3. HEMOPTISIS
•Engloba la emisión de
esputo teñido con sangre
hasta la hemorragia
franca procedente del
aparto respiratorio a
nivel subglotico
•Signo de alarma
•Manifestación de
patología grave
Tratado de Neumologìa;AlbertcSpiro-Jett 2004
4. RECORDAR
• ATERIAS PULMONARES (grandes- baja presion)
• ARTERIAS BRONQUIALES (Pequeñas-alta presion) 2-3 % GC
0rìgen de sangrado:
Arterias bronquiales: 90% casos.
Arterias Pulmonares: 5-10% casos.
•Representa: 11% de ingresos a Neumologìa.
•Ameritan cirugìa: 38% casos.
•Hemoptisis Masiva: 5% casos, mortalidad60-85%.
Chest Surgery Clinics Of North America vol11;No.4;Nov 2001
5. FACTORES QUE INFLUYEN
• DESORGANIZACION DEL EPITELIO BRONQUAL
Y CAPILARES TRAQUEOBRONQUIALES
• DAÑO DEL PARENQUIMA PULMONAR
• INCREMENTO DE LA PRESION VENOSA
PULMONAR
6. FISIOPATOLOGIA
TUBERCULOSIS
ACTIVA:ANEURISMAS DE RASMUSSEN
INACTIVA:POR BRONQUIECTASIAS RESIDUALES ,EROSION DE UN BRONQUIOLO
ANASTOMOSIS BRONCOPULMONARES EN LA PARED DE UNA VIEJA PARED
BRONQUIECTASIAS
LA INLFAMACION CRONICA : CAUSA HIPERTROFIA Y TORTUOSIDAD EN ARTERIAS
BRONQUIALES (BACT , VIRALES,ETC )ACOMPAÑADO DE UNA
HIPERVASCULARIZACION DE LAMUCOSA BRONQUIAL .
CANCER PULMONARES
ELMECANISMO PATOGENICO ESTA RELACIONADO CON LA INFLAMACION Y LA
NECROSIS DE LOS VASOS DELTEJIDO TUMORAL ,VASCULARIZADO)
7. FISIOPATOLOGIA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
EL SANGRADO SE PRODUCE POR INVASION DE LOS VASOS Y FORMACION
DE LOS TROMBOS INSITU CON NECROSIS TISULAR
ABSCESO PULMONAR
FORMA AGUDA DE NECROSIS DEL PARENQUIMA Y EN FORMA CCRONICA
CON RUPTURA DE ARTERIAS BRONQUIALES HIPERTROFICAS
LA ARPEGILIOSIS BRONCOPULMONAR
ALERGICA CURSA CON DESTRUCCION DEL PARENQUIMA Y FORMACION DE
CAVIDADES , HIPERTROFIA DE VASOS LOS CUALES SE ROMPEN
ESPONTANEAMENTE O SON EROSIONADOS POR LA ACTIVIDAD
ANGIOINVASIVA
8. Necrosis
tumoral
Carcinoma
bronquial
Erosión de vasos de
cavidades
adenoma Tuberculosis
pulmonar
Bronquitis
crónica
Bronquiectasia
Rotura de vasos
bronquiales
HEMOPTISIS
Hemorragia por
diapédesis
Estasis pulmonar Estenosis mitral
Insuficiencia cardiaca
Neumonías
bacterianas
Infarto pulmonar
Traumatismos
Aneurisma de aorta
Discrasias sanguíneas
Defectos vasculares
Necrosis
pulmonar
Laceración de vasos del
parénquima
Rotura de aorta
Defectos de
hemostasis
9.
10. CLASIFICACION DE LA
INTENSIDAD
1. LEVE 15 -20 ml / día
2. MODERADA >15-20 <200-600 /día
3. MASIVA >600 ml/16hr o > 150 ml/h
4. AMENAZANTE O
EXANGUINANTE >1000 ml/dia
Problemas Clinicos en neumologia J.L. Diez Jarilla 2006
11. CLASIFICICION SEGÚN INER
•Esputo Hemoptòico:Menorde 15 ml/d.
•Hemoptisis Franca:Màsde 15ml -200ml/d.
•Hemoptisis Mayor:Màs200ml/d -600ml/d.
•Hemoptisis Masiva: Màs600ml/16hrs.
•Hemoptisis Exanguinante:1000ml/d -150ml/h.
•Hemoptisis Activa:Hasta48 hrs.
•Hemoptisis Inactiva: No presente en el momento
A-Reciente: Màs de 48 hrs y menos de 7 dìas.
B-No Reciente: Màs de 7 dìas.
Rev Inst NalEnfRespMexVol6,No. 1;2003
12. ETIOLOGIA
ATS identifico mas de 100 causas
75% (bronquitis , bronquiectasias ,
carcinomas pulmonares, TBC)
Varían en cuanto al carácter
demográfico ,edad , hábitos
NO ES un síntoma ni signo ESPECIFICO
14. ETIOLOGIA
• DEPENDIENDO DEL GRADO DE SANGRADO
1. MODERADO :TBC,Bronquiectasias
,Bronquitis,NM Pulmonar
2.MASIVO: TBC,bronquiectasias,absceso
pulmonar,aspergiliosis
• DEPENDIENDO DE LA EDAD:
1.< 40 AÑOS : Tbc , procesos inflamatorios-
infecciosos
2.> 44 AÑOS : Neoplasicos
15. ETIOLOGIA
• SEGÚN LA DURACION
PROCESOS CORTOS (< 1SEM) : PATOLOGIAS BENIGNAS
PROCESOS CONTINUOS / RESIDIVANTES(>1SEM):
PATOLOGIAS NEOPLASICAS
PROCESOS DE LARGA EVOLUCION: BRONQUIECTASIAS
• SEGÚN CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
EUA: enfermedades inflamatorias crónicas- carcinoma
bronco génico
SUDAMERICA : TBC
17. ESTUDIO DEL PACIENTE
HAY QUE TENER EN CUENTA DOS
ASPECTOS IMPORTANTES:
•METODOLOGIA DIAGNOSTICA
ANAMNESIS – EXAMEN FISCO – ANALITICA
• CUANTITAVICO - CUALITATIVO
18. Historia Clínica
• ¿Historia de enfermedad pulmonar, cardíaca o renal
previas?
• ¿Historia de tabaquismo?
• ¿Hemoptisis u otros síntomas pulmonares o infecciosos
previos?
• ¿Historia familiar de hemoptisis?
• ¿Exposición a agentes orgánicos químicos?
• ¿Historia de viajes realizados?
• ¿Exposición al asbestos?
• ¿Antecedentes de desordenes hemorrágicos, o uso de
aspirina, AINES o anticoagulantes?
• ¿antescedentes de TBC ?
• ¿Contacto con tosedores cronicos?
31. BRONCOFIBROSCOPÍA
• Realizada en forma precoz (dentro de las
primeras 48 horas) en el paciente estable, se
obtiene el máximo rendimiento diagnóstico para
la localización del sitio de sangrado
• En el caso del paciente inestable hemodinámica
mente NO se debe realizar
• Para máxima seguridad, la mayoría de los
pacientes deben ser intubados para realizar la
broncofibroscopía cuando la hemoptisis es
masiva
32. BRONCOFIBROSCOPÍA RÍGIDA
• Permite mejor succión y mayor variedad de
terapéuticas durante el procedimiento
• Realizarse en el quirófano bajo anestesia
general y el campo de visualización es más
reducido que con la BFC flexible
Broncofibroscopía vs. TAC de tórax de alta resolución
Son estudios complementarios, cada uno con ventajas específicas en
ciertas situaciones clínicas. El rédito diagnóstico de la combinación de
ambos métodos es de 81%.
Eddy JB: Clinical assesment and management of massive
33. TRATAMIENTO
HEMOPTISIS LEVE A MODERADA
• Inicialmente conservador, no invasivo
• CFV
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. (disponiblidad inmediata de tubo
endotraqueal, equipo de aspiración y medicación adecuada para intubación)
• Via venosa, con aguja gruesa N° 18 para posible transfusión de hemoderivados
• Cuantificación diaria de la hemoptisis en un vaso
• Reposo en cama en decúbito lateral ipsilateral al lado del sangrado.
• Suspender ANTICOAGULANTES
• Antitusígenos. Codeína en jarabe al 1,2 %, 20 gotas cada 6 hs. vo. Se utiliza
codeína en dosis de 10 cc cada 4 a 12 horas
• Tratar probable infección con ATB previa toma de muestra –cultivo GC esputo
• Estudios complementarios
“Manejo de la hemoptisis amenazante” Recomendaciones de la
Sociedad Española de Neumonología y Cirugía Torácica (SEPAR) 2006
34. TRATAMIENTO
HEMOPTISIS MASIVA o AMENAZANTE
• Medidas generales descriptas para hemoptisis leve
• Terapeútica urgente
• ABC, con medidas invasivas tendientes a proteger la vía
aérea y estabilizar al paciente, para luego localizar el
sangrado y realizar el tratamiento específico.
• Monitoreo en UTI y evaluación por Cirugía Torácica.
• También debe ser agresivo en pacientes con comorbilidad
cardiorrespiratoria, coagulopatía o disfunción plaquetaria
significativa, en los cuales la tolerancia puede ser escasa
aun en presencia de sangrados no tan importantes
“Manejo de la hemoptisis amenazante” Recomendaciones de la Sociedad
Española de Neumonología y Cirugía Torácica (SEPAR) 2006
35. LOCALIZACION
DEL ORIGEN DE LA HEMORRAGIA
• La posibilidad quirúrgica pasa por una localización del
origen de la hemoptisis, ya sea endoscópica o
angiográfica, dado que no existe una concordancia
absoluta entre las alteraciones que puedan detectarse
en la radiografía de tórax y la procedencia anatómica
real de la hemoptisis.
• La broncofibroscopia puede considerarse como la
técnica localizadora de elección inicial cuando el
paciente presenta sangrado activo
• La utilización inicial de la angiografía puede ser más
idónea cuando no existe hemorragia activa
36.
37. TRATAMIENTO HEMOPTISIS MASIVA
Medidas Transitorias
Fibrobroncoscopia
• Estudio inicial fundamental
• Tres objetivos:
localizar la topografía del sangrado, detener o disminuir la hemorragia (de
modo transitorio) y determinar la etiología.
• Realizarla en las primeras 24-48 horas
• Se protegerá el pulmón contralateral con un tubo endotraqueal.
• Lavados con suero fisiológico frío. Aumentar su efecto vasoconstrictor
añadiendo algunos mililitros de adrenalina
• Enclavamiento de la punta del broncofibroscopio en la luz bronquial y
aplicación de aspiración continua.
• Bloqueo de la luz bronquial mediante colocación endoscópica de catéter tipo
Fogarty.
• Control endoscópico de colocación de tubo de doble luz tipo Carlens
• Fotocoagulación por láser de las lesiones sangrantes endobronquiales que
sean accesibles a su visualización endoscópica.
• Instilación intrabronquial de diversas sustancias procoagulantes
“Etiology and evaluation of hemoptisis in adults” agosto 2009, uptodate
38.
39.
40. TRATAMIENTO HEMOPTISIS MASIVA
Medidas Transitorias
Angiografía con embolización
• diagnóstica y/o terapéutica, al permitir la embolización
de los vasos sangrantes
• La embolización selectiva puede plantearse como
tratamiento definitivo o como paso previo a la cirugía,
ya que permite al cirujano enfrentarse con un paciente
estabilizado y sin sangrado activo.
• La arteriografía bronquial se realiza mediante
cateterización arterial, generalmente transfemoral
41.
42. TRATAMIENTO HEMOPTISIS MASIVA
Medidas definitivas
• Hemoptisis amenazante en proceso agudo que requiere tratamiento médico (ej.
TBC)
• Hemoptisis amenazante en proceso, agudo o crónico, que requiere tratamiento
quirúrgico (la resección quirúrgica está indicada cuando la enfermedad
causante de la hemoptisis requiere de por sí tratamiento quirúrgico, esto es, en
casos de enfermedad localizada técnicamente resecable y cuando no existe
una alternativa terapéutica farmacológica que sea eficaz)
• Hemoptisis amenazante en procesos que en principio requerirían tratamiento
quirúrgico pero en los que éste está contraindicado
TX. Embolizacion
43. TRATAMIENTO
HEMOPTISIS MASIVA
• Cirugía
La cirugía intrahemorrágica suele tener mortalidad tan alta como
del 70%, por lo que, con el objetivo de detener el sangrado, se
deben intentar previamente medidas médicas o técnicas
semiinvasivas como la embolización.
Las indicaciones de la cirugía son:
- dificultades técnicas para la embolización o persistencia del
sangrado luego de aquélla
- compromiso vital inmediato debido a la hemorragia -que impide
trasladar al paciente para la embolización-, siendo la cirugía su
única posibilidad terapéutica;
- cuando la causa no puede tratarse por medio de embolización.
