El documento proporciona información sobre la historia clínica del paciente. Explica que la historia clínica es un documento válido clínica y legalmente que recopila datos como la ficha de identificación del paciente, el interrogatorio, el examen físico y los resultados de pruebas para dar seguimiento a la patología del paciente. También describe los diferentes componentes de la historia clínica como el interrogatorio de antecedentes familiares, personales patológicos y no patológicos, y el examen físico.
2. Definiciones
Clínica: Parte práctica de la medicina que se encarga
de la asistencia primaria del paciente.
Propedéutica: Estudios para dar introducción a una
disciplina.
Clínica propedéutica: Estudios y preparación para
poder dar asistencia al paciente.
4. Ficha de Identificación del
paciente.
Documento donde se reconoce a una persona como
paciente, es única, personal e irrepetible.
5. ¿Qué lleva?
Nombre
Edad
Sexo
Ocupacion
Edo civil
Lugar de Origen
Lugar de residencia
Domicilio
Religion
Raz(opcional)
6. Historia clínica
Documento valido cínicamente y legalmente donde se
recopilan los documentos que ayudan al seguimientos
de la patología del paciente.
7. Importancia de la Historia clínica
Nos permite conocer al paciente en sus diferentes
aspectos.
Nos ayuda a entablar una relación medico paciente.
8. Tipos de Historia clínica
Mayor-Completa.
Menor.
De emergencia.
9. Organización de los datos
Cada Institución lleva su propio Orden.
Mas común:
Ficha de Identificación
Datos obtenidos del Interrogatorio
Datos obtenidos del examen físico
Exámenes y pruebas.
Diagnostico
Plan
Pronostico
10. Que va a llevar
Ficha de Identificación
Interrogatorio
Exploración Física
Auxiliares de Diagnostico
Laboratorios químicos
Exámenes físicos
Plan
Pronostico
Impresión Diagnostica
15. ¿Qué debe llevar un
consentimiento informado?
Nombre del Paciente
Tratamiento o examen que se va a aplicar.
Explicación de los derechos del paciente.
Libre elección
Información
Respuestas
2ªs opiniones
Riesgos e inconvenientes
Condiciones que requiere el tratamiento
Firma
Nombre del DR. Y Cedula profesional.
20. Antecedentes Personales
Patológicos
P. Crónico-degenerativas
Tratamiento
Desde cuando
Causa
Controlado o no
Quirúrgicos
Que
Cuando
Complicaciones
Transfusiones-
Transplantes
Cuando
Que
Causa
Frecuencia