Adenoma hipofisario hipersecretor de la hormona corticotropa

Adenoma hipofisario
hipersecretor de la hormona
corticotropa

La ACTH como todas las demás hormonas cumple una función
importante en el organismo, es necesaria para estimular la
corteza suprarrenal y que esta desempeñe bien su trabajo, la
ACTH también puede generar ciertas patologías como
consecuencia de la deficiencia y aumento de la misma, como será
expuesto mas adelante.

Es una hormona polipéptida(tipo de hormona
formada por varios aminoácidos) producida y
secretada por la glándula pituitaria anterior. A
menudo se produce en respuesta al estrés
biológico Sus efectos principales son aumentar la
producción y liberación de corticosteroides.

Es responsable de estimular las glándulas
suprarrenales que se encuentran encima de cada
riñón, para producir esteroides como el cortisol,
que reduce el estrés y la inflamación en el
cuerpo.

Como la ACTH es la hormona hipofisaria
encargada de estimular a la corteza suprarrenal
para que fabrique y segregue cortisol a la sangre,
la deficiencia de ACTH produce de forma
secundaria una deficiencia de cortisol, es decir,
una insuficiencia cortico suprarrenal
secundaria(enfermedad de Addison).

El síndrome de Cushing (hipercortisolismo) se produce por un
exceso de la hormona cortisol (hidrocortisona) generada por la
glándula suprarrenal. Los síntomas característicos son el aumento
de peso con obesidad de distribución central, un rostro redondo y
enrojecido, así como una presión sanguínea alta.

 Este examen mide el nivel en la sangre de la hormona
corticotropina (ACTH, por sus siglas en inglés), una hormona
segregada desde la hipófisis en el cerebro.
 La principal función de la corticotropina es regular la hormona
esteroide cortisol, la cual es segregada por la glándula
suprarrenal. Esta hormona regula la presión arterial y el azúcar
en la sangre.
 Los valores normales para una muestra de sangre tomada
temprano en la mañana son de 9 a 52 picogramos por mililitro
(pg/mL).

Un nivel de corticotropina más alto de
lo normal puede indicar:
 Glándulas suprarrenales que no producen suficiente cortisol
(enfermedad de Addison).
 Glándulas suprarrenales que no producen suficientes hormonas
(hiperplasia suprarrenal congénita).
 Una o más de las glándulas endocrinas están hiperactivas o
han formado un tumor (neoplasia endocrina múltiple tipo I)
 La hipófisis está produciendo demasiada hormona
corticotropina (enfermedad de Cushing), lo cual por lo regular
es causado por un tumor benigno de la hipófisis.
 Un raro tipo de tumor (páncreas, pulmón o tiroides) que
produce demasiada corticotropina (síndrome de Cushing
ectópico).

Un nivel de corticotropina por
debajo de lo normal puede
indicar:
 Hipófisis que no está produciendo suficientes hormonas,
como la corticotropina (hipopituitarismo).
 Tumor de la glándula
suprarrenal que produce demasiado cortisol.
 Los medicamentos glucocorticoides están inhibiendo la
producción de corticotropina.

http://caibco.ucv.ve/caibco/vitae/VitaeDie
ciocho/Articulos/Psiquiatria/ArchivosHTML/
alteraciones.htm
http://www.saludalia.com/endocrinologia/
deficiencia-acth
http://cien-
temas.blogspot.com/2012/05/que-es-la-
acth.html
http://www.onmeda.es/enfermedades/sin
drome_crushing.html

ADENOMA HIPOFISIARIO HIPERSECRETOR DE LA
HORMONA CORTICOTROPA , CORTICOTROPINA,
ADRENOCORTICOTROPICA
(ACTH)
Los tumores productores de ACTH, son usualmente microadenomas
solitarios, monoclonales; en el momento del diagnóstico.
Los tumores son benignos con posibilidad de transformarse en malignos
después de adrenalectomía.
Ocasionan la enfermedad de Cushing, caracterizada por las consecuencias del
exceso de cortisol.

Estos tumores son basófilos (abundante granulación) o cromofóbicos (escasa
granulación).
Las tinciones inmunohistoquímicas para corticotropina producen una reacción
intensa en los adenomas basofílicos.
Los tumores cromofóbicos son a menudo mayores y producen síntomas debido
a su efecto de masa local.
El " cambio hialino basofílico de Crooke" puede observarse en el citoplasma de
las células corticotropas, incluyendo las células no neoplásicas de alrededor.
El exceso de producción de corticotropina por parte de este adenoma radica
en la hipersecreción adrenal de cortisol con hipercortisolismo ( también
conocido como síndrome de Cushing ).

Células corticotrofas
10%
Producen H.
Corticotrofa (ACTH)
Ovoides o angulares
Basófilas
Con granulos de 150-
450 nm esfericos en
forma de gota
Filamentos de
citoqueratina

Tumor de células basófilas con núcleos redondos hipercromáticos con algunas
mitosis, las células se disponen en forma difusa, pero también forma
estructuras glandulares y papilares. Estudio inmunohistoquimico fue
francamente positivo para ACTH.

La producción excesiva de ACTH por el adenoma corticotropo
produce hipersecreción suprarrenal de cortisol con
hipercortisolismo (Sx de Cushing).
Los pacientes con Sx de Cushing pueden presentar un adenoma
grande destructivo tras la extirpación de las glándulas
suprarrenales, perdida del efecto inhibidor de los
corticoesteroides suprarrenales sobre un microadenoma
corticotropo previo. Sx de Nelson.

La mayoría son microadenomas
Se tiñen con acido peryodico de Schiff.
Clínicamente pueden ser:
•Silentes
•Hipercorticosolismo. (síndrome de Cushing)
•Síndrome de Nelson.
La mayor parte de las personas que
padecen síndrome de Cushing parecen
tener tumores secretores de ACTH
Wilson JD. Estudio del paciente con trastornos endocrinos y metabólicos. En:
Harrison. Principios de medicina interna. 14° ed. Pag. 2876- 2241

 También conocido como
hipercortisolismo, es una enfermedad
provocada por el aumento de la
hormona cortisol.
 En la actualidad distinguimos dos
grandes grupos patogenéticos de
hipercortisolismo:
 ACTH-dependiente: aumento
patológico de la secreción de ACTH.
(80-85%)
 ACTH-independiente: se origina por
una patología intrínseca suprarrenal,
no depende de la secreción de ACTH
por la adenohipófisis.

Fisiopatología
 El cortisol ejerce numerosas acciones en el organismo, algunas
de ellas esenciales para su supervivencia.
 Receptores de glucocorticoides en el citosol de numerosos
tejidos.
 metabolismo de proteínas, lípidos e hidratos de carbono.
 Afecta los niveles de glucosa en sangre y ayuda a mantener la
presión arterial y a regular el sistema inmunitario.
 Valores Normales:
8 A.M. a 12: 5 - 25 g/dL (138 - 690 nmol/L)
12 a 8 P.M.: 5 - 15 g/dL (138 - 414 nomol/L)
8 P.M. a 8 A.M: 0 - 10 g/dL (0 - 276 nmol/L)
Cortisol Libre: 20 - 70 g/24 h (55 - 193 nmol/24 h)
http://www.binasss.sa.cr/revistas/neuroeje/v13n2/art4.pdf

ALTERACIONES METABÓLICAS
Hidratos de carbono
 Resistencia a la insulina
 Hiperglucemia
 Principalmente en tejido muscular y adiposo
 Mecanismo de contraste: producción aumentada de insulina, no es
suficiente si hay un daño en la célula del páncreas
 intolerancia a la glucosa y empeoramiento de su control metabólico
en diabéticos
Lípidos
 Obesidad central
 Aumento dominante del tejido adiposo en cara, cuello y tronco
respetando las extremidades
http://www.binasss.sa.cr/revistas/neuroeje/v13n2/art4.pdf

Proteínas
 Se favorece el catabolismo proteico
 Tejido muscular y conectivo, rico en colágeno
 Hipertrofia muscular, menos fuerza muscular, y menos tolerancia
al ejercicio
Electrolitos
 Hipopotasemia por alcalosis metabólica
 Muchos casos de síndrome de Cushing ACTH-independiente no
presentan alteraciones analíticas en el ionograma
APARATO CARDIOVASCULAR
 Fisiopatología bastante constante
 Dominan el aumento del volumen plasmático, del gasto cardíaco y
de las resistencias periféricas, lo que conduce a la frecuente
hipertensión arterial.
http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo2/CAP05.pdf

Hueso
 Reducción marcada de la actividad osteoblástica, lo que da lugar a una
disminución significativa y progresiva de la formación de hueso.
 Desciende la producción y aumenta la degradación del colágeno en la
matriz ósea.
 Varía sensiblemente la susceptibilidad individual al efecto del cortisol sobre
el hueso.
 Otras acciones perjudiciales, que favorecen la osteopatía:
1. Disminución de la absorción intestinal del calcio, independientemente de la
vitamina D.
2. El hipogonadismo que eventualmente pueda aparecer.
3. El freno de la secreción de la hormona del crecimiento (GH) a los
estímulos, y secundariamente del IGF-1, por incremento de la actividad
somatostatinérgica hipotalámica.
4. Mayor pérdida urinaria de calcio por inhibir su absorción tubular.
5. El balance cálcico negativo puede estimular secundariamente la secreción
de hormona paratiroidea (PTH)

Gonadas
 Desciende la producción de gonadotrofinas y, por tanto, de
esteroides sexuales
 En la mujer son frecuentes los ciclos anovuladores con
oligoamenorrea y en el varón el descenso de la testosterona
 Aumento de andrógenos adrenales
Inmunodepresión
 Acción inmunosupresora y antiinflamatoria de los
glucocorticoides
 Puede aparecer una disminución del número de linfocitos
circulantes y de eosinófilos
 La linfopenia afecta más a los linfocitos T que a los B
 Se inhibe → la producción de citoquinas por los linfocitos y la
síntesis de inmunoglobulinas, así como la actividad fagocitaria,
quimiotáctica y citotóxica de los polinucleares y macrófagos.

CLÍNICA
Fenotipo externo
 Obesidad en el 90 % de los
casos. No armónica.
 Cara en “luna llena”
 Cuello: ancho con una giba
dorsal (“cuello de búfalo”)
 Torax y abdomen voluminosos
 El aumento de grasa
intraorbitaria, presentando sin
más un mayor grosor
periocular.
 Piel fina con estrías de
distensión de coloración
rojovinosa
 Retrase de cicatrizacion

The pituitary society
http://www.pituitarysociety.org/members/index.aspx

Manifestaciones óseas
 Osteopenia u osteoporosis un 50-60% de los pacientes
 20-30% de los casos padece fracturas y aplastamientos
vertebrales
 Necrosis aséptica de la cabeza femoral
 Retraso del crecimiento
Manifestaciones cardiovasculares
 hipertensión arterial ¾ de los pacientes
 Aumento de grosor de la pared torácica
 Presencia precoz de placas ateromatosas
 Retención renal de líquidos, edemas periféricos
http://conganat.uninet.edu/conferenc
ias/C019/

Disfunciones gonadales
 Más acentuado en la mujer
 Más desapercibida en los varones
 Disminución de la libido asociada a una menor producción
de testosterona
 Cuando el hipercortisolismo es ACTH-dependiente y, sobre
todo, si es por carcinoma, pueden aparecer hirsutismo,
acné, etc
 Carcinomas secretores de estrógenos responsables de
ginecomastia y atrofia testicular en el varón

Manifestaciones psiquiátricas
 Aparece en el 50-75% de los pacientes
 Depresión, ansiedad e insomnio
Debilidad muscular
 disminución de la masa y fuerza musculares
 La debilidad muscular es más acusada en la musculatura proximal,
dando lugar a cansancio fácil y menor tolerancia al ejercicio
Litiasis cálcica urinaria
 Hipercalciuria, como consecuencia de ésta existe el riesgo de
formación de cálculos urinarios de contenido cálcico con la
sintomatología típica de este trastorno

Diagnostico del síndrome
de Cushing

 puede ser difícil diagnosticar el síndrome de Cushing
basándose sólo en los síntomas.
 Pruebas de laboratorio: Estas pruebas determinan si
existe un exceso de cortisol de forma autónoma en las
glándulas suprarrenales, o si la regulación hormonal no
funciona correctamente.
 Las pruebas más utilizadas miden el cortisol en sangre,
orina o saliva.

 Las enfermedades que emulan el síndrome de Cushing se llaman
estados de “pseudo Cushing”

Prueba de CLO
 Qué mide: Cortisol en orina
 Para qué se usa: Casi todas las personas
que tienen el síndrome de Cushing tienen
niveles elevados de cortisol urinario. La
prueba de CLO mide únicamente el tipo de
cortisol que causa el síndrome de Cushing,
llamado “cortisol libre circulante”. No mide el
cortisol “fijado”, que aumenta en la sangre
cuando se toman ciertos medicamentos como
el estrógeno, pero que no causa el síndrome
de Cushing

Prueba del cortisol salival
nocturno
 Qué mide: Cortisol en saliva
 Para qué se usa: Por lo general, la
cantidad de cortisol en la saliva está en su
nivel mínimo a altas horas de la noche.
Sin embargo, el síndrome de Cushing
ocasionará una cantidad de cortisol salival
superior a la normal a esas horas

Prueba de cortisol en plasma
nocturno
 Qué mide: Cortisol en sangre
 Para qué se usa: Por lo general, la
cantidad de cortisol en la sangre está en
su nivel mínimo a altas horas de la noche.
Sin embargo, el síndrome de Cushing
ocasionará una cantidad de cortisol
sanguíneo superior a la normal a esas
horas

Test de supresión con dexametasona
 Qué mide: Cortisol en sangre
 Para qué se usa: En general, dosis bajas
de dexametasona reducirán los niveles de
cortisol. Sin embargo, si una persona
tiene el síndrome de Cushing, estas dosis
no afectarán los niveles de cortisol

Medición de ACTH
 Qué mide: Hormona corticotropina
(ACTH) en la sangre
Se obtiene una muestra de sangre.4
Seguidamente se envía la muestra a un
laboratorio para su análisis
 Para qué se usa: Si los niveles de ACTH
son elevados, es posible que la causa del
síndrome de Cushing sea un tumor en la
hipófisis (enfermedad de Cushing) o en
otra región corporal, más frecuentemente
en los pulmones (síndrome de Cushing
ectópico)
 Si los niveles de ACTH son bajos, la causa
del síndrome de Cushing podría ser un
tumor en las glándulas suprarrenales u

Pruebas de diagnostico por
imagen
 Qué mide: Ubicación del tumor
 Cómo se hace: Mediante un equipo de
RM o TC los médicos exploran el cuerpo
del paciente en busca de un tumor, a
partir de los resultados de la prueba de
ACTH
 Exploración mediante RM de la hipófisis en
caso de niveles elevados de ACTH
 RM o exploración mediante TC de la
glándula suprarrenal en caso niveles bajos
de ACTH

SINDROME DE NELSON
DIAGNOSTICO

La disponibilidad de pruebas sensibles a
ACTH y de alta resolución de imagen como
TC y RM han permitido el diagnóstico precoz
mediante la identificación de una ampliación
anormal de la hipofisisasociada a un
aumento de los niveles plasmaticosde ACTH.
 Hiperpigmentación42%
 Defectos en el campo visual 10-57%

Estudio de laboratorio
 Marcada elevación de la ACTH
plásmaticaque sigue subiendo después de
la adrenalectomía.
 La muestra de sangre se toma a las 8:00
hrs, 20 hrs después de la última dosis de
glucocorticoides y antes de la dosis
matinal.

Estudios de gabinete
 La característica radiológica es la de una
masa hipofisaria aumentada.
 RM detecta tumores hasta de 3mm
 El síndrome de Nelson puede
desarrollarse hasta 24 años después
de la ABT, con promedio de desarrollo
de 15 años posteriores a la ABT.
 Imagen de la glándula pituitaria toda la
vida después de la ABT

Tomografía Computarizada
 Los microadenomas son normalmente isodensos con respecto a la
hipofisis normal adyacente. Con la administración de contraste aparecen
hipodensos.
 Los macroadenomas son isodensos y muestran realce tras la
administración de constraste
Resonancia magnetica:
 Los microadenomas son hipointensos con y sin contraste.
 Los macroadenomas son isointensos y tras la administración de contraste
el realce es intenso.

TRATAMIENTO
Quirúrgico
 La cirugía es el tratamiento etiológico:
adenomectomía si es por adenoma y adrenalectomía
de ambas glándulas si es por hiperplasia bilateral,
macro o micronodular.
 El método quirúrgico de elección es por vía
laparoscópica
 Hay dos situaciones en las que no está indicada la
cirugía laparoscópica y obligadamente ha de ser
abierta→ la masa adrenal tiene un diámetro > a 12
cm y cuando es un carcinoma
 Complicación más frecuente es hemorragia

Médico
 Hay algunos fármacos que tienen efecto
antiglucocorticoideo, pero que en ningún
caso son curativos. Son eficaces en el
70% de los enfermos y sus principales
indicaciones son:
1. Preparación a la cirugía.
2. Persistencia del hipercortisolismo
después del tratamiento quirúrgico
3. Cuando la cirugía está contraindicada.

Ketoconazol
 Es el más utilizado
 Es un antifúngico que inhibe la síntesis de glucocorticoides y
de otros esteroides a través del sistema enzimático citocromo
P450
Mifepristona
 Es un fármaco abortivo antiprogesterónico, que además es
antagonista del receptor de glucocorticoides
Aminoglutetimida. Metirapona
 Otros dos fármacos con actividad antiglucocorticoidea
 La aminoglutetimida bloquea el paso de colesterol a
pregnenolona, afectándose no solamente la síntesis de
cortisol, sino también la de mineralocorticoides y la de
andrógenos

El síndrome de Nelson (SN) engloba el conjunto de
manifestaciones clínicas derivadas de la secreción
exagerada de corticotropina (ACTH, adrenocorticotropic
hormone) por un adenoma hipofisario desarrollado tras la
realización de una suprarrenalectomía bilateral
terapéutica
Nelson describió el primer caso de esta entidad en
1958
http://www.dcmq.com.mx/edici%C3%B3n-julio-septiembre-2013-volumen-11-n%C3%BAmero-3/173-sindrome-de-nelson

 Clínicamente, se caracteriza por una
hiperpigmentación de la piel y las mucosas
producida por la hormona estimulante de los
melanocitos (MSH, melanocyte-stimulating
hormone) tipo α
 La elevación de los niveles de esta hormona y
de la ACTH ocurre simultáneamente, ya que
ambas derivan de un péptido precursor
común denominado proopiomelanocortina
(POMC)

 Síntomas: Síndrome de
Nelson
 Debilidad muscular
 Aumento de la pigmentación
de la piel
 Pérdida de visión
 cefalea dorsal y ventral
 Síntomas oculares
 Síntomas faciales
 Oligospermia
 Síntomas en la cabeza
 Dolor de cabeza
 Hiperpigmentación

 El diagnóstico de síndrome de Nelson debe
basarse en el antecedente de adrenalectomía
bilateral por síndrome de Cushing, un tumor
hipofisario, pigmentación cutánea y niveles
elevados de corticotropina. Además puede
encontrarse altos niveles de prolactina, pruebas
tiroideas por debajo de lo normal y alteraciones
electrolíticas.
una incidencia entre el 8 y el 42%
de los pacientes
suprarrenalectomizados
más frecuente en mujeres en la
tercera y en la cuarta décadas de
la vida

 El grado de pigmentación dependerá de los
niveles de MSH tipo α y de la raza del paciente
 Son características la pigmentación lineal desde
el pubis al ombligo (linea nigra) y la
pigmentación exagerada de las aréolas
mamarias, la mucosa gingival, la superficie de
extensión de los miembros y la de las cicatrices
previas

DIAGNOSTICO
 El diagnóstico de síndrome de Nelson debe
basarse en el antecedente de adrenalectomía
bilateral por síndrome de Cushing, un tumor
hipofisario, pigmentación cutánea y niveles
elevados de corticotropina. Además puede
encontrarse altos niveles de prolactina, pruebas
tiroideas por debajo de lo normal y alteraciones
electrolíticas.
Laboratorio : los niveles séricos
elevados de ACTH y las pruebas
de imagen.
Los niveles de ACTH superiores a
200pg/ml se consideran
diagnósticos de SN

TRATAMIENTO
 la cirugía va a suponer el primer escalón terapéutico
y a la vez el más efectivo. Ya sea vía transesfenoidal
o por craneotomía
La desaparición completa del tumor con recuperación de
la pigmentación normal en la mayoría de los casos se
consigue en el 70–80% de las intervenciones
radiocirugía estereotáctica
llamada “gamma knife” ha
demostrado éxito en adenomas
hipofisarios refractarios

 fármacos para disminuir los niveles plasmáticos
de ACTH, como los agonistas de la dopamina
(bromocriptina y cabergolina)
 análogos de la somatostatina (octeótrido y
lanreótido)
 para reducir el tamaño tumoral el ácido valproico o
la rosiglitazona, y para no alterar el ritmo
circadiano la hidrocortisona en 4 tomas.
 El tratamiento estrictamente dermatológico es
desesperanzador.

mujer caucásica de 37 años de edad
que presenta aumento generalizado,
progresivo y muy acusado de la
pigmentación cutánea y mucosa,
hasta el punto de aparentar ser una
persona de raza negra.
No existían antecedentes personales
ni familiares de interés.
Inició a los 27 años con un cuadro de
cefalea intensa y diplopía atribuido,
tras estudio, a la apoplejía de un
macroadenoma hipofisario. Tras una
hipofisiectomía transesfenoidal la
paciente mantuvo niveles hormonales
normales y como única clínica
destacó una amenorrea secundaria
de origen hipofisario.

A los 30 años de edad se le realizó un
tratamiento de fertilidad, y desarrolló
un síndrome de Cushing muy evidente
con hiperglucemia, hipertensión arterial
y fenotipo característico. Los niveles de
ACTH aumentaron al mismo tiempo
(1.000pg/ml). Se confirmó el
diagnóstico de enfermedad de Cushing.
Dos meses después de la SBT, comenzó la
clínica propia del SN. A la exploración física
se evidenciaba una hiperpigmentación
generalizada muy intensa, aún más acusada
en áreas fotoexpuestas, como la cara, los
brazos y la región del escote
Dos meses después de la SBT, comenzó
la clínica propia del SN. A la exploración
física se evidenciaba una
hiperpigmentación generalizada muy
intensa, aún más acusada en áreas
fotoexpuestas, como la cara, los brazos y
la región del escote

coloración pardonegruzca en todas
las mucosas, y era más llamativa en
la semimucosa labial, las encías y el
paladar duro, donde incluso
aparecieron máculas marronáceas
independientes.
había pigmentación ungueal
En el estudio histopatológico se
observa una hiperpigmentación de la
capa basal de la epidermis y
presencia de numerosos melanófagos
dérmicos (hematoxilina-eosina ×
100).
DIAGNOSTICO:SINDROME DE NELSON

TRATAMIENTO :
Al tratamiento hormonal sustitutivo
con hidrocortisona (20mg/12h),
levotiroxina (50μg/24h), cabergolina
(2mg/7 días) y lantreótido
(120mg/mes), se añadió entonces
una fotoprotección solar extrema
adecuada y cápsulas de ácido
azelaico (AA) (500mg/8h). A los 7
meses de tratamiento, la paciente
experimentó una discreta disminución
de la hiperpigmentación generalizada.
A pesar del tratamiento hormonal
sustitutivo y de las sesiones de
radioterapia estereotáctica hipofisaria
que se le han realizado, los niveles de
ACTH se mantuvieron en cifras
superiores a 1.000pg/ml y, como
consecuencia, la MSH permaneció
elevada.

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