2. 222-3-18
Reflexionant sobre l’hospital del futur
1. Anàlisi situació actual:
a) El pacient no es troba en el focus
b) Defectes estructurals que redueixen l’efectivitat
c) Activitats de baix valor
2. Propostes:
a) Estratègies d’experiència del pacient
b) Nous models organitzatius per augmentar l’efectivitat
c) Fomentar iniciatives de valor
4. Peter Pronovost, Johns Hopkins Medicine’s
senior vice president for patient safety and
quality, defensa que enlloc de fer
enquestes de satisfacció, el que cal fer és
seleccionar pacients amb molta experiència
i preguntar-los-hi com ho veuen
Decàleg del pacient hospitalitzat (elaborat a partir del què diuen els propis pacients):
1.Deixin-me dormir entre les 10 de la nit i les 6 del matí. No em prenguin constants ni m'extreguin sang si no
és vital, i si ho és, expliquin-m'ho bé. Pensin que dormir bé m'ajuda a recuperar-me i em fa sentir millor.
2.No facin soroll al control d'infermeria. Baixin el volum de les converses, el televisor, la ràdio, l'ordinador i les
alarmes dels aparells i monitors, especialment a la nit. Els pacients preferim plantes d'hospitalització poc
sorolloses.
3.Tinguin cura de les meves pertinences. Tinguin inventariades i protegides les meves coses. Això em fa sentir
més segur/a i incrementa la meva confiança en vostès.
22-3-18 4
Focalitzant l’experiència del pacient
5. 4. Truquin a la porta abans d'entrar i presentin-se. Dirigeixin-se a mi pel meu nom i no em tutegin si no els hi
demano. En resum m'agradaria que respectessin la meva intimitat i la meva manera de ser.
5. Tinguin penjada a la paret una pissarreta amb els noms dels professionals de cada torn i amb les accions
que m'han preparat per al dia. Això m'ajuda a estar orientat. Comprovin que el meu nom i el número del llit
estan escrits en el capçal.
6. Tinguin-me al corrent, a mi i a la meva família, si observen canvis en les meves condicions clíniques.
Informin-me també si hi ha retards a les proves programades. Estar informat/da em rebaixa l'ansietat.
7. Tinguin l'habitació neta. Netegin en profunditat cada dia. M'han dit que la neteja redueix el risc
d'infeccions.
8. Escoltin-me i impliquin-me en les decisions del meu procés clínic. Facin servir un llenguatge planer i
confirmin que els he entès.
9. Expliquin-me les normes bàsiques de l'hospital. Si estic ingressat/da en unes instal·lacions grans i
complexes, on hi treballa molta gent, el fet d'entendre les regles, em fa sentir més adaptat/da.
10. Mantinguin un nivell alt de professionalisme a tothora. Quan estan prenent un cafè a l'office o quan ja han
acabat el torn, per mi continuen sent el reflex del servei que se m'ofereix. No se n'oblidin d'aquest detall.
22-3-18 5
Focalitzant l’experiència del pacient
6. 13-3-18 6
I statement (Jo declaro)
1. Disposo d'un sol equip professional que m'atén i tots coneixen la meva història, i algú
d'ells és el meu referent.
2. He participat en l'elaboració del meu propi pla de serveis, i ho he fet amb la intensitat
que he cregut convenient.
3. Quan em trobo malament sé a qui adreçar-me per evitar haver d'anar a urgències.
4. Si he de ser hospitalitzat/da, el meu equip fa les gestions apropiades perquè els
professionals del centre em coneguin i estiguin al corrent del pla acordat.
5. Sempre tinc oberta la línia telefònica o el email per si tinc dubtes o vull discutir una mica
més certes opcions amb els professionals de l'equip.
6. Sempre estic informat/da de quines son les coses que he de fer o dels llocs que he
d'anar.
7. He parlat amb el meu equip de què farem si les coses es torcen.
8. Periòdicament rebo una revisió global de les medicines que prenc.
9. Tinc accés a la meva història clínica i social sempre que ho demano.
10. Els meus cuidadors familiars reben suport per part dels professionals.
El programa està
provant diferents
models de
coordinació i
d’integració de
serveis per
millorar l’atenció
centrada en els
pacients crònics i
fràgils
8. 22-3-18 8
Els hospitals estan organitzats piramidalment, i de manera quasi estanca.
Això comporta que s’atenguin dues tipologies de processos clínics:
a) Els que s’adapten
b) Els que no s’adapten
1 b) Defectes estructurals que redueixen l’efectivitat
9. 22-3-18 9
Processos clínics que s’adapten a
les rigideses dels hospitals
1. Processos quirúrgics programats. Tenen control polític de llistes d’espera
2. Processos mèdics i quirúrgics aguts mono-especialitat de complexitat baixa-
mitja
3. Processos diagnòstics homologats: cribatges o “diagnòstic ràpid del càncer”.
Tenen control polític de cobertures i temps d’espera
4. Codi ictus i codi infart
5. Trasplantaments
6. Processos crònics i degeneratius, en principi atribuïbles a una sola especialitat,
en estadis de complexitat baixa-mitja
7. Línia d’atenció a la salut sexual i reproductiva
8. Persones amb trastorns mentals i/o dependències sense malalties orgàniques
10. 22-3-18 10
Model més habitual del treball
clínic a les plantes
Metge
referent
Metge
referent
Curs clínic
Ordres mèdiques
Especialistes
diversos
Especialistes
diversos
Atenció
infermera
Atenció
infermera
Interconsultes
1 b) Defectes estructurals que redueixen l’efectivitat
11. Ocupació excessiva de les plantes
22-3-18 11
1 b) Defectes estructurals que redueixen l’efectivitat
12. Model de guàrdies mèdiques i efecte weekend
22-3-18 12
1 b) Defectes estructurals que redueixen l’efectivitat
13. Torns i càrregues d’enfermeria
22-3-18 13
1 b) Defectes estructurals que redueixen l’efectivitat
14. 2/3 o més dels pacients que reingressen ho
fan per causes diferents a l’ingrés inicial.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la
síndrome de post-hospitalització a factors
d’estrés durant l’ingrés: alteracions del son
i dels ritmes circadians, dèficits alimentaris,
dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies
adverses.
Síndrome de post-hospitalització
22-3-18 14
15. 1522-3-18
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
415
Hospitales españoles del estudio (puntos más oscuros)
La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado
que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.
16. 22-3-18 16
1 b) Defectes estructurals que redueixen l’efectivitat
18. Urgències hospitalàries triatge 4 i 5
(base poblacional)
La taxa bruta inclou les persones de cada ABS que
van anar a les urgències hospitalàries i van ser
catalogades de nivell 4 i 5.
Ponts 57,2 Lleida 1 Centre hist 414,2
Ulldecona 139,0 Amposta 724,5
L’Escala 157,2 Palamós 557,8
Roda de Ter 76,9 Navarcles 481,1
BCN 7B Sardenya 319,5 BCN 7F Lisboa 663,9
336,9/mil hab.
22-3-18 18
1 c) Activitats de baix valor
23. El nombre de llits d’UCI instal·lats
a EUA és 10 vegades superior al
del RU
Entre el 13% i el 35% dels pacients
crònics moren en una UCI, o ho fan
en un llit d’hospital després
d’haver passat per una UCI
(Wennberg)
22-3-18 23
1 c) Activitats de baix valor
25. 22-3-18 25
Els resultats de la medicina fragmentada per als pacients amb processos clínics
que no s’adapten a les rigideses del sistema són evidents:
1.El cul de sac dels pacients pendents de llit a les sales d’observació de les
urgències
2.Els pacients hospitalitzats bloquejant llits perquè no hi ha manera de gestionar
l’alta
3.La pràctica mèdica màximament disruptiva amb la petició excessiva de proves i
l’acumulació de medicació sovint no conciliada
4.La manca d’adherència als tractaments amb xifres inferiors al 50%
5.Els procesos de final de vida desajustats als valors dels pacients
Resultats negatius de la medicina
fragmentada en els hospitals
1 c) Activitats de baix valor
27. 27
Partint del mateix principi que Beryl Institute, a
Cleveland es va considerar que “tots els treballadors
són importants per a l’experiència del pacient”, i per
això es van organitzar workshops de mig dia de durada,
en els que s'hi convocaven 10 professionals barrejats
de totes les categories, de manera que un
administratiu podia compartir reunió amb un ajudant
de cuina, un neurocirurgià, una infermera, etc. Es
tractava d’intercanviar relats i buscar solucions als
problemes de manera conjunta. En aquests workshops
també s'hi inclouïa una formació bàsica en el tracte
personal.22-3-18
28. 28
1. Es van generar grups de treball per analitzar les causes de les reclamacions i proposar
solucions. Es va posar èmfasi en les unitats on es van detectar problemes de coordinació.
2. Es va crear un Departament de “les millores pràctiques” per estimular i difondre les coses
que funcionen bé.
3. Després de valorar la seva eficàcia, es va establir la “ronda infermera”, amb 5 preguntes
que es fan cada hora: necessita alguna cosa?, té dolor?, vol canviar de posició?, necessita
que li acostin algun objecte personal?, necessita anar al bany?
4. Pel que fa a la formació, els 2.300 professionals amb responsabilitats de gestió són
convocats a una sessió formativa, d’un dia de durada, cada tres o quatre mesos, sobre
temes d’intel·ligència emocional, comunicació, gestió del canvi i implicació.
5. Als pacients se’ls educa en relació a les expectatives. S’han creat tríptics i videos sobre
normes de funcionament i procediments, amb la finalitat d’ajustar els requeriments a les
possibilitats reals i també per ajudar a la identificació de problemes.
Estratègia basada en l’experiència del pacient
22-3-18
31. Augmentar el màxim possible el nombre d’hores cobertes
per l’equip mèdic estable
Revisar el model de guàrdies mèdiques
Suprimir els torns de 12 hores d’infermeria
Fer canvis de torn d’infermeria de qualitat
Estabilitzar càrregues de treball
Evitar ocupacions de les plantes superiors al 91,5%
22-3-18 31
Fer canvis organitzatius bàsics
2 b) Nous models organitzatius per augmentar l’efectivitat
32. 22-3-18 32
2 b) Nous models organitzatius per augmentar l’efectivitat
33. Potenciar la industrialització dels processos protocolitzables
1. Selecció de pacients en funció del risc
2. Comprensió i acceptació per part dels
malalts de ser inclosos en el procés
3. Mapping industrial de la trajectòria
4. Redefinició de competències
5. Ús de Lean o Six Sigma
6. Controls de qualitat exhaustius i
continuats
7. Instal·laciones específiques
8. Professionals plenament dedicats
19-3-18 33
2 b) Nous models organitzatius per augmentar l’efectivitat
35. 13-3-18 35
• Fragilitat, dèficits cognitius, solitud, combinatòria de complexitats... el focus ja no
és el treball clínic
• Avaluació geriàtrica imprescindible, els especialistes complementaris
• Elaboració de plans individualitzats realitzats per equips a mida de cada persona
• El coordinador de l'equip ha de ser una infermera o un treballador social, segons
el cas
Edward Wagner
38. 22-3-18 38
La via americana: les funcions dels metges hospitalists
El 1996 el Dr. Robert Watcher i el Dr Lee Goldman van descriure per primera vegada el terme hospitalist com un metge
especialitzat en la pràctica de la medicina hospitalària. Aquest assumpte es va viure, ja llavors, com a imprescindible per a
l'organització de les plantes d'hospitalització als EUA, a causa sobretot a la pluriocupació dels especialistes que feia que la
gestió dels pacients ingressats sovint fos desordenada. Gairebé vint anys més tard, la Society of Hospital Medicine informa
que ja hi ha més de 30.000 metges hospitalists treballant en 3.300 hospitals.
Les 4 funcions del metge hospitalist segons el Dr.
Chris Addis, Director of Internal Medicine
Hospitalists a Lancaster General Hospital:
1.Assumeixen la coordinació dels especialistes en
posició de lideratge i de repartir joc (quarterback)
2.Saben comunicar al pacient les informacions
clíniques de manera senzilla
3.Garanteixen la continuïtat assistencial
4.Són el referent per als metges de família tant
durant l'ingrés com en el transfer
2 b) Nous models organitzatius per augmentar l’efectivitat
39. Reorientar els hospitals a l’atenció a la fragilitat geriàtrica
• Els serveis d'urgències haurien d'incorporar
metodologia geriàtrica i haurien de ser molt
precisos amb els criteris d'ingrés.
• L'avaluació geriàtrica integral i el pla individualitzat
haurien de ser imprescindibles per als pacients que
ingressin.
• El personal de les plantes hauria de desenvolupar
habilitats comunicatives específiques.
• S'haurien de tenir plans per evitar les iatrogènies
més comuns: úlceres, deliri, infeccions, caigudes,
deshidratació, desnutrició, tromboembolisme, etc.
22-3-18 39
2 b) Nous models organitzatius per augmentar l’efectivitat
40. 4040
22-3-18 40
L'avaluació geriàtrica integral augmenta les
probabilitats de sobreviure a un ingrés urgent i,
a més, els costos es redueixen. Aquests resultats
són especialment bons si els pacients ingressen
en una UGA.
41. 22-3-18 41
Impacte del model wagnerià sobre els serveis d’urgències
S’han de planejar
àrees específiques
per a pacients
vulnerables
• Equips professionals especialitzats connectats amb l’equip
wagnerià
• Espais adequats per evitar desorientacions, caigudes,
úlceres, etc.
• Espais silenciosos per reunir-se les famílies i els equips
implicats i així afavorir les decisions compartides
2 b) Nous models organitzatius per augmentar l’efectivitat
42. Una meta-anàlisi ha demostrat que els programes d'hospitalització a domicili (HD) redueixen
mortalitat, reingressos i costos, i a més milloren la satisfacció dels pacients.
L'hospitalització a domicili, tot i ser prometedora, només està desenvolupada en un 30% dels
hospitals públics, amb un volum d'activitat gairebé anecdòtica. El nombre de pacients atesos pels
programes HD representarien només el 2% del volum d'altes convencionals.
Iniciatives de transitional care:
hospitalització a domicili
22-3-18 42
2 b) Nous models organitzatius per augmentar l’efectivitat
43. 22-3-18 43
¿I el sociosanitari?
2 b) Nous models organitzatius per augmentar l’efectivitat
45. Implicar els professionals en les transformacions organitzatives
En el post "Engaging Doctors in the Health Care
Revolution" de Harvard Business Review,
Thomas Lee i Toby Cosgrove es basen en les 4
motivacions fonamentals per a les accions
socials de Max Weber per implicar els
professionals:
Cercar propostes nobles: pacients, qualitat i
outcomes
Cercar la motivació intrínseca de cada
professional
Promoure el respecte
Promoure el sentiment de pertinença
22-3-18
2 c) Fomentar iniciatives de valor
45
46. 22-3-18 46
Ara cal que hi hagi líders clínics distribuïts per tota l'organització, líders que
estiguin presents en tots els racons de tots els processos i que, sobretot,
sàpiguen com implicar els seus col·legues en la gestió dels recursos, i que a
més afavoreixin la participació dels pacients en les decisions clíniques.
Promoure el lideratge
Els gerents són essencials per
aconseguir que els metges, infermeres
i altres professionals puguin fer la seva
feina amb qualitat. Però el nou
lideratge ja no hauria de correspondre
només a l'acció heroica dels gerents.
2 c) Fomentar iniciatives de valor
47. 22-3-18 47
Com defensa Richard Bohmer, els hospitals han d'aplicar les millors pràctiques de manera
rigorosa, han d'abordar els processos complexos amb mecanismes de prova-error i han de
tenir una actitud orientada a millorar les coses des de la quotidianitat.
Aprendre dels errors
2 c) Fomentar iniciatives de valor
48. Per què és tan difícil canviar les coses? Quantes vegades davant d'una bona idea no se
sent allò de: "Això aquí ja fa temps que ho fem" ?, o bé "Estem massa ocupats per
pensar en innovacions".
Scott Anthony ha definit un sistema mínim d'innovació viable, basat en
projectes que no haurien de durar més de tres mesos.
Primer mes. Cal definir si es tracta d'innovar en el cor business (millorar el
que fem), o d'idees que van de fer coses noves (obrir mercats).
Segon mes. Focalitzar esforços per fer petites proves pilot.
Tercer mes (primera part). Generar un equip petit i entusiasta per
desplegar la innovació.
Tercer mes (segona part). Crear mecanismes per protegir la
implementació dels nous projectes.
22-3-18
Fomentar la innovació
48
2 c) Fomentar iniciatives de valor
49. Segons el professor Clayton Christensen d'Harvard Business School, la innovació disruptiva en el
sistema sanitari arribarà quan s'aconsegueixi que cadascuna de les professions relacionades
exerceixi les seves funcions en el límit superior de les seves competències. Això és motivacional i
aporta innovacions per si mateix.
22-3-18 49
Augmentar les competències infermeres
2 c) Fomentar iniciatives de valor
50. 22-3-18 50
Què és un hospital magnètic?
És una organització que, en un
context de manca
d'infermeres, és capaç de
retenir-ne i d'atraure’n
En un estudi de M. McLure s'ha definit el magnetisme com una qualitat de certs hospitals
que es caracteritzen per: a) les infermeres tenen un nivell alt d'autonomia, b) hi ha
supervisores de suport i, per tant, les càrregues de treball no tenen fluctuacions, c) hi ha
programes ben desenvolupats de formació continuada, d) el model de treball està orientat
al pacient, e) hi ha bona comunicació entre metges i infermeres i f) la competència és un
valor per a la promoció.
Augmentar el magnetisme de l’organització
2 c) Fomentar iniciatives de valor
52. 22-3-18 52
Línies de
treball
1. Polítiques i projectes per millorar l'experiència del pacient i, si s'escau,
canviar circuits i models en base a això.
2. Reformes estructurals i organitzatives que s'haurien de dur a terme per
millorar la qualitat i augmentar la seguretat dels pacients.
3. Iniciatives per millorar l'adequació de les activitats clíniques i així millorar
l'efectivitat i el valor aportat en l'atenció als pacients.
4. Analitzar la viabilitat d'evolucionar cap a l'hospital dual (factory +
generalista) obert a les necessitats comunitàries dels pacients complexos.
5. Promoure la implicació dels professionals sobre la base de la innovació i la
millora de resultats clínics