Диагностика и домедицинская помощь при менингите и менингококовой инфекции (МИ)

1. Трудности порождают в человеке способности,
необходимые для их преодоления…
У.Филлипс

2. В 52,9% случаев диагноз МИ не был установлен
при первичном осмотре ребенка медработником на
догоспитальном этапе, что повлияло на своевременность
госпитализации и качество оказания медицинской помощи.
Всего у 21,4% из всех детей с МИ медицинская помощь
на догоспитальном этапе была предоставлена в полном объеме.
У 62,5% детей она не была оказана вообще.
Смерть детей с МИ в среднем наступила через 9
часов от начала заболевания, у 16,1% детей она
наступила в первые 6 часов.
Анализ историй болезней детей, умерших от МИ в Украине (56 детей, 2008г.), данные кафедры детских инфекционных болезней НМУ им.
А.А. Богомольца

3. Или это не «оно» и можно оставить дома?
Протокол? Какой?!
Госпитализировать?
Куда?
О Боже! Только не это!
Звонить в скорую? Или самому оказывать помощь?

4. Практика
Первая помощь
на догоспитальном этапе
или
Куда бежать за сибазоном?

5. Когда начинать бояться?
Увидел
Услышал
Нашел
Хотя - возможны варианты
Симптом, на который с наибольшей вероятностью Вас вызовут -
Резистентная гипертермия без видимого очага.
ВРЕМЯ!

6. Когда начинать бояться?
Захожу я как-то к ребенку на вызове и вижу:
Увидел
Лежит как тряпочка…
Кричит все время, никого не слышит, извивается в
руках
Едва на меня реагирует…
Не реагирует вообще…только на щипок
Судороги!!!
Лежит на боку, голову запрокинул, ноги поджал…
Белый, как стеночка, а руки так вообще синие…
Весь в пятнышках. Нажал – не пропадают
Он мне не нравится!!!
Непривычное поведение: вялость или
агрессивность, или неуправляемость, или бред,
или возбуждение
Нарушение сознания: сонливость, ступор, сопор
Судороги
Вынужденное положение, поза «курка» или
«легавой собаки»
Изменение цвета кожи: бледность, «мраморность»
кожи , цианоз (в т.ч. акроцианоз!)
Петехиальная сыпь/полиморфные «звездчатые»
геморрагические элементы на различных участках
тела и слизистых. Сыпь может быть атипичной!
Геморрагический компонент не всегда есть сразу!
«Токсический ребенок»

7. Когда начинать бояться?
Такой капризный, просит шторы закрыть, и
говорить тише, не дает до себя дотронуться
Не могу остановить рвоту, а вроде ничего такого не
ели… и поноса нет
Голова болит, уже и нурофен дала, и цитрамон, и
цефикон, и аналгин…
Плачет, что ручки-ножки болят
Гудит как-то странно, на одной ноте, как стонет…
Светобоязнь, гиперестезия
Рвота без анамнеза и признаков кишечной
инфекции, не приносит облегчения
Некупируемая головная боль
Миалгия, оссалгия
Мозговой крик
И тут мама говорит:
Услышал

8. Менингеальные знаки: ригидность
затылочных мышц
Очаговая симптоматика – нистагм, ассиметрия лица,
ассиметрия движений в конечностях
Угнетение рефлексов???
Изменение кожной
температуры:
холодные конечности на фоне
гипертермии
(периферический вазоспазм)
Петехиальная сыпь/полиморфные
геморрагические элементы на различных
участках тела и слизистых. Сыпь может быть
атипичной!
Нитевидный пульс, ослабление
тонов сердца
Тахипноэ, тахикардия
которые не соответствуют
уровню лихорадки
Менингеальные знаки: Кернига, Брудзинского
Осматриваю…
Нашел
Когда начинать бояться?

10. Кого позвать на помощь?
103
Согласовать госпитализацию
Реанимобиль (реанимация ДКБ №1)
т. 426-23-54
Реанимация КГДКИБ
т. 483-74-55
Отделение нейроинфекций КГДКИБ
т. 483-74-72, ул. Дегтяревская, 23
«Помощь друга»

11. Что делать, пока едет скорая
Мониторинг витальных функций
ЧСС
ЧД
T°C (градиент температуры более чем 7°)
АД
SpO2 (N 94)
Диурез – взвесить памперс, пропальпировать мочевой
пузырь
Зафиксировать все параметры!
Cыпь: обвести элементы
Переписать контактных
NB! Поправка на температуру: подъём t на 1°С – это +12-15 уд/мин к ЧСС, + 4-6 раз/мин к ЧД!


12. А лечить будем?
Хорошо бы знать, что…

13. Оценить состояние
Признаки менингококковой инфекции
103
Согласовать госпитализацию
Симптомы
менингококцемии
Геморрагическая «звездчатая»
сыпь
Симптомы шока
Тахикардия
Периферический вазоспазм (холодные конечности,
озноб, бледность, мраморность кожи)
Симптом «бледного пятна» > 4 сек
Тахипоноэ/SaO2 < 95%
Нарушение сознания
Снижение темпа диуреза
Гипотензия (поздний симптом)
АНТИБИОТИК
цефотаксим 75 мг/кг или
цефтриаксон 50 мг/кг
в/в кап на 100 мл 0,9% NaCl
*в/м при отсутствии венозного
доступа
ИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 20 мл/кг
в течение 20 мин
Ожидать скорую.
Если время до поступления в
инфекционное отделение
>1 часа
АНТИБИОТИК
Венозный/внутрикостный доступ
АНТИБИОТИК
ГОРМОН
преднизолон 10мг/кг
гидрокортизон (Солу-Кортеф )25-50 мг/кгИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 20 мл/кг/ч
ТЕМПЕРАТУРА
ибупрофен 10-15 мг/кг per os
анальгин 50% 0,1-0,2 мл/год жизни
Инфулган 15 мг/кг (1,5 мл/кг) в/в
СУДОРОГИ
сибазон 0,3-0,5 мг/кг (0,1 мл/кг)
 ЧСС
 ЧД
 T°C
 АД
 SpO2
 Диурез
 сыпь
ЧСС ЧД АД сист
<1 110-160 30-40 70-90
1-2 100-150 25-35 80-95
2-5 95-140 25-30 80-100
5-12 80-120 20-25 90-110
>12 60-100 15-20 100-120
Симптомы
бактериального
менингита
Менингеальные знаки

14. Конкретности. Менингит
Симптомы менингита без признаков шока или кокцемии
Симптомы бактериального
менингита
Менингеальные знаки
Ожидать скорую.
Если время до поступления в
инфекционное отделение
>1 часа
АНТИБИОТИК
Симптоматическая
терапия

15. Лишь 20% детей с МИ
медицинская помощь на
догоспитальном этапе была
предоставлена в полном объеме,
62,5% детей она не была оказана
вообще.

16. Конкретности
АНТИБИОТИК
цефотаксим 75 мг/кг
или
цефтриаксон 50 мг/кг
в/в кап на 100 мл 0,9% NaCl
ИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 20 мл/кг
Венозный/внутрикостный доступ
АНТИБИОТИК
ГОРМОН
преднизолон 10мг/кг
гидрокортизон (Солу-Кортеф )25-50 мг/кг
ИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 20 мл/кг/ч
Менингококцемия Шок

17. Конкретности. Инфузия
ИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 20 мл/кг
в течении 20 мин
Оценить состояние
(показатели
гемодинамики)
Показатели без
улучшения
Показатели
улучшились
Показатели
ухудшаются
ИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 10 мл/кг/ч
ИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 20 мл/кг/ч
ИНФУЗИЯ
0,9% NaCl 60 мл/кг/ч
Частности
Диуретик?
– не вводить на догоспитальном этапе
Внутрикостный путь введения?
– Да, возможен при соответствующей подготовке и наличии инструментов

18. Конкретности. Инфузия

19. цефотаксим 75 мг/кг
или
цефтриаксон 50 мг/кг
в/в кап на 100 мл 0,9% NaCl
Конкретности. Антибиотик
Частности
А если нет венозного доступа?
– Менингококцемия? – Ввести внутримышечно. Менингит? – Ждём.
Есть антибиотик в сиропе.
– Если цефалоспорин ІІІ поколения – можно дать, если ребенок в сознании и нет
рвоты
Есть левомицетина сукцинат.
– Ввести в/в струйно из расчета 25 мг/кг
Есть любой другой антибиотик?
– Возможно введение пенициллинов в возрастной дозе

20. При быстром наростании симптомов шока и/или кокцемии
гидрокортизон (Солу-Кортеф )25-50 мг/кг
преднизолон 10 мг/кг
Конкретности. Гормон
Частности
Нужно обязательно оба гормона ввести или можно что-то одно?
– Достаточно одного препарата
У меня нет достаточного количества преднизолона! Но есть еще дексаметазон.
– Если не хватает - вводить все, что есть. Но в сумме – 10 мг/кг по преднизолону.
Как соотносятся дексаметазон и преднизолон?
– 1 ампула дексаметазона (4 мг в 1 мл) ~ 1 ампула преднизолона (30 мг в 1 мл)
А гидрокортизон?
– 1 ампула гидрокортизона (50 мг в 2 мл) ~ ½ ампулы преднизолона (30 мг в 1 мл)
Есть гидрокортизона ацетат.
– Можно ввести, но только внутримышечно, в дозе 25 мг/кг
Есть ректодельт-100.
– Можно. Поставьте 1 свечку.

21. ТЕМПЕРАТУРА
ибупрофен 10-15 мг/кг per os
анальгин 50% 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или в/м
парацетамол («Инфулган») 15 мг/кг (1,5 мл/кг) в/в
Частности
Ребенок уже получил жаропонижающее.
– Если сохраняется высокая температура – дать препарат другой группы
Использовали все доступные средства, а температура не падает
– Можно применить физические методы охлаждения, продолжить инфузионную
терапию
Можно ли давать препараты в суспензии?
– Да, если ребенок в сознании и нет рвоты
А в свечах?
– Можно
Есть нимесулид, мефенаминовая кислота… Давать?
– Можно, только если возраст ребенка позволяет прием препарата
Как дозировать препараты?
– Согласно инструкции, с учетом всего, что ребенок уже получил за сутки
Конкретности. Посиндромная терапия

22. Конкретности. Посиндромная терапия
СУДОРОГИ
сибазон 0,3-0,5 мг/кг (0,1 мл/кг)
Частности
У меня в кармане нет сибазона!
– Не дай задохнуться: положить на бок, обеспечить доступ кислорода, расстегнуть
стесняющую одежду, освободить дыхательные пути от рвотных масс
Нет сибазона, но есть магнезия.
– Сумей удержаться!
Есть фенобарбитал!
– Можно. Доза 6-12 мг/кг. Только при уверенности в качестве препарата и в том, что вы
делаете
Судороги закончились до моего прихода
– Противосудорожные препараты не вводить, сбивать температуру, если повышенная
Нашли в аптечке депакин (конвулекс, финлепсин…)
– Не экспериментируйте!

23. Реакция на окружающих
Реакция на осмотр. Гиперестезия.
Помнить о транзиторных физиологических
рефлексах (например, Бабинского)
Мышечный тонус (физиологический
гипертонус или ригидность?)
У грудников практически нет менингеальных знаков. Лессажа!
Выбухание, напряжение родничка, но может
быть запавшим при дегидратации.
Соотношение пульсации
родничка с артериальным
пульсом.
Норма - 1:2
1:1 – гидроцефальные
проявления.
Менингеальный крик
Эквивалент судорог: тремор,
гримаса, нистагм, дрожание.
Упорные срыгивания, отказ от еды
Кратность мочеиспусканий

24. Передать экстренное в СЕС
контактные, номер д/с, группа/номер школы, класс
Провести профилактику контактных
рифампицин per os в 2 приема в течение 2-х дней
10 мг/кг/с (детям до года)
20 мг/кг/с (детям от 1 до 12 лет)
600 мг (взрослым)
цефтриаксон 500 мг в/м однократно
Ципрофлоксацин 500 мг per os однократно (старше 18 лет)
Азитромицин 10 мг/кг (max 500 мг) per os однократно
Вакцинация
(в течение первых 5 дней)
Собрать «чемоданчик» для следующего раза
в/в катетер 2шт
система для в/в инфузии
0,9% NaCl – 200 мл (в пластике)
+ небулы по 10 мл
Анальгин 50% -2 амп
Цефтриаксон (цефотаксим) 2 флакона
Шприцы 2мл, 5мл, 20 мл
Преднизолон (Солу-Кортеф) 4 амп
Реанимобиль (реанимация ДКБ №1)
з/о Трикаш Николай Владимирович
т. 426-23-54
Реанимация КГДКИБ
з/о Трофимов Игорь Петрович
т. 483-74-55
Отделение нейроинфекций КГДКИБ:
ул. Дегтяревская, 23,
з/о Чемеркина Наталья Васильевна
т. 483-74-72
Наказ від 12.10.2009 № 737
"Про внесення змін до наказу МОЗ від 09.07.04 № 354"
"Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей".
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Advisory Committee- Prevention and control of meningococcal disease
Когда ребенок госпитализирован