TAMMARO Gianfranco. La celiachia latente e a lesioni minime: le quasi celiachie.
1. Celiachia 2010 Potenziale/latente e A lesioni minime: Le “ quasi celiachie” XV Forum di Gastroenterologia Roma 14 -15 Maggio 2010 Gianfranco Tammaro Ospedale S.Eugenio – Roma Eur www.santeugenioroma.it
9. Celiachia Vede signora, la positività del test genetico indica una generica predisposizione, che lei condivide con circa il 40% della popolazione italiana e non vuol dire affatto che lei sia celiaca, insomma
11. Siamo passati da una diagnostica di nicchia a una diagnostica di massa in cui la diagnosi di celiachia viene fatta molto spesso al di fuori del contesto gastroenterologico Celiachia
19. La diffusione dei test sierologici (AGA, EMA, anti-TG) ha permesso di stabilire che la celiachia è una delle malattie croniche più frequenti con uno spettro clinico molto variabile. AGA Anticorpi anti gliadina EMA Anticorpi anti endomisio Ab tTG Anticorpi anti transglutaminasi Prevalenza: in Italia circa 1:100 /1:200 Rapporto casi noti / casi non diagnosticati = 1 a 7 Può manifestarsi a tutte le età
27. La diagnosi di celiachia ovvero il “contrappasso” del Gastroenterologo Celiachia « Perch'io parti' così giunte persone,partito porto il mio cerebro, lasso!, dal suo principio ch'è in questo troncone. Così s'osserva in me lo contrapasso". » (Inf. XXVIII, 139-142)
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29. Le forme cliniche “incomplete” della malattia celiaca Latente/ Potenziale A lesioni minime EMA/tTG + EMA/ tTG – o dubbi Celiachia
32. CELIACHIA LATENTE Pazienti con atrofia della mucosa e completa guarigione istologica dopo GFD, che dopo reintroduzione del glutine continuano ad avere una biopsia digiunale normale Spesso sono pazienti diagnosticati in età pediatrica che rimangono a dieta libera dopo un challange perché non compaiono sintomi o segni istologici di ricaduta Celiachia
33. Dieta libera o senza glutine nella celiachia latente/potenziale ? Celiachia
34. Come si comportano i pediatri italiani di fronte alla celiachia latente/potenziale ? Nei casi asintomatici con positività sierologica e istologia normale il 73% non prescrive una dieta senza glutine. Troncone 2009 Celiachia
35. CELIACHIA LATENTE/POTENZIALE Documento tri-societario (SIGE/AIGO/SIED) di indirizzo alla diagnosi e al monitoraggio della malattia celiaca. S.I.G.E.: S. Cucchiara (M. Barbato/G. Maiella); I. De Vitis; V. Ojetti; A. Cazzato, G. Cammarota A.I.G.O.: L. Luchetti S.I.E.D. G. Tammaro Qualora l’istologia fosse negativa, la sierologia positiva e l’HLA compatibile, si farà diagnosi di celiachia latente e si istaurerà una dieta priva di glutine . Tuttavia, nei casi di difficile inquadramento diagnostico è sempre raccomandabile inviare il paziente con sospetta MC presso un presidio di rete regionale. Celiachia
36. Caso clinico Giovane professionista di 34 anni con celiachia infantile documentata con biopsia e regredita con dieta senza glutine. Durante l’adolescenza interrompe volontariamente la dieta senza apparenti conseguenze. In occasione di episodio protratto di diarrea effettua controlli di laboratorio (EMA e tTg +) e una biopsia duodenale sostanzialmente normale (non atrofia). Celiachia
38. Celiachia DIETA LIBERA O AGLUTINATA NELLA CELIACHIA LATENTE POTENZIALE CONCLUSIONI CELIACHIA LATENTE POTENZIALE
39. Celiachia latente/potenziale Questioni aperte Cosa causa un pattern “low inflammatory” ? Genetica (geni non HLA) Ambiente (glutine,altro) Immunologia (mancanza di fattori proinfiammatori) Esistono markers predittivi per l’evoluzione in atrofia ? Quali i rischi per i pazienti lasciati a dieta libera ? Celiachia
42. CELIACHIA A LESIONI MINIME: come fermare l’eccesso di diagnosi Gastroenterologo : deve disporre di un esame istologico adeguato e valutare le lesioni istologiche nel contesto sierologico e genetico oltre che clinico MMG : limitare le indagini laboratorio a casi selezionati con esami appropriati Celiachia
44. Lesioni intestinali minime (MIL) Le anomalie della mucosa del piccolo intestino sono caratterizzate da un incremento dei linfociti intraepiteliali in presenza di una normale architettura villare Le MIL, sebbene non specifiche, sono incluse in un ampio spettro di lesioni istologiche tipiche della Celiachia e a volte rappresentano il primo segno di enteropatia da glutine Celiachia
45. Criteri per la diagnosi istologica di Celiachia a lesioni minime Corretto orientamento delle biopsie del piccolo intestino Rapporto Villi-cripte: in presenza di lesioni minime almeno 3:1 Tipizzazione Immunoistochimica per confermare la conta dei linfociti intraepiteliali (IEL) e la tipologia ( γ / δ + ) Celiachia
46. Tipizzazione immunoistochimica per i recettori γ / δ In pazienti con lesioni minime permette di differenziare fra soggetti sensibili al glutine e non In soggetti normali i T linfociti γ / δ + rappresentano il 2/3%. Al contrario nei soggetti sensibili al glutine possono raggiungere il 20-30% Celiachia
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48. Evoluzione del ruolo dell’istologia nella diagnosi di celiachia L’istologia ha un ruolo determinante nelle forme precoci o dubbie Al contrario sempre più discusso appare il suo ruolo nelle forme conclamate di celiachia. Celiachia
49. Valutazione sierologica Molti soggetti con Celiachia a lesioni minime sono classificati come celiaci sulla base di un pattern anticorpale non specifico Celiachia
50. Anticorpi specifici per MC Anti trans-glutaminasii tissutale Ig A (t-TG) Test ELISA automatizzato Sensibilità e specificità simile agli EMA, + precoce – specifico Anticorpi anti-Endomisio IgA (EMA) Test di Immuno-fluorescenza Endomisio= collagene che fascia il muscolo liscio dell’intestino Sensibilità e specificità ottimali (forse superiore alla biopsia) ma operatore dipendente, Negativo < 2 anni e nel deficit di IgA
51. Anticorpi non specifici per MC AGA IgA isolati con EMA e tTg negativi è raramente indicativa di celiachia in adulti e bambini di età < 2 anni Positività isolata per gli anticorpi di classe IgG (tTg,EMA,AGA) non ha rilevanza diagnostica in assenza di deficit di IgA tTG IgA border-line possono ritrovarsi in condizioni diverse dalla celiachia (10% falsi positivi in casi di allergia alimentare,infezioni intestinali e patologie autoimmuni) Celiachia Villa
60. Algoritmo diagnostico Sintomi clinici caratteristici o screening familiare = alta probabilità a priori EMA, t-TG + Biopsia della II porzione Sintomi aspecifici o forme paucisintomatiche = bassa probabilità a priori t-TG più dosaggio delle immunoglobuline per escludere il deficit di IgA. Nei positivi: EMA in un buon laboratorio. Nei positivi : biopsia duodenale Deficit di IgA o età<2 anni: t- TG-IgG e AGA-IgG . Nei positivi : biopsia duodenale
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63. Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni 2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani Senza frazione tossica
64. Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni 2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani Senza frazione tosica Correzione barriera intestinale
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68. Alternative alla dieta senza glutine Tempi previsti Anni 2 - 3 5 - 8 15 - 20 Grani detossicati Correzione barriera intestinale Vaccino
69. “ La dieta senza glutine è come un diamante, è per sempre”
72. Celiachia latente/potenziale Individuals with celiac disease, but who have normal jejunal mucosa and no or minor symptoms at least at one time point while on a normal, gluten-containing diet, are said to have "latent" celiac disease [ 19 ]. Two variants of latent celiac disease have been identified: Histologically proven Celiac disease was present before, usually in childhood; the patient recovered completely with a gluten-free diet, remaining "silent" even when a normal diet is adopted. A normal mucosa was diagnosed at an earlier occasion while ingesting a normal diet, but celiac disease developed later. Patients who have never had a biopsy consistent with celiac disease but show immunologic abnormalities characteristic for the disorder (eg, positive IgA to endomysium, a "celiac intestinal antibody pattern," and increased intraepithelial lymphocytes) are said to have "potential" celiac disease [These patients often have a genetic predisposition, especially HLA-DQ2, and a first-degree relative with celiac high-risk groups" Celiachia
83. La risposta immune nella Celiachia Il peptide gliadina , presente nel glutine, è assorbito nella lamina propria, dove è deamidato dai tTG Ab. Viene quindi preso in carico dalle Antigen presenting cell, dove è processato in distinte regioni , che sono legate alle molecole HLA –DQ2 o DQ8, presenti in queste cellule. Il complesso che si forma è fortemente antigenico per specifici T linfociti CD4 Helper, ai quali si lega. Questo stimola una risposta infiammatoria, che richiama ulteriori linfociti e plasma cellule, e ulteriore rilascio di anticorpi che contribuiscono alla distruzione immuno mediata delle cellule della mucosa del piccolo intestino. Risultato finale: la scomparsa dei villi, visibile all’endoscopia.
92. Celiachia con lesioni minime Documento tri-societario (SIGE/AIGO/SIED) di indirizzo alla diagnosi e al monitoraggio della malattia celiaca. S.I.G.E.: S. Cucchiara (M. Barbato/G. Maiella); I. De Vitis; V. Ojetti; A. Cazzato, G. Cammarota A.I.G.O.: L. Luchetti S.I.E.D. G. Tammaro Nei casi con istologia positiva e sierologia negativa bisogna escludere le altre cause di atrofia villare duodenale parziale o totale (ad esempio: la giardiasi, l’allergia al glutine). Tuttavia, nei casi di difficile inquadramento diagnostico è sempre raccomandabile inviare il paziente con sospetta MC presso un presidio di rete regionale.
94. CELIACHIA POTENZIALE Enteropatia minore (Marsh 0-1) Positività anticorpi MC Test genetico positivo (DQ2/DQ8) Silente o sintomatica Prevalenza sconosciuta soprattutto nei soggetti a rischio Celiachia
95. Celiachia Potenziale/Latente Marcatori sierici positivi , mucosa normale Al contrario dei pz con celiachia potenziale, quelli con celiachia latente ad un certo punto della loro vita hanno avuto un’atrofia della mucosa alla biopsia con restitutio dopo dieta priva di glutine Celiachia a lesioni minime Marcatori sierici negativi o dubbi, mucosa con lesioni minime (incremento linfociti intraepiteliali con o senza atrofia) Le forme cliniche “recenti” della malattia celiaca
99. CELIACHIA A LESIONI MINIME: PROBLEMI DI “OVERDIAGNOSIS ” La diagnosi di celiachia basata su minime anomalie istologiche e sierologia dubbia o aspecifica è un problema ricorrente nella pratica clinica gastroenterologica degli ultimi anni. Celiachia
Notas do Editor
Animazione ?
(che, proprio per le difficoltà di interpretazione e per la molteplicità delle figure coinvolte (MMG,Gastroenterologo,Dermatologo,Farmacista, Associazioni di pazienti,familiari) hanno aperto un nuovo capitolo nella diagnostica della celiachia). A voce
Rifare : Dieta libera o aglutinata nella Celiachia latente/potenziale? Conclusioni