1. Hospital Dr. Fco. Moscoso Puello
Bloqueo Regional
DRA. GERMAN R1
DR. DE LA CRUZ R2
DRA. MÉNDEZ RIII
(ASESORA)
2. Fundamentos
Existió una primitiva idea mágico-
religiosa que conceptuaba el dolor
como un castigo de los elementos.
Uno de los primeros pensamientos
documentado, compartido por Platón y
Aristóteles, concebía al placer y al dolor
como pasiones del alma, emociones, no
como sensaciones.
La curiosidad humana dio pie a
cuestionar la esencia o naturaleza de el
dolor.
3. Señal de peligro, enviada por fibras nerviosas
especificas.
René Descartes, antes de su muerte 1650,
desarrollo la idea de una conexión desde una
extremidad hasta el cerebro, por medio de los
nervios.
4. Un poco de historia…
1784, el cirujano londinense
James Moore, publico una obra
sobre el trayecto del nervio con
la finalidad de realizar
operaciones con menos dolor.
1564 Pare aparte del lavado de la
heridas, describe el uso del
torniquete para conseguir menos
sangrado y el embotamiento de
la sensibilidad.
5. Historia
1803 Charles Bell descubrió
las funciones motoras y
sensitivas de los N.espinales.
Domenico Felice en 1764
evidencia la existencia del
LCR.
Albert Niemann en 1860
descubre la cocaína.
6. Historia
1868 Tomas Moreno y Maíz
demuestra el efecto anestésico
local de la cocaína.
Carl Koller en 1884 hizo una
demostración de una cirugía
indolora de cataratas con cocaína.
1891 Heinrich Quincke hizo la 1ra
punción intratecal para obtener
LCR.
7. ANATOMIA DE LA
COLUMNA VERTEBRAL
vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y
5 sacras coalescentes.
4 curvaturas fisiológicas:
Lordosis cervical y lumbar
Cifosis dorsal y sacra
8. ANATOMIA DE LA
COLUMNA VERTEBRAL
Referencias superficiales: Apófisis espinosas de:
- C7 :sobresale de la nuca
- D3 : espina del omoplato
- D7 : punta del omoplato
- L4 : espina iliaca ant- sup
- L5 : fosita lumbar
14. Anestesia neuroaxial
El anestésico local se deposita en la proximidad
de la médula espinal, a la que llega por difusión.
2 tipos:
Bloqueo Subaracnoideo
Bloqueo Peridural
20. Secuencia del Bloqueo
1. Bloqueo Simpático, con vasodilatación periférica.
2. Perdida de discriminación de temperatura y dolor
3. Perdida de la propiocepción
4. Perdida de sensación táctil y presión
5. Bloqueo motor
21. Elección del AL
Va a estar determinada por la duración
anticipada y el tipo de procedimiento quirúrgico,
así como la necesidad del balance entre el
bloqueo motor y sensitivo.
22. Anestésicos Locales
Los AL impiden la propagación del
impulso nervioso disminuyendo la
permeabilidad del canal de sodio,
bloqueando la fase inicial del potencial
de acción.
Para ello los AL deben atravesar la
membrana nerviosa. Esta acción se verá
influenciada por:
1. El tamaño de la fibra sobre la que
actúa (fibras Aa y b, motricidad y tacto,
menos afectadas que las g y C, de
temperatura y dolor).
2. La cantidad de anestésico local
disponible en el lugar de acción.
3. Las características farmacológicas del
producto.
23. Bloqueo diferencial
Es la capacidad de el AL de bloquear las fibras
sensitivas de dolor y temperatura sin bloqueo de
fibras motoras.
La reversión del bloqueo ocurrirá de manera
inversa, siendo el dolor el ultimo en reaparecer.
24. Factores que influyen en el
nivel de anestesia.
- Baricidad. Se refiere al peso específico del anestésico
local respecto al LCR. Los anestésicos locales pueden
clasificarse en:
Hiperbáricos: con mayor peso específico que el LCR. Por
ello, una vez depositados en el espacio subaracnoideo,
por efecto de la gravedad, se dirigen hacia regiones
declives del canal medular. Se consiguen añadiendo
dextrosa al anestésico local.
Isobáricos: con peso específico similar al LCR. Su
distribución será independiente de la posición del
paciente.
Hipobáricos: con menor peso específico que el LCR. En
este caso, los anestésicos locales se dirigen hacia las
regiones más elevadas del canal medular, en función de
la posición del paciente.
25. Factores que influyen en
el nivel de anestesia.
Cambios en la posición del paciente (posición de
Trendelenburg o anti-Trendelenburg),
determinarán el nivel de anestesia final.
26. Factores que influyen en el
nivel de anestesia.
- Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de forma
directamente proporcional a la dosis del anestésico local
utilizada.
- Volumen del fármaco. Cuanto mayor es el volumen del
anestésico local, mayor es la difusión del mismo en el LCR
y, por tanto, pueden alcanzarse niveles más altos de
anestesia.
- Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico
local, provocará una mayor turbulencia en el LCR, lo que
aumentará la difusión del fármaco y el nivel de anestesia
alcanzado.
27. Factores que influyen en el
nivel de anestesia.
La realización de barbotaje (aspiración y
reinyección repetida de pequeñas cantidades
de LCR a través de la jeringa de inyección del
anestésico local) también aumenta la
turbulencia del LCR.
- Opiáceos. La combinación del anestésico local
junto a pequeñas dosis de opiáceos
(generalmente 10-20 pg de fentanilo) tiene un
efecto sinérgico, aumentando el efecto del
anestésico local.
28. Factores que influyen en el
nivel de anestesia.
- Aumento de la presión intraabdominal. En
aquellas situaciones clínicas en las que se
produce un aumento de la
presiónintraabdominal (embarazo, obesidad,
ascitis...) se produce una disminución del espacio
subaracnoideo y, por tanto, del volumen de LCR,
lo que permite una mayor difusión del anestésico
local, alcanzando un nivel anestésico más alto.
29. Duración del bloqueo anestésico. La duración del
bloqueo anestésico es característica del tipo de
anestésico local utilizado.
La combinación con opiáceos o
vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina)
prolonga la duración de la anestesia intradural.
30. Indicaciones
Procedimientos abdominales
Cirugías inguinales o de extremidades inferiores.
Obstetricia(cesárea, carece efecto sobre el feto)
Intervenciones urológicas.
Operaciones de urgencia.
Analgesia postoperatoria
32. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:
Trastorno de la coagulación
Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis
bajas o AAS < 100mg/d)
Shock hipovolémico
Alteraciones cardiacas
PIC elevada (TCE, tumores)
Infección sitio de inyección
Alergia a AL
No consentimiento del paciente
33. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
Sepsis
Lesiones desmielinizantes (mielopatía transversa,
EM)
Niños o pac. no cooperadores (puede realizarse
junto con A.G)
Deformidades graves de la columna
36. Anatomía de el espacio
subaracnoideo
Entre la aracnoides y piamadre.
Continuidad con ventrículos cerebrales y
cisternas basales.
Contenido:
o LCR
o Estructuras nerviosas
o Vasos que se dirigen a la medula.
Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y el
filum terminale, por lo que la PL en esta área es
menos traumática.
37. Creador
Bier realizó el importante avance de la anestesia
espinal en 1898 cuando se realizó la primera
anestesia espinal planeada cuando administró
3ml de cocaína al 0,5% en una serie de 6
pacientes para cirugía de las extremidades
inferiores.
38. Técnica
El punto de punción en piel corresponde al de
intersección de la línea que une ambos bordes
superiores de las crestas ilíacas y la línea que une
las apófisis espinosas.
Dicho punto suele corresponder al espacio L3-L4.
La punción puede realizarse con el paciente en
decúbito lateral o, si la situación clínica lo
permite, en sedestación.
39. Técnica
Asepsia y antisepsia
Localización del espacio
Punción lumbar
Típicamente la sensación de pérdida repentina
de la resistencia suele delatar la entrada en el
espacio subaracnoideo.
La salida espontánea de LCR claro, confirma la
posición adecuada de la aguja, permitiendo la
introducción de la dosis de anestésico local
deseado.
42. Bloqueo peridural
Bloqueo neural de segmentos cervicales,
torácicos, lumbares y sacros administrando el AL
en el espacio epidural.
43. ANATOMIA DEL ESPACIO
EPIDURAL
Desde agujero magno hasta hiato sacro
DELIMITACION:
o Anterior : cara posterior de cuerpos vertebrales y
discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal
o Posterior : lig. amarillo
o Lateral : pedículos vertebrales y agujero de
conjunción
• CONTENIDO: estructuras vasculares y tj. adiposo
45. Teoría del cono: la aguja introducida en el
espacio epidural deprime la duramadre y en
consecuencia aumenta las dimensiones del
espacio epidural.
Teoría de la transmisibilidad:
Presión pleural
Presión intraabdominal
48. La técnica de la gota suspendida de
Gutiérrez
Ventajas: en manos diestras es de facil percepcion
en el momento en que la punta de la aguja
epidural cruza el ligamento amarillo y llega al
espacio epidural.
La sensación que se obtiene no siempre es la misma
para todos los pacientes, ésta depende, entre otros
factores, de la edad, sus hábitos de vida, tipo de
trabajo, grado de colaboración al momento del
bloqueo, etc.
49. La técnica de la gota suspendida
de Gutiérrez
Desventajas: la gota suspendida que se coloca en el
pabellón de la aguja epidural no siempre es succionada
cuando la punta de esta llega al espacio dando falsos
negativos, este fenómeno es más frecuente en las
pacientes embarazadas.
Al parecer esto se explica por diferencias en las presiones
del espacio epidural relacionadas con el nivel del sitio de
punción.
50. Técnica de la perdida de la
resistencia.
Ventajas: se percibe y observa una pérdida de la
resistencia que se produce en el deslizamiento del
émbolo de la jeringa que se mantiene adherida al
pabellón de la aguja epidural cuando ésta atraviesa el
ligamento amarillo y se introduce en el espacio, en este
émbolo el anestesiólogo esta haciendo presión
constante con el pulgar de una de sus manos para
poder percibir esta pérdida de la resistencia.
51. Técnica de la perdida de la
resistencia.
Desventajas: es difícil percibir la sensación cuando la
punta de la aguja epidural atraviesa el ligamento
amarillo y llega al espacio
Con la prueba de la pérdida de la resistencia se pueden
producir falsos resultados positivos, es decir, el
anestesiólogo observa y percibe la pérdida de la
resistencia en el embolo de la jeringa, pero la aguja no
se encuentra realmente en el espacio epidural, ésta se
localiza en la grasa del espacio intervertebral.
52. Técnica
Desinfección de la zona
Infiltración piel con AL en espacio elegido
Introducción
Retirar fiador y colocar jeringa de baja
resistencia con suero o aire
Introducir la aguja lentamente con presión
sostenida sobre la jeringa
pérdida de resistencia en émbolo espacio
epidural
Retirar jeringa aspiración negativa inyección
AL/colocación catéter Retirar aguja y colocar
apósito
53. Técnica
Administración de solución anestésica en el
espacio epidural. la aguja debe atravesar todas
las estructuras antes mencionadas salvo las
meninges.
Se inyecta el anestésico y se distribuye tanto en
las raíces que pasan por el espacio epidural
como también difunde a través de las meninges
hacia el líquido céfalo-raquídeo donde actúa
sobre las raíces y médula espinal.
54. Técnica
En la anestesia epidural se utilizan volúmenes
mayores de solución anestésica, dependiendo
de la extensión que se desee bloquear (hasta 20-
30 ml),
y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por:
o Mayor latencia
o Bloqueo menos predecible en altura
o Mayor probabilidad de bloqueo diferencial
55. FACTORES RELACIONADOS CON
LA TECNICA
Extensión del bloqueo según la ALTURA DE
INYECCION de AL:
Cervical : difusión caudal Dorsal : se reparte a
partes iguales
Lumbar : difusión cefálica mas que caudal
Caudal : difusión mínima cefálica
La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la
extensión ni características de la anestesia
POSICION DEL PACTE. apenas influye
56. FACTORES RELACIONADOS CON
EL PACIENTE
ESTATURA: influye poco
EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor
extensión en pac. > 50 a. ( por modificaciones
anatómicas, farmacocinéticas y disminución
aclaramiento plasmático)
GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades
de AL ( útero grávido pr. abdominal transmitida al
esp. epidural por sistema venoso)
57. INDICACIONES A. EPIDURAL
Combinada con anestesia general
Cx cervical, torácica y lumbar (Cx abdominal
inferior, inguinal, urogenital, rectal, de
extremidades inf. y cadera)
Intervenciones Qx prolongadas
Analgesia obstétrica (trabajo parto y cesárea)
Tto crónico o postoperatorio del dolor
58. Cirugía de cadera y rodilla
Revascularización de la extremidad inferior
Partos obstétricos
Tratamiento postoperatorio
59. Raquídea vs. Epidural
BSA BPD
Técnica más sencilla Posible analgesia sin bloqueo motor
Tasa de px fallidas menor Cualquier nivel de la columna
Mejor bloqueo motor Mantener catéter para analgesia
postoperatoria
Inicio de acción mas rápido (5-10
min.)
Requiere menor dosis de AL
60. LA ANESTESIA COMBINADA
Es la realización simultánea de una anestesia
epidural y espinal, donde la anestesia espinal es
utilizada para la cirugía y la anestesia epidural
para dosis adicionales durante la cirugía y
analgesia postoperatoria.
62. Cefalea postpunción
Causas: descenso de P° del LCR (tracción de
estructuras nerviosas) y dilatación venosa con
aumento del volúmen cerebral.
Clínica: 90% 72h. tras px. Cefalea Frontal,
occipital o generalizada.
Empeora con movimientos, tos, defecación.
Alivia en decúbito supino.
Tratamiento:
Conservador: adm. De 2-3 litros de sol., Decúbito
supino, analgésicos menores, Cafeína iv
No conservador: Parche hemático epidural
(extracción de sangre autó loga de vena
antecubital).
63. Cefalea postpunción
Factores que han demostrado relación con una mayor
incidencia de cefalea postpunción son:
Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres.
Tipo aguja y edad (18-30 a)
Bloqueo subaracnoideo 0.02 al 3 %
Bloqueo peridural 75% (Si se atraviesa la duramadre)
Uso de agujas de punta afilada (Quincke), frente a
menor incidencia con agujas con punta de lápiz
(Sprotte o Withacre).
Número de intentos de punción: a mayor número
de intentos, mayor probabilidad de aparición de
cefalea.
64. Bloqueo simpático:
Bradicardia: por predominio del tono vagal.
Se trata mediante la administración de atropina
i.v. en bolo (0,5-1 mg).
Si es grave y se acompaña de hipotensión puede
ser necesario el uso de efedrina o, incluso,
adrenalina.
65. Bloqueo simpático:
Hipotensión: la pérdida del tono simpático a nivel
vascular, produce una vasodilatación de los vasos
sanguíneos por debajo del nivel de bloqueo
(típicamente en extremidades inferiores).
Esta discrepancia entre el contenido (volumen
sanguíneo) y el continente (caída de las resistencias
periféricas) conduce a una situación de hipovolemia
relativa, que se traduce en hipotensión, especialmente
en aquellos pacientes con hipovolemia o
deshidratación previas al bloqueo intradural.
La administración juiciosa de líquidos parenterales y
fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos i.v. de 5
a 10mg), constituyen el tratamiento de elección.
66. Complicaciones
Retención urinaria: el bloqueo de las fibras
parasimpáticas del plexo sacro puede conducir a la
aparición de retención urinaria que precise de sondaje
vesical descompresivo.
Náuseas y vómitos: secundarios a hipotensión o bien al
predominio del tono vagal. Su tratamiento consiste en
la administración de atropina i.v.
Punción hemática: la salida de sangre o una mezcla
de sangre y LCR, a través de la aguja de punción
intradural, puede deberse a la punción de una vena
epidural.
Si el líquido no se vuelve claro rápidamente, debe
retirarse inmediatamente la aguja e intentar otro punto
de punción.
67. Complicaciones
Prurito: es característico de la administración de opiáceos a
nivel neuroaxial. Puede ser útil para su control, la
administración de antihistamínicos o naloxona.
Hematoma epidural: su incidencia global es baja (0,05-0,1 % )
, si bien constituye una urgencia neuroquirúrgica. Es más
frecuente en pacientes que reciben medicación
antiagregante y/o anticoagulante.
La clínica consiste en la aparición de lumbalgia aguda
intensa
junto a un déficit neurológico tras la recuperación del bloqueo
neuroaxial o bien la ausencia de recuperación completa de
la anestesia intradural.
El diagnóstico se realiza mediante resonancia magnética. El
tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica
inmediata.
68. Complicaciones
Parestesias: por traumatismo directo o punción de los nervios
raquídeos.
Disnea: suele aparecer en la anestesia raquídea alta. Se debe al
bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdominal e
intercostal.
No suele comprometer la ventilación del paciente, ya que no
afecta la función del nervio frénico (C3-C5), por lo que los
movimientos del diafragma están preservados.
El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a C5,
provoca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea,
precisando el uso de ventilación mecánica.
69. Complicaciones
Dolor radicular transitorio: es un tipo de dolor neuropático
de distribución radicular, intenso, que aparece tras la
realización de una técnica intradural y cuya duración
suele ser inferior a una semana.
Infección: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y
abscesos epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy
baja.
Sd. Neurotóxico de cola de caballo (incontinencia urinaria
y fecal, pérdida de sensibilidad perineal y parestesia
flácida arrefléxica)
Colocación errónea de la aguja o del catéter
70. Bloqueo simpático alto
Cuando el nivel de bloqueo rebasa el segmento
T4, los nervios cardioaceleradores del corazón se
ven afectados, lo que produce una bradicardia
severa y baja del gasto cardiaco, esta
complicación se observa en ambos tipos de
bloqueo.
71. Bloqueo Espinal Total
Es la inyección accidental de una dosis en bolo de un anestésico local en el espacio
subaracnoideo en lugar del epidural, o bien la sobredosis de este fármaco aplicada en el
espacio intratecal son las causas de esta complicación.
Los síntomas son verdaderamente graves y dramáticos, se presentan en un lapso de tiempo
muy corto habitualmente en menos de un minuto,
Disnea
Parálisis total de sus miembros y tórax
Alteraciones de la conciencia
Hipotensión
Bradicardia
Tx
vasopresores y líquidos
asegurar vías aérea y la ventilación
aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar si es necesario
De la correcta y oportuna aplicación de esta medidas terapéuticas, dependerá el
pronóstico del enfermo, el cual puede requerir ventilación mecánica por algunas horas, el
tiempo de recuperación de este accidente dependerá del tipo y dosis de anestésico local
administrado en el espacio subaracnoideo y del tiempo en que se inició el tratamiento.
72. Inyección Intravascular del
Anestésico
Ocasiona una respuesta de toxicidad sistémica en el sistema nervioso
central
Excitación, y después depresión cortica
Hipotensión
Arritmias
Bradicardia
Tx.
Depresores de la actividad cortical, como tiopental sódico o benzodiazepinas
Vasoconstrictores
Líquidos endovenosos
Además de un apoyo de la ventilación y la vía aérea
Para evitar esta complicación se recomienda que nunca se administren dosis
en forma de bolo en el espacio epidural o a través del catéter, éstas se
deberán de hacer previa dosis de prueba o aspiración del catéter
