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EXPEDIENTE
  CLINICO
DEFINICION
   Es un instrumento escrito que contiene
    antecedentes, exámenes, pruebas de
    laboratorio,     diagnóstico,     pronóstico,
    tratamientos y respuesta a los mismos del
    paciente como tal. Es un sistema por medio
    del cual se registran los datos convenientes
    para conocimiento del equipo de salud.
OBJETIVOS
   La finalidad básica del expediente es tener a
    mano una documentación escrita con la
    mayor cantidad de datos acerca del
    paciente.
   Sirve de base para las futuras prescripciones
    terapéuticas y la planeación de la asistencia
    de enfermería.
   Es una valiosa fuente de información para la
    enfermera en la elaboración del plan de
    cuidados.
   Es un documento legal que tiene validez
    jurídica, los datos que contiene son
    confidenciales que no pueden ser exhibidos
    en un juicio sin autorización del enfermo.
   Sirve como material del información
   La información contenida en el expediente
    sirve de complemento valioso para la
    educación del personal.
   Es un documento que sirve de información
    estadística.
   Tiene como finalidad tener una constancia
    del tratamiento administrado al paciente y
    una comprobación automática de lo
    dispuesto por las autoridades de la
    institución.
Características de los datos
     registrados en el expediente
                    PRECISION
   Los datos se deben registrar con precisión y
    exactitud
    Se deben anotar las horas después de haber
       administrado un medicamento, nunca
    antes.
   Ya que el expediente es documento legal no
    se permiten borrones.
   Todas las hojas del expediente clínico debe
    estar rotuladas.
BREVEDAD
                    

   todo dato debe ser conciso y completo,
    deben evitarse las vaguedades.

                 LEGIBILIDAD
   La escritura debe ser legible y debe
    escribirse con tinta, después de cada
    anotación se debe firmar y en esta debe
    figurar la inicial del nombre y todo el
    apellido, con tinta de color del turno
    asignado.
Los expedientes generalmente
          tienen los siguientes
              componentes
1.   Hoja de control de signos vitales
2.   Hoja de indicaciones médicas
3.   Hoja de Historia clínica
4.   Hoja de evolución clínica
5.   Hoja de exámenes de laboratorio
6.   Hoja de anotaciones de enfermería
7.   Hoja de Ingreso y Egreso
8.   Hoja de identificación
HOJAS ANEXAS
   Hoja de reporte operatorio
   Hoja de Balance Hídrico
HOJAS ANEXAS
   Hoja de reporte operatorio
   Hoja de Balance Hídrico

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Expediente clinico

  • 2. DEFINICION  Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio, diagnóstico, pronóstico, tratamientos y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimiento del equipo de salud.
  • 3. OBJETIVOS  La finalidad básica del expediente es tener a mano una documentación escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente.  Sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de enfermería.  Es una valiosa fuente de información para la enfermera en la elaboración del plan de cuidados.
  • 4. Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo.  Sirve como material del información  La información contenida en el expediente sirve de complemento valioso para la educación del personal.
  • 5. Es un documento que sirve de información estadística.  Tiene como finalidad tener una constancia del tratamiento administrado al paciente y una comprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de la institución.
  • 6. Características de los datos registrados en el expediente  PRECISION  Los datos se deben registrar con precisión y exactitud  Se deben anotar las horas después de haber administrado un medicamento, nunca antes.  Ya que el expediente es documento legal no se permiten borrones.  Todas las hojas del expediente clínico debe estar rotuladas.
  • 7. BREVEDAD   todo dato debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades.  LEGIBILIDAD  La escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, después de cada anotación se debe firmar y en esta debe figurar la inicial del nombre y todo el apellido, con tinta de color del turno asignado.
  • 8. Los expedientes generalmente tienen los siguientes componentes 1. Hoja de control de signos vitales 2. Hoja de indicaciones médicas 3. Hoja de Historia clínica 4. Hoja de evolución clínica 5. Hoja de exámenes de laboratorio 6. Hoja de anotaciones de enfermería 7. Hoja de Ingreso y Egreso 8. Hoja de identificación
  • 9. HOJAS ANEXAS  Hoja de reporte operatorio  Hoja de Balance Hídrico
  • 10. HOJAS ANEXAS  Hoja de reporte operatorio  Hoja de Balance Hídrico