1. MANEJO DE LAS DISLIPEMIAS Y DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR EN EL LABORATORIO CLÍNICO
Estimación del riesgo
cardiovascular en la
población adulta
2. MANEJO DE LAS DISLIPEMIAS Y DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR EN EL LABORATORIO CLÍNICO
Estimación del riesgo
cardiovascular en la
población adulta
3. ¿Porqué es necesaria la prevención
Cardiovascular? (I)
La Arteriosclerosis,
especialmente a través de
enfermedad cardíaca sigue
siendo la principal causa de
muerte prematura en todo
el mundo.
La mortalidad por ECV está
cambiando ; disminuye en
la mayoría de paises
Europeos pero se mantiene
elevada en Europa del este.
La mortalidad cardiovascular
afecta tanto a hombres como a
mujeres; de todas las muertes
antes de los 75 años, en Europa,
el 42% son debidas a ECV en
mujeres y el 38% en hombres.
La prevención funciona: EL
50% de la reducción en la
mortalidad está relacionada
con cambios en los FR y el
40% a la mejora de los
tratamientos.
4. ¿Porqué es necesaria la prevención
Cardiovascular? (II)
Los esfuerzos preventivos
deben realizarse a
cualquier edad: desde el
nacimiento hasta edades
avanzadas.
Amplia evidencia que
justifica tanto estrategias
poblacionales como
esfuerzoa preventivos en
población de alto riesgo.
La estrategias poblacionales y
las de alto riesgo deben ser
complementarias. Una
aproximación limitada a
población de alto riesgo suele
ser menos efectiva
Todavía existe un amplio
margen de mejora. Sobre
todo en individuos de
alto riesgo.
5. Proporción de descenso de mortalidad por enfermedades
coronarias atribuidos a tratamientos y cambios de factores
de riesgo en diferentes poblaciones.
Di Chiara A, Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular prevention?
Eur Heart J 2009;30:1027–1029.
6. Causas del descenso de mortalidad por enfermedades
coronarias atribuidos a tratamientos y cambios de factores de
riesgo
Cambios en FR
Mayor control del tabaquismo
Mayor control de la TA
Mejor control Dislipemias
Mayor prevalencia Obesidad
Mayor prevalencia DM tipo II
Mejores Tratamientos del IAM
Cambios por Tratamiento
Mejores Tratamientos Insuf. Card.
Otras condiciones cardiacas
7. La prevención de la ECV es EFICIENTE.
Se estrecha el desfase en desigualdades sociales en salud
Se reducen los costes en virtud del número de eventos CV evitados.
La reduccion de costes asocidos a ECV: fármacos, visitas AP,
Consultas externas.
Ahorro económico global como resultado de la menor pérdida de producción
por enfermedad y de costos de pensiones por jubilaciones prematuras.
Mejoría de calidad y cantidad de vida
8. ¿Cuando debemos estimar el riesgo total?
1
En personas con ECV establecida para diferenciar alto
de muy alto riesgo.
2
Se conoce la presencia de uno más FR mayores y un
probable riesgo intermedio o alto. Especialmente
pacientes con Diabetes tipo II o IRC.
3
Existe Histora Familiar de ECV prematura o hiperlipemia
aterogénica. Existen síntomas sugestivos de ECV
9. Estimación del Riesgo Vascular
1. Recomendaciones
basadas en FR
Mayores y dirigidas a
Accidentes
Cardiovasculoarees
IAS
2 . Recomendaciones
basadas en FR Mayores
y FRE, y dirigidas a
Accidentes
Cardiovasculoarees
Solo es una Tabla de Riesgo
ATPIII
cLDL,
cHDL
Regicor
SCORE
3. Recomendaciones
dirigidas a mortalidad
total y mortalidad
cardiovascular
RCV
Las principales recomendaciones
utilizan el cLDL como objetivo
terapéutico
10.
11. Estimación del Riesgo Vascular
FRM
FACTORES DE RIESGO POSITIVOS
• Edad
ATP III
varón > 45 años
mujer > 55 años o con menopausia sin THS
• Historia familiar de enfermedad coronaria (IAM o muerte súbita)
antes de los 55 años en un varón familiar en primer grado o antes
de los 65 años en una mujer familiar en primer grado
• Fumador
• Hipertensión arterial (presión arterial > 140/90 mmHg o en tto con
*)
antihipertensivos
• Colesterol - HDL < 40 mg/dl*
*
confirmado en varias ocasiones
FACTOR DE RIESGO NEGATIVO*
•Colesterol-HDL ≥ 60 mg/dl
*En este caso se debe restar de los factores de riesgo positivos
12. FRM
Estimación del Riesgo Vascular
ATP III
Categoria de
Riesgo
LDL Objetivo
(mg/dL)
Nivel de LDL para el inicio de
cambios en estilos de vida
(mg/dL)
Nivel de LDL para
considerar el Tto con
Fármacos (mg/dL)
EIC o Riesgo
Equivalente
(riesgo a 10 años
>20%)
<100
≥100
≥130 (100–129: farmacos
opcionales)
2+ Factores de
Riesgo (riesgo a
10 años <20%)
<130
≥130
riesgo a 10 años 10–20%:
≥130. Riesgo a 10 años
<10%: >160
0–1 Factor de
Riesgo
<160
≥160
≥190 (160–189: farmacos
opcionales )
13. ATP III
Estimación del Riesgo Vascular
Categoria de
Riesgo
LDL Objetivo
(mg/dL)
Nivel de LDL para el inicio de
cambios en estilos de vida
(mg/dL)
Nivel de LDL para
considerar el Tto con
Fármacos (mg/dL)
EIC o Riesgo
Equivalente
(riesgo a 10 años
>20%)
<100
≥100
≥130 (100–129: farmacos
opcionales)
2+ Factores de
Riesgo (riesgo a
10 años <20%)
<130
≥130
riesgo a 10 años 10–20%:
≥130. Riesgo a 10 años
<10%: >160
0–1 Factor de
Riesgo
<160
≥160
≥190 (160–189: farmacos
opcionales )
Problema: con Tg >200mg/dl
la Formula de Friedewald es
imprecisa, y con Tg >400
mg/dl su aplicación puede
implicar errores muy
importantes
cLDL (mg/dl)
c no HDL (mg/dl)
ApoB (mg/dl)
160
190
130
160
100
130
90
70
100
80
15. FRM
Estimación del Riesgo Vascular
ATP III
Categoria de
Riesgo
LDL Objetivo
(mg/dL)
Nivel de LDL para el inicio de
cambios en estilos de vida
(mg/dL)
Nivel de LDL para
considerar el Tto con
Fármacos (mg/dL)
EIC o Riesgo
Equivalente
(riesgo a 10 años
>20%)
<100
≥100
≥130 (100–129: farmacos
opcionales)
2+ Factores de
Riesgo (riesgo a
10 años <20%)
<130
≥130
riesgo a 10 años 10–20%:
≥130. Riesgo a 10 años
<10%: >160
0–1 Factor de
Riesgo
<160
≥160
≥190 (160–189: farmacos
opcionales )
Sin embargo, cerca del 50 % de todos los
pacientes con IAM no presentan los factores de
riesgo “Tradicionales” con el peso específico
esperado.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23. Prioridades
Cuanto mayor es el riesgo mayor es el beneficio de los esfuerzos
preventivos. Las princiopales perioridades son las siguientes:
1. Riesgo Muy Alto
Individuos con alguno de los siguientes:
ECV documentada por pruebas invasivas o no invasivas Documented CVD
by invasive or non-invasive testing (como coronariografía , RM imagen,
ecocardiogframa de esfuerzo Ultrasonidos de carótida,), IAM previo,
SCA, revascularización coronaria (ACTP, CABG), and other arterial
revascularization procedures, AVC isquémico, enfermedad arterial periférica.
Diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) con uno o mas FR with one or more CV risk
o daño de órganos diana (como microalbuminuria 30-300 mg/24h).
Enfermedad Renal severa (ERC) (GFRe < 30 mL/min/ 1.73 m2).
SCORE calculado ≥10%.
24. Prioridades
Cuanto mayor es el riesgo mayor es el beneficio de los esfuerzos
preventivos. Las princiopales perioridades son las siguientes:
2. Alto Riesgo
Individuos con alguna de las siguientes suituaciones:
Elevaciones pronunciadas de un FR individual como hiperlipemias
marcadasm o HTA .
Diabetes mellitus (tipo 1 o tipo 2) pero sin FR añadidos o daño de organos
diana.
Enfermedad Renal Crónica moderada (GFRe 30–59 mL/min/1.73 m2).
SCORE calculado ≥5% and ,<10% for 10-year risk of fatal CVD.
25. Prioridades
Cuanto mayor es el riesgo mayor es el beneficio de los esfuerzos
preventivos. Las princiopales perioridades son las siguientes:
3. Riesgo Moderado
Los individuos son considerados como de riesgo moderado cuando
su SCORE es ≥1 y, <5% at 10 years. Algunos individuos de mediana
edad corresponden a esta categoría . Este riesgo está modulado por
los factores previamente mencionados, above.
4. Bajo Riesgo
La categoría de Bajo Riesgo se aplica a individuos con un
SCORE< 1% y sin otros RF mayores..
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33. El nivel de riesgo puede ser superior al que indican las tablas en:
Individuos sedentarios y aquellos que manifiestan obesidad central.
El incremento de riesgo por obesidad es mayor en personas jóvenes que en los de mayor
edad.
Individuos con problemas sociales y los procedengtes de minorias etnicas.
Individuos con Diabetes: las tablas SCORE solo deben ser usada en aquellos con
dibetes tipo 1 sin daño de órganos diana. El riesgo aumenta con la elevación de la
gicemia incluso antes de que se presente una diabetes abierta.
Individuos con cHDL bajo, aumento de triglicéridos , fibrinógeno, apolipoproteina B
(apoB), y lipoproteina(a) [Lp(a)] , especialmente en combinacion con hipercolesterolemia
familiar, y en particular con elevación de cPCR.
En particular un bajo cHDL indica un mayor riesgo en ambos sexos, a cualquier edad y
para cualquier nivel de riesgo
Individuos asintomáticos con evidencias de atherosclerosis preclínica.
Aquellos con ERC moderada a severa (GFRe <60 ml/min/1,73 m2)
Historia Familiar de ECV prematura.
34. HOMOCISTEINA
La Homocisteina ha mostrado valor como Factor de Riesgo independiente de ECV. La
magnitud del efecto de este FR es moderada y aún falta consistencia en los datos
disponibles devido sobre todo a los factores de confusion derivados de efectos
nutricionales, metabólicos (p.ej. ERC) y estilos de vida. Además,los estudios de
intervención con vitamina B para reducir la concentración de homocisteina no han sido
eficientes para reducir el riesgo de ECV. Esto hace que esta magnitud sea considerada
como de segunda linea.
Lipoprotein-associated phospholipase 2
La LpPLA2 ha emegido recientemente como un marcador con fuerte consistencia como FR
independiente de ruptura de placa y eventos atreotrombóticos. La magnitud del efecto en el
nivel de riesgo sigue siendo modesta a nivel de población general . Esto hace que esta
magnitud sea considerada como de segunda linea.
Lp(a)
La Lipoproteina(a) es una LDL unida a una proteina adicional denominada apolipoproteina
(a). Concentraciones elevadas de Lp(a) se asocian con un aumento del RCV y AVC
isquémico, si bien no hay estudios de intervención que demuestren que el descenso de
Lp(a) disminuye el RCV.
35. FRM
Estimación del Riesgo Vascular
ATP III
Exceso de Riesgo (Riesgo Residual)
Sin embargo, cerca del 50 % de todos los
pacientes con IAM no presentan los factores de
riesgo “Tradicionales” con el peso específico
esperado.
36. Exceso de Riesgo Cardiovascular
Bases para su estimación
Exceso de
Riesgo
Factores de
Riesgo
Emergentes.
Incluyendo
Factores
Proinflamatorios
Alteraciones
Cualitativas
Lp.
37. Riesgo Cardiovascular Global
Facores de Riesgo
Implicados:
•FRM, Facores de Riesgo
Mayores, los definidos por
el ATPIII.
• FRE, Factores de Riesgo
Emergentes,
fundamentalmente, Lp(a),
Hcys, cPCR (IAS)..
•Factores Complementarios,
Fundamentalmente
relacionados con
alteraciones de composición
de Lipoproteinas.
Componentes e impacto de los FR
Esta es una representación de como la
utilización solo de los FRM, conlleva a
una subestimación del riesgo real; sobre
todo en poblaciones específicas.
38. FRE
Estimación del Riesgo Vascular
Factores de Riesgo Emergentes
Recomendaciones IAS.
•La Proteina C
Reactiva es un
marcador de
Inflamación. En
el rango de
medida 0,1 -10
mg/l es un buen
marcador de RCV.
Pero debe
medirse la cPCR
• cPCR
• punto de corte
3 mg/l
•La Homocisteina es
bastante más que un
marcador
nutricional. Está
implicada en la
regulación genética
(Epigenética) y
modificaciones de
proteinas (PON1)
•La La(a) es una
lipoproteina de
función
desconocida.
Cuando su
concentración en
sangre aumenta,
tambien aumenta
el RCV
• Homocisteina • Lp(a)
• punto de corte • punto de corte
30 mg /dl
12 µm/l
• Factores Genéticos
• Calcium Score
• Otros F Candidatos
39. Estimación del Riesgo Vascular
Factores de Riesgo Emergentes
Recomendaciones IAS.
• cPCR
• punto de corte
3 mg/l
Células
apoptóticas
PCR
Bacterias
C1q
Fosfocolina
FcγRI
FcγRIIb
Macrófagos
FcγRIIa
Células que expresan Fosfocolina
•La Proteina C
Reactiva es un
marcador de
Inflamación. En
el rango de
medida 0,1 -10
mg/l es un buen
marcador de RCV.
Pero debe
medirse la cPCR
40. FRE
• cPCR
• punto de corte
3 mg/l
Estimación del Riesgo Vascular
Factores de Riesgo Emergentes
Emerging Risk Factors Collaboration. C-reactive protein
Emerging Risk Factors Collaboration. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke,
and mortality: an individual participant meta-analysis Lancet. 2010 Jan 9;375(9709):132-40.
160 309 people without a history of vascular disease. 1·31 million
person-years at risk, 27 769 fatal or non-fatal disease outcomes
41. Recomendaciones IAS.
Estimación del Riesgo Vascular
Factores de Riesgo Emergentes
•La Homocisteina es
bastante más que un
marcador
nutricional. Está
implicada en la
regulación genética
(Epigenética) y
modificaciones de
proteinas (PON1)
• Homocisteina
• punto de corte
12 µm/l
Estres
Oxidativo
Inflamación
Efecto directo
sobre pared del
vaso
Vasodilatación
Hiperhomocisteinemia
Metilación
DNA
EPIGENETICA
Disfunción
Endotelial
ADMA
42. Recomendaciones IAS.
Estimación del Riesgo Vascular
Factores de Riesgo Emergentes
•
•La Homocisteina es
bastante más que un
marcador
•
nutricional. Está
implicada en la
regulación genética
(Epigenética) y
modificaciones de
proteinas (PON1)
•
• Homocisteina
• punto de corte
12 µm/l
Relación lineal de indicación de riesgo de CV a partir de 10
µmol/L HCY
–
riesgo relativo = x1.5 para 5 µmol/L de incremento de
HCY
HCY es un marcador de riesgo de eventos cardiovasculares;
el riesgo relativo para futuros eventos es:
–
enfermedad coronaria
1.7
–
accidente vascular cerebral
2.5
–
patología arterial periférica
6.8
HCY es un factor importante de riesgo en TVP (= factor de
trombofilia)
–
riesgo relativo en TVP
2.5
Stanger O; Clin Chem Lab Med 2003; 41: 1392-1403.
Vink R; J Thromb Haemost 2003; 1: 2523-30
43. Recomendaciones IAS.
FRE
Estimación del Riesgo Vascular
Factores de Riesgo Emergentes
• Lp(a)
• punto de corte
30 mg /dl
Riesgo
Relativo
6,4
Alta
Bajo Peso Mol.
•La La(a) es una
lipoproteina de
función
desconocida.
Cuando su
concentración en
sangre aumenta,
tambien aumenta
el RCV
Concentración
Riesgo
Relativo
1,8
Baja
Riesgo
Relativo
Alto
0,8
Riesgo
Relativo
1,0
44. •La La(a) es una
lipoproteina de
función
desconocida.
Cuando su
concentración en
sangre aumenta,
tambien aumenta
el RCV
Estimación del Riesgo Vascular
Factores de Riesgo Emergentes
Estadísticos
lp_a_
N
• Lp(a)
• punto de corte
30 mg /dl
European Heart Journal
European Heart Journal 2010
Estudio Copenhage
Válidos
Perdidos
Media
12,229
Mediana
9,849
Percentiles 5
10
20
25
30
40
50
60
70
75
80
90
95
320
4462
,000
,000
1,421
2,906
3,872
6,284
9,849
13,685
16,608
19,705
20,812
26,346
32,230
45. Estimación del Riesgo Vascular
Factores de Riesgo Emergentes
Emerging Risk Factors Collaboration . Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary
heart disease, stroke, and nonvascular. mortality. JAMA. 2009 Jul 22;302(4):412-23.
FRE
46. FRE
Estimación del Riesgo Vascular
Factores de Riesgo Emergentes
Recomendaciones IAS.
+2 FRE
+2 FRE
Muy Alto
+2 FRE
cLDL<70
cLDL < 160
Alto
cLDL<100
Intermedio
cLDL<130
R. Moderado
cLDL<160
La presencia de 2 FRE positivos
(magnitud de su concentración por
encima del punto de corte),
recomienda aumentar un escalón
en el nivel de riesgo estimado
47. Dislipemias y Riesgo Vascular
Recomendaciones IAS.
Procedimientos para estudio RCV
48. Dislipemias y Riesgo Vascular
Recomendaciones IAS.
Procedimientos para estudio RCV
