 1.428 10 4.555 Infezione della ferita 4 1.745 6 2.886 Infezioni vie urinarie 2 1.682 3 1.759 Sepsi 1 5.286 2 1.576 Ascesso 1 6.498 2 3.756 Peritonite 1 20.196 1 7.386 Costo medio per complicanza 18 4.432 34 7.173 Costo totale 78.336 243.882

50. CONFRONTO TRA I COSTI E ANALISI COSTI EFFICACIA COMPLICANZE INSORTE E QUANTIFICAZIONE DEI COSTI MEDI P=0.04 vs controllo ANALISI COSTO EFFICACIA Costi espressi in DM (marchi tedeschi) IMN (n=178) Standard (n=76) Differenza Costo nutrizione/paziente 347 49 +298 Costo complicanza/paziente 964 2.688 -1.724 Costo totali/paziente 1.311 2.737 -1.426 Costi totali 75.172 204.273 -129.201 Efficacia (%) 87.2 75.3 +11.9 Rapporto costo-efficacia 1.504 3.587 -2.083 gruppo IMN (n=102) gruppo controllo (n=104) N° Costo in euro N° Costo in euro Deiscenza anastomotica 5 6.055 10 15.770 Polmonite 4 1.428 10 4.555 Infezione della ferita 4 1.745 6 2.886 Infezioni vie urinarie 2 1.682 3 1.759 Sepsi 1 5.286 2 1.576 Ascesso 1 6.498 2 3.756 Peritonite 1 20.196 1 7.386 Costo medio per complicanza 18 4.432 34 7.173 Costo totale 78.336 243.882 Costi medi per paziente (Euro) Gruppo (n=102) Gruppo controllo (n=104) Differenza Costo nutrizione/ paziente 347 103 +244 Costo complicanza/paziente 768 2.345 -1.577 Costo totale/paziente 1.115* 2.447 -1.332 Totale costi 113.778 254.450 -140.672 Efficacia della terapia (%) 83.3 68.3 +15 Rapporto costo-efficacia 1.339 3.725 -2.386

51. (Gianotti, Shock, 2000 ) Effetti sulla gestione economica ospedaliera Costo medio delle complicanze settiche (Gianotti, Clin Nutr 2003) Costi medi per paziente (Euro) IMN Controllo Costi della chirurgia di routine 6.831 6.796 Costi della nutrizione clinica 347 103 Costi delle complicanze 768 2.345 Totale costi 7.946 9.244 Tariffa media di rimborso DRG 10.151 10.151 Guadagno 2.205 907

52. Immunonutrizione in chirurgia LINEE GUIDA ESPEN (CRITERI 1 A) Il trattamento preoperatorio con preparati immunonutrizionali (arginina, acidi grassi omega-3, e nucleotidi) dovrebbe essere prescritto a tutti i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore, per i 5-7 giorni precedenti l’intervento, indipendentemente dal loro stato di nutrizione (grado di evidenza A)

54. GRAZIE DELL’ATTENZIONE !!!