Este documento discute la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular (FA) en el mundo real. La FA es un problema creciente cuya prevalencia se duplicará para 2050. La FA aumenta significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Estudios muestran que la anticoagulación oral con warfarina reduce el riesgo de ACV en un 64% en comparación con placebo o control, y en un 37% en comparación con antiagregantes. Sin embargo, la warfarina tiene limitaciones como estrecho margen ter
Clase 16 Artrologia mmii 2 de 3 (Rodilla y Tobillo) 2024.pdf
Fa anticoagulacion en el mundo real
1. FA no valvular:
Anticoagulación en el mundo real
Dr. Gerardo Rodríguez Diez
Tesorero ANCAM
Editor página web someec
Adscrito al servicio de Electrofisiologia del
CMN 20 de Noviembre
www.slideshare.net
dr.gerardord@gmail.com
www.ancam.org.mx, www.someec.com
2. La FA es un problema en crecimiento:
La prevalencia estimada se duplicará para 2050
o Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25
0
8
10
12
16
2050
GenteconFAenEUA(millones)
Año
2000 2010 2020 2030 2040
6
4
2
14
Incidencia proyectada para FA sin incremento
ajustado para la edad
Incidencia proyectada para FA asumiendo un
incremento ajustado para la edad (1980–2000)
3. Punto de vista cardiologo vs
Electrofisiologo
• Definición Tradicional
• Ondas desorganizadas en el atrio que se
mueven en diferentes direcciones
• ECG con irregularidad de los QRS
• Contracción atrial inefectiva
• Definición electrofisiológica
• Sistemas de reentrada que producen
despolarización atrial a más de 400 lpm.
• Conducción A-V variable
3
5. Tromboembolismo en FA
o En la FA existen impulsos atriales desorganizados
• Hay actividad eléctrica
• No hay actividad mecánica
o Deterioro en la función mecánica
• Estasis sanguíneo
• Aumenta la formación de trombos, particularmente en la
orejuela
o La FA provoca un estado protrombótico
• Aumento en los niveles plasmáticos de factor de Von
Willebrand (daño endotelial y endocárdico)
6. Tromboembolismo en FA
o Triada de Virchow
• Disfunción endotelial
• Estasis sanguíneo
• Estado de Hipercoagulabilidad
7. El EVC es la complicación más
frecuente de la FA
o La FA incrementa 5 veces el riesgo de todo
tipo de EVC
o Sin prevención, aproximadamente 1 de cada
20 pacientes tendrá un EVC/año
o La FA es responsable por aproximadamente
una tercera parte de todos los EVC’s3
1. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371–91; 2. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449–57;
3. Hannon N et al. Cerebrovasc Dis 2010;29:43–9
8. La mayoría de EVC asociados a
FA son isquémicos
Based on data collected in the Danish National Indicator Project for 39 484 patients hospitalized for stroke
(80% of all stroke admissions in Denmark) including 6294 patients with AF); OAC use not recorded
Andersen KK et al. Stroke 2009;40:2068–72
Tipo de EVC en pacientes con FA
Isquémico
92%
(n=5810)
Hemorrágico
8%
(n=484)
9. Riesgoanualdeenfermedadvascularcerebral,%
El riesgo de enfermedad vascular cerebral es similar
para FA paroxística y FA permanente 1,2
1. Hart RG et al. J Am Coll Cardioll. 2000;35:183–187.
2. Flaker GC et al. Am Heart J. 2005;149:657–663.
Tasa de enfermedad vascular cerebral isquémica 1
Riesgo de enfermedad vascular cerebral
Bajo Moderado Alto
0
2
4
6
8
10
12
14
FA paroxística
FA permanente
9
10. %depacientes
Incapacitantes Fatales
Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240
Efecto del primer EVC isquémico en pacientes con FA (n=597)1
Severidad de EVC en pacientes con
FA
60%
40%
0%
50%
30%
20%
10%
11. El EVC isquémico en FA tiene mayor
tendencia a recurrir
o Marini C et al. Stroke 2005;36:1115–9
Pacientes con FA
(n=869)
Pacientes sin FA
(n=2661)
EVC recurrente después de un
EVC isquémico
Meses después del primer
ACV
Probabilidad
acumulada
derecurrencia(%)
1
0
1
2
8
6
4
2
0
0 2 4 6 8 1
0
P=0.039
8
24. 21EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; www.escardio.org/guidelines
Un puntaje ≥ 3 indica alto riesgo de sangrado, por lo que el paciente deberá tener vigilancia estrecha con cualquier
tratamiento (antitrombótico o anticoagulante)
25. Recomendaciones 2012 de la ESC - elección
del anticoagulante
FANV FA valvular*
<65 años y FA aislada (incluyendo mujeres)
Valorar el riesgo de enfermedad vascular cerebral
(puntaje CHA2DS2-VASc)
0 1 ≥2
Sin terapia
antitrombótica
ACON †
AVK
Sí
AVK
Terapia ACO
* Incluye la enfermedad valvular reumática y las prótesis valvulares.
† Se debe considerar ACON en lugar de AVK (PNI 2-3) para la mayoría de los pacientes con FA.
Camm AJ et al. Eur Heart J. 2012;33:2719-2747
Mejor opción
Opción
alternativa
Valorar el riesgo de hemorragia
Considerar los valores y preferencias del paciente
26. Historia
o ¿Cómo se llegó a la conclusión que la
anticoagulación oral es la mejor terapia
profiláctica antitrombótica en fa?
• Antiagregación
• Anticoagulación
• Nuevos anticoagulantes orales
28. Evolución de la Terapeútica
o Estudio SPAF1
• Primero en demostrar beneficio de ASA vs Placebo
• Dosis de 325 mg
o Otros Estudios
• Datos contradictorios
• Muestras Heterogeneas
• Dosis de 50 a 1000 mg
o Hart y cols: Revisión tipo Cochrane en 2007
• Revela el papel real de la antiagregación oral
SPAF 1. Circulation 199; 84:527-39, Hart RG et al. Annals of Internal Medicine 2007
29. Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients
who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67
30. ¿Conspiración de la aspirina?
Europace (2014) 16, 619–620,
Europace (2014) 16: 631-638
31.
32. Resultados
o ASA no protege contra eventos embólicos en FA y
puede incrementar el riesgo con la edad
• Mujeres tienen mas riesgo de eventos embólicos
que los hombres y menos riesgo de sangrado
Conclusiones
Europace (2014) 16: 631-638
33. Warfarina vs Placebo
o Se analizaron 6 estudios
con un total de 2900
pacientes
• Warfarina vs placebo o
control
• Disminución del RR en
64%
• La dosis de Warfarina fue
ajustada para alcanzar
INR entre 2-3
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and
antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324
34. Warfarina vs Antiagregantes
o Warfarina vs ASA
• 9 estudios con 3647 pts
o Warfarina vs otros
antiplaquetarios
• 3 estudios con 8101 pts
o En total 12 estudios con
11478 pts
• Edad promedio 70 años
• Por lo menos un factor de
riesgo
• Warfarina disminución del
RR en 37%
Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients
who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: 857-67. Clínicas Mexicanas de FA
2012, en prensa
35. Warfarina vs Terapia
Antiagregante dual
o Estudio ACTIVE A
• ASA + Clopidogrel (75-100 + 75)vs ASA + Placebo
(75-100)
• Eventos: 6.8% vs 7.6% p= 0.01
• Hemorragias: 2% vs 1.3% p=<0.001
o Estudio ACTIVE W
• Warfarina vs ASA + Clopidogrel
• Eventos: 3.93% vs 5.6% p= 0.0003
• Beneficio Clínico Neto: 6.45% vs 8.32% p=0.0008
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents.
Europace. 2012; 14: 312-324. Clínicas Mexicanas de FA 2012 en prensa
36. Warfarina dosis altas vs
Dosis bajas
o Estudio SPAF III
• Warfarina INR 2-3 vs Warfarina INR 1.2-1.5
+ ASA 300mg
• Resultados Contundentes
• Dificultad para mantener INR bajos
• Eventos: 1.9% vs 7.9% p=<0.0001
• Sangrado: 2.1% vs 2.4% p= NS
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents.
Europace. 2012; 14: 312-324 Clínicas Mexicanas de FA 2012, en prensa
37. Warfarina ajustada vs Warfarina dosis
fija
o Estudio AFASAK 2
• Warfarina ajustada (INR 2-3) vs Warfarina a dosis baja
y fija (1.25 mg / dia) con y sin ASA (300mg) a 3 años
o Eventos primarios
• Warfarina dosis baja 5.8%
• Warfarina dosis baja + ASA 7.2%
• ASA 3.6%
• Warfarina dosis ajustada 2.8%
o Eventos de Sangrado
• Sin diferencias significativas entre los grupos
Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and
antiplatelets agents. Europace. 2012; 14: 312-324
39. El mejor tratamiento es con anticoagulación
oral
Riesgo de embolias
dependiendo del INR
Riesgo de Hemorragia
intracerebral
40. Problemas con el uso de antagonistas de la vitamina K
ICH = intracranial haemorrhage
Adapted from Connolly SJ et al. Circulation 2007;116:449–55
40
Riesgo alto de
hemorragias
(particularmente
intracraneanas)
El revertir el efecto
anticoagulante
puede no mejorar
las complicaciones
Estrecho margen
terapeútico que requiere
monitorización frecuente
Tiene múltiples
interacciones
farmacológicas
y con alimentos
Variabilidad en la
dosis-respuesta
Lento inicio de acción
AVK tienen
limitaciones
ampliamente
conocidas y
documentadas
41. Se usa warfarina sólo en la mitad de pacientes
elegibles con FA
•Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34
Proporcióndepacienteselegibles
queusanwarfarina(%)
Edad (años)
100
<55
80
60
40
20
0
55–64 65–74 75–84 85
44%
58%
61%
57%
35%
Uso general
= 55%
(n= 11 082)
Mayor subutilización en pacientes
mayores (con el mayor riesgo de
ACV)
42. Subtherapeutic warfarin (INR
<2.0), 29
Theraeutic warfarin (INR
>=2), 10
Single antiplatlet, 29
Dual antiplatelet , 2
No antithrombotics, 29
La mayor parte de EVCs isquémicos ocurren en
pacientes con anticoagulación sub-óptima
Medicación pre-admisión en pacientes de alto riesgo* con FA admitidos por primer episodio de EVC isquémico
43. Metas de la anticoagulación en FA
Prevenir EVC isquémico
Minimizar el EVC hemorrágico
(minimizar el riesgo de HIC)
53. WARFARINA Vs NAOs
WARFARINA DABIGATRÁN RIVAROXABÁN APIXABÁN EDOXABÁN
Objetivo II, VII, IX, X IIa Xa Xa Xa
Tmax 72 – 96 h 2 h 2.5 – 4 h 3 h 1.5 h
Vida media 40 h 14 – 17 h 9 – 13 h 8 – 15 h 5 – 11 h
Vigilancia 4 – 8 sem No No No No
Administr. 1/d 2/d 1/d 2/d 1/d
Metabol. P450 80% renal 66% renal 25% renal 35% renal
Prueba Lab. TP/INR TT, Tec,
TTPA
TP. Anti-Xa Anti-Xa Anti-Xa
54.
55. Apego a las guías
o El apego a las guías de tratamiento está
asociada con mejor pronóstico
o La mayoría de los médicos no siguen las
guías (90% CHA2DS2-Vasc >2)
• Registro Dresden: 1204 pts. con rivaroxabán
• Previo: 39.3% Warfarina (53.7% INR lábil)
• Al descontinuar Rivaroxabán
• 15.7% (189 pts) Sin terapia
• 30% (361 pts) con un antiagregante
• 1.8% (21 pts) con terapia dual
Beyer-Westendorf et al. 2015. Europace; 17:524-32
56. ¿Cuál es el porcentaje de interrupción
del tratamiento?
o Tasas de interrupción del tratamiento en
los diferentes estudios
• RELY: 21% en 730 días
• ROCKET: 23.7% en 590 días
• ARISTOTLE: 25.3% en 730 días
• ENGAGE: 34% en 907 días
Beyer-Westendorf et al. 2015. Europace; 17:524-32
57. Adherencia
o ¿Qué es mejor Bid (dos veces al día) o una sola
toma?
• Aplica para fármacos con vida media 12 hs
• La dosificación bid mantiene mejor continuidad
en los niveles plasmáticos
• Ejemplo:
• Mayor inhibición de la agregación plaquetaria con
ticagrelor dos veces al día que con clopidogrel
• Los modelos simulados muestran que los niveles de
inhibición plaquetaria son mayores con igual porcentaje
de sangrado para ticagrelor que para clopidogrel a
pesar de usar dosis menores
• Confirmado en el estudio PLATO
Vrijens B, Heidbuchel H. Europace 2015
58. Efecto de olvidar una toma
Vrijens B, Heidbuchel H. Europace 2015
Los pacientes con
tratamiento una vez al día
requieren una adherencia
casi perfecta para tener
un efecto adecuado del
fármaco
59. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES EN FIBRILACIÓN
AURICULAR
Eficacia (reducción de EVC y ES) y seguridad (hemorragia)
Thromb Res 131:S63, 2013
Menor eficacia
Mayor hemorragia
Menor eficacia
Menor hemorragia
Mayor eficacia
Mayor hemorragia
Mayor eficacia
Menor hemorragia
EVC, ES
Hemorragia mayor
60. CONCLUSIONES
o La piedra angular en el tratamiento de la FA es
la ACO
• Identificación del riesgo tromboembólico
• Tratamiento preventivo
• Vigilancia en la adherencia
o La terapia antiagregante plaquetaria no es
efectiva en los pacientes con riesgo moderado y
alto
o La warfarina y los nuevos anticoagulantes orales
son la opción terapéutica en este grupo
o Es necesario individualizar al paciente para
decidir el mejor tratamiento y tener apego a las
guías clínicas
Notas do Editor
Esta diapositiva es para explicar las causas de tromboembolismo en FA de manera secuencial
AF is associated with an overall five-fold increase in the risk of stroke1
Without prevention, approximately 1 in 20 patients with AF will have a stroke each year2
AF is responsible for nearly one-third of all strokes3
1. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371–912. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154:1449–573. Hannon N et al. Cerebrovasc Dis 2010;29:43–9
The majority of strokes associated with AF are ischaemic
Andersen KK et al. Stroke 2009;40:2068–72
Como se ha visto para el criterio de mortalidad anterior, el riesgo de una EVC isquémica también es independiente del tipo de FA, ya sea paroxística o permanente.
Esta gráfica es para demostrar lo severidad y la mortalidad en eventos de fibralación atrial
Ischaemic stroke is also more likely to recur in patients with AF than in those without
Additional information
Population-based registry study of prognosis in patients with first-ever ischaemic stroke
Rate of recurrence of fatal and non-fatal stroke within the first year of follow-up was higher in patients with AF than in those without
Marini C et al. Stroke 2005;36:1115–9
Despuésde documentar la FA el primer paso en el flujograma de tratamiento es decidir e iniciar anticoagulación o antiagregación oral
Despuésde documentar la FA el primer paso en el flujograma de tratamiento es decidir e iniciar anticoagulación o antiagregación oral
We used the Swedish Atrial Fibrillation cohort study, a nationwide cohort study of 182 678 subjects with a diagnosis
of AF at any Swedish hospital between 1 July 2005 and 31 December 2008, who were prospectively followed for an
average of 1.5 years (260 000 years at risk).With the use of the National Swedish Drug Registry, all patients who used
an oral anticoagulant anytime during follow-up were identified. Most of the analyses were made on a subset of 90 490
patients who never used anticoagulants. Risk factors for stroke, the composite thromboembolism endpoint (stroke,
TIA, or systemic embolism), and bleeding, and the performance of published stroke and bleeding risk stratification
schemes were investigated.
La eficacia en la prevención de la enfermedad vascular cerebral con aspirina es deficiente, con un potencial asociado de daño, ya que el riesgo de hemorragia mayor (y de HIC) con aspirina no es significativamente diferente de la de la ACO, en particular en los ancianos.
El uso de terapia antiplaquetaria (como terapia de combinación aspirina-clopidogrel o, con menor eficacia, la monoterapia con aspirina para aquellos que no pueden tolerar la terapia de combinación aspirina-clopidogrel) para la prevención de la enfermedad vascular cerebral en la FA debería limitarse a los escasos pacientes que rechazan cualquier forma de ACO.
El puntaje CHA2DS2-VASc es mejor para la identificación de pacientes con FA "de verdadero riesgo bajo" y es tan bueno, o quizá incluso mejor, que los puntajes CHADS2 para identificar a los pacientes que desarrollarn enfermedad vascular cerebral y tromboembolia.
El puntaje HAS-BLED permite a los médicos hacer una valoración informada del riesgo de hemorragia y, más importante aún, los lleva a considerar los factores de riesgo de hemorragia que son susceptibles de corrección. En pacientes con un puntaje HAS-BLED ≥3, se recomienda actuar con toda cautela y llevar a cabo revisiones periódicas, así como hacer todos los esfuerzos posibles para corregir los factores de riesgo de hemorragia que sean susceptibles de ser revertidos. Un puntaje alto de HAS-BLED no debería utilizarse per se para excluir a los pacientes del tratamiento con ACO.
Los ACON ofrecen una mejor eficacia, seguridad y comodidad en comparación con ACO con AVK. Por lo tanto, donde un ACO sea lo recomendable, uno de los ACON, ya sea un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o un inhibidor del factor Xa oral (por ejemplo, rivaroxabán, apixabán), debe ser considerado en lugar de una dosis ajustada de AVK (PNI 2-3) para la mayoría de los pacientes con FA.
No hay pruebas suficientes para recomendar un ACON de preferencia a otro, aunque algunas características de los pacientes, el apego y la tolerancia de los medicamentos y el costo pueden ser factores importantes en la elección del agente.
El estudio SPAF ha sido el único en demostrar significativamente beneficio de la terapia con ASA.
Esta gráfica es tomada del metanálisis de Hart donde se observa un efecto discreto de la terapia antiagregante contra placebo para la prevención de eventos. En total se analizaron 8 estudios con ASA en 4876 pacientes
La Warfarina es claramente superior a Placebo
Estudios de Warfarina vs Antiagregantes plaquetarios, demostrando superioridad de warfarina
El porcentaje de hemorragias de la combinación ASA + Clopidogrel fue mayor que ASA sola, particularmente del tracto grastrointestinal.y de hemorragias intracraneanas. Cuando se comparó Warfarina vs la combinación hubo una prevención notable de eventos con hemorragias mayores iguales pero mas hemorragias menores con la combinación de antiagregantes. El beneficio clínico neto se refiere a la relación de eventos de embolia + sangrados
El estudio SPAF III fue un estudio muy importante ya que demostró que la WARFARINA es claramente superior a las dosis de INR adecuadas con igual evento de sangrados tanto mayores como menores
Aunque la p fue de 0.67, se observa una tendencia a ser mayores los eventos con warfarina a dosis baja, sin lograr lo que tanto se quería disminuir los eventos de sangrado tanto mayor como menos
Esta diapositiva es para recalcar que la anticoagulación oral es el tratamiento más efectivo para prevenir la embolia y que la asociación de aspirina + clopidogrel no es superior y solo se deberá reservar en los casos de alergia al anticoagulante, y además el porcentaje de sangrado es igual en ambos grupos
Esta es la justificación de porque tener INR entre 2 y 3, idealmente entre 2 y 2.5 para disminuir al máximo la posibilidad de eventos embólicos y de hemorragias
The limitations of warfarin mean that it is under-used, particularly in elderly patients, where concern over bleeding risks may be greatest (yet risk of stroke is highest )
Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34
The limitations and concerns associated with traditional agents leads to many patients with AF being sub-optimally anticoagulated and it is in these patients that the majority of ischemic strokes occur
In a study of high-risk patients admitted for first ischaemic stroke, only 10% were receiving recommended anticoagulation (warfarin in therapeutic range, based on treatment guidelines at the time) prior to admission
Of note, nearly a third were not receiving any anti-thrombotic therapy and nearly a third were receiving antiplatelet therapy despite being a high-risk population
Additional information
Data from a prospective stroke registry of 597 patients with AF at high risk of stroke - 1 high-risk factor or ≥1 moderate-risk factor according to ACCP guidelines
High-risk factors used in this study were: previous stroke, TIA, or systemic embolism; history of hypertension; history of congestive heart failure or pulmonary edema (as an indicator of probable poor left ventricular systolic function); and age 75 years. Moderate-risk factors were: age 65 to 75 years, diabetes mellitus, and coronary artery disease with preserved left ventricular systolic function (identified as patients with a history of angina, previous myocardial infarction, coronary artery bypass grafting, or percutaneous coronary intervention/angioplasty without a history of congestive heart failure/pulmonary edema). Moderate-risk or low-risk patients with atrial fibrillation were not included in this study
Gladstone DJ et al. Stroke 2009;40:235–40
The goals of anticoagulation/antithrombotic therapy in AF can be summarised as preventing ischaemic stroke (prevent the formation of clots that subsequently block vessels in the brain) and minimizing the risk of haemorrhagic stroke and of intracranial bleeding (caused by the therapy itself)