Современные подходы к ведению детей с инфекционной диареей. Что нового?
•
0 gostou•882 visualizações
Д.м.н., проф. Крамарев С.А. главный детский инфекционист МОЗ Украины, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней НМУ имени А. А. Богомольца
Recomendados
Recomendados
Mais conteúdo relacionado
Mais procurados
Mais procurados (10)
Semelhante a Современные подходы к ведению детей с инфекционной диареей. Что нового?
Semelhante a Современные подходы к ведению детей с инфекционной диареей. Что нового? (20)
Mais de Асоціація педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України
Mais de Асоціація педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України (18)
Современные подходы к ведению детей с инфекционной диареей. Что нового?
- 1. Д.м.н., проф. Крамарев С.А. главный детский инфекционист МОЗ Украины, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней НМУ имени А. А. Богомольца Современные подходы к ведению детей с инфекционной диареей. Что нового?
- 2. Современные подходы к лечению инфекционной диареи у детей.
- 3. ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ РЕГИДРАТАЦИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Пробиотики Энтеросорбенты Антисекреторные препараты
- 4. С 1978 года, ВОЗ та ЮНИСЕФ приняли решение о применении растворов для оральной регидратации в качестве основного метода борьбы с обезвоживанием. Banwell J.G . Worldwide impact of oral rehydration therapy// Clin Ther.- 1990.- V.12, Suppl A.- Р.29-36
- 5. ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ ПРИМЕНЕНИЕМ ОРАЛЬНЫХ РЕГИДРАТАЦИОННЫХ РАСТВОРОВ И УРОВНЕМ СМЕРТНОСТИ ОТ ДИАРЕЙ Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации, март 2008
- 6. Всегда ли нужно рекомендовать кишечные АБ детям с диареей?
- 7. Бактерии Не установлено Ротавирус Калицивирус Ротавиру с Эшерихия колли Паразити Другие бактерии Развитые страны Аденовирус КалицивирусАстровирус Аденовирус Астровирус Не установлено Развивающиеся страны Вирусная этиология – наиболее частая причина инфекционной диареи
- 8. Антимикробная терапия у детей при острой диарее Применение антибиотиков при острой диарее рекомендовано в следующих случаях: Септицемия Кровянистая диарея Дети до 6 мес. С верифицированной сальмонелезной инфекцией Холера с тяжелой дегидратацией Внекишечная сопутсвующая инфекция Мальнутриция/иммуносупрессия Clostridium difficile-сочетанный псевдомембранозный энтероколит 1. World gastroenterology organisation practice guideline: Acute diarrhoea. WGO Web site. http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/01_acute_diarrhoea.pdf. Accessed March 3, 2012. 2. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis assessment and management in children younger than 5 years. NICE Web site. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf. Accessed March 20, 2012. 3. Guarino A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 (2):S81-122. “Большинство детей с ОГЭ не нуждаются в назначении антимикробных препаратов» (рекомендации ESPGHAN )
- 9. Каковы подходы к вспомогательной терапии диареи согласно международных рекомендаций?
- 10. МЕСТО ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В МЕЖДУНАРОДНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ВОЗ ВГО ESPGHAN/ ESPID Рекомендации канадского педиатрического общества Пробиотики не рекомендуются не рекомендуются Рекомендуются штаммы с доказанной эффективностью (Lactobacillus GG (I, A) and Saccharomyces boulardii (II, B) Рекомендуются штаммы Lactobacillus (I, A) Энтеросорбе нты Не рекомендуются не рекомендуются Рекомендуют смектит при ОГЭ* (II, B). Каолин-пектин, активированный уголь не применяются у детей (III, A)
- 11. МЕСТО ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В МЕЖДУНАРОДНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ВОЗ ВГО ESPGHAN/ ESPID Рекомендации канадского педиатрического общества Ингибиторы перистальтик и (лоперамид) Не рекомендуются детям: не способны сокращать объем стула у детей, могут стать причиной тяжелой паралитической непроходимости кишечника с фатальными последствиями. Могут увеличивать период инфицирования, задерживая экскрецию возбудителей. Седативный эффект - зарегистрированы случаи смертельной токсичности для ЦНС. Не рекомендуются детям т.к. усугубляет тяжесть течения заболевания и имеет неблагоприятный профиль безопасности (подавляет кишечную перистальтику Не рекомендуются детям Не рекомендуются детям по соображениям безопасности (III, E).
- 12. АНТИСЕКРЕТОРНАЯ ТЕРАПИЯ (РАЦЕКАДОТРИЛ). Страна/ организация Международные рекомендации ВОЗ 2 • Критерий эффективности антидиарейных препаратов - снижение объема стула на 30% Канадское педиатрическое общество. Практические рекомендации 3 • Рацекадотрил – рекомендуется в стандартной практике для лечения детей с секреторной диареей - уровень доказательности I, B. Франция1 • “Рацекадотрил является единственным препаратом, который демонстрирует значительное снижение объема производства стула” 1. Cezard JP, et al. Arch Pediatr. 2007;14 Suppl 3:S169-S175. 2. The selection and use of essential medicines. WHO Web site. http://apps.who.int/medicinedocs/index/assoc/s14236e/s14236e.pdf. Accessed March 10, 2012. 3. Position statement. Paediatr Child Health. 2003;8(7):455-466.. MD-PRES-UA_HID-02-18-03-14
- 13. Каков опыт применения Гидрасека в других странах мира?
- 14. Гидрасек в 5 раз ускоряет клиническое выздоровление по сравнению с монорегидратацией
- 15. Гидрасек значительно снижает объем стула в первые сутки лечения
- 17. Оптимальная терапия диареи- предупреждение дегидратации и контроль диареи РЕГИДРАТАЦИЯ РЕГИДРАТАЦИЯ+ГИДРАСЕК ГИДРАСЕК: Контроль секреции – контроль диареи
- 18. 1. Schwartz JC. Int J Antimicrob Agents . 2000;14:75-79. Гидрасек поддерживает антисекреторную активность энкефалинов, защищая их от разрушения Энкефалин Энкефалиназа ГИДРАСЕК Ц-АМФ ATФ Белки вирусов, энтеротоксины разрушают энкефалины ГИДРАСЕК: Контроль секреции – контроль диареи ГИДРАСЕК –СЕЛЕКТИВНЫЙ ИНГИБИТОР ЭНКЕФАЛИНАЗЫ
- 20. Максимальный эффект Гидрасека отмечается при его назначении в первые 1-2 суток от начала заболевания. При назначении Гидрасека в более поздние сроки от начала болезни его эффект ниже, но в силу сохранения секреторного компонента в патогенезе инфекционной диареи ускоряется выздоровление пациента.
- 22. На сегодня доступен в Украине в виде саше 10 мг для детей с 3-х месяцев. Но существуют саше по 30 мг для детей с 2 лет и капсулы по 100 мг для взрослых. Можно разводить как в воде, так и в грудном молоке и смесях
- 23. Длительность назначения Гидрасека ? До нормализации консистенции стула (2-х кратный нормальный стул) Не более 7-ми дней
- 24. Установить возбудителя ОКИ на начальном этапе развития диареи сложно. Как же лечить диарею?
- 25. Секреторная диарея, вызванная ротавирусом (патогенез) Первично развитие диареи обусловлено белком NSP4, который проявляет себя как энтеротоксин, нарушая внутриклеточный ионный обмен кальция, что индуцирует секрецию ионов Cl- , высвобождение различных цитокинов, аминов, подавляет абсорбцию ионов Na. В конечном итоге стимулирует секрецию в кишечнике. Ротавирусы вызывают гибель зрелых энтероцитов тонкой кишки и отторжение их от ворсинок, что снижает ферментативную активность кишечника, нарушая расщепление питательных веществ. Накопление в кишечнике нерасщеплённых дисахаридов с высокой осмотической активностью вызывает нарушение реабсорбции воды, электролитов и развитие водянистой диареи. .Возможности терапевтического воздействия ДИЕТА с ограничением углеводов Антисекреторная терапия (ГИДРАСЕК- (рацекадотрил) РЕГИДРАТАЦИЯ
- 26. Инвазивная диарея (патогенез) Возбудитель (шигелла, сальмонелла, холерный вибрион и др.) попав в тонкий кишечник выделяют экзотокисин (энтеротоксин). Под действием токсина активируется аденилатциклаза, что повышает внутриклеточный уровень цАМФ. При этом снижается реабсорбция Na и возрастает секреция Cl- , что приводит к повышению секреции в кишечнике. Аденилатциклазу также могут активировать медиаторы воспаления. Возбудитель путем инвазии проникает в толщу слизистой обочки кишечника, развивается воспаление с повышением образования медиаторов воспаления (гистамин, ИЛ1, ФНОα, ИФНγ и др.). При этом отмечается повреждение клеточных мембран, повышение их проницаемости, нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника, усиление его моторики, что в конечном итоге приводит к развитию диареи. . Возможности терапевтического воздействия Антибиотик Антисекреторная терапия (ГИДРАСЕК- (рацекадотрил) ) РЕГИДРАТАЦИЯ
Notas do Editor
- Diarrhoeal diseases are the second most common cause of death in infants under 5 years old, second only to lower respiratory infections.2 Globally, rotaviruses are the most common cause of severe diarrhoea, responsible for one third of cases of severe diarrhoea globally each year1 with a similar incidence of disease in both industrialised and developing countries.3 In developing countries, rotavirus infection is estimated to cause 440,000 deaths each year, equivalent to approximately one death in 293 children.4 In industrialised countries, morbidity associated with rotavirus disease is more of an issue than mortality. The landmark review of the global prevalence of rotavirus disease published by De Zoysa and Feachem (1985)5 indicated that in developing countries, rotavirus accounted for 6% of diarrhea episodes and 20% of deaths among children less than 5 years old.4 Despite improving trends in mortality rates and relatively stable diarrhoea morbidity over the past three decades, current estimates of the global burden of disease suggest diarrhea is still responsible for a median of 21% of all deaths among children aged under 5 years.6,7 The similar incidence of rotavirus disease between industrialised and developing countries suggests that improvements in water supply, hygiene and sanitation will not impact the control of the disease.3 This conclusion, along with the dramatic disease burden associated with rotavirus, underscores the urgent need for intervention measures such as vaccination, particularly to prevent childhood deaths in developing nations.4 Rotavirus disease is not only a disease of the developing world, but also causes a significant public health burden in the industrialized regions such as the EU.8 1Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561–570 2World Health Report, 2005 3Linhares and Bresee, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305-331 4Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003;9(5):565–572 5De Zoysa and Feachem, Bull WHO 1985;63:569–583 6Kosek et al, Bull WHO 2003;81(3):197–204 7Parashar et al, Bull WHO 2003;81(4):236 8 Soriano-Gabarro M et al. Pediatr infect Dis J ; 2006;25(1):Suppl S7-S11
- ВГО, NICE и ESPGHAN гайдлайны не рекомендуют рутинного назначения АБ, кроме особенных случаев, приведенных на слайде REFERENCES: 1. World gastroenterology organisation practice guideline: Acute diarrhoea. WGO Web site. http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/01_acute_diarrhoea.pdf. Accessed March 3, 2012. 2. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis assessment and management in children younger than 5 years. NICE Web site. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf. Accessed March 20, 2012. 3. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, et al. European society for paediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition/European society for paediatric infectious diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 (2):S81-S122.
- Пробиотики: Заболевание/клинический синдром, при котором доказан эффект пробиотиков: ОРВИ;[3] антибиотико-ассоциированная диарея.[4] По мнению Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), в настоящее время еще не имеется достаточного количества научных данных в отношении того, какой конкретно пробиотик целесообразно использовать для улучшения определенных состояний или при лечении конкретных болезней.[1] Согласно позиции AGA, в настоящее время пробиотики наиболее часто используют при лечении следующих заболеваний и состояний:[1] синдром раздражённого кишечника — пробиотические штаммы молочнокислых бактерий Bifidobacterium infantis и Lactobacillus plantarum и грибки Sacchromyces boulardii, а также комбинация пробиотиков могут помочь с налаживанием дефекации; инфекционная диарея, вызванная ротавирусной инфекцией, в том числе у младенцев и маленьких детей — штаммы лактобактерий видов Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus casei; антибиотико-ассоциированная диарея — Saccharomyces boulardii могут предотвратить рецидивы наиболее опасных и наиболее часто встречающихся антибиотико-ассоциированных диарей, вызываемых Clostridium difficile. В то же время, AGA считает, что в настоящее время отсутствуют доказательства эффективности применения пробиотиков при диарее путешественников. Делается акцент на том, что в США – пробиотики-лишь БАД, не признанные FDA, как ЛС Антиэметики – не доказана безопасность в целом. В мире не поддерживают их назначение
- Пробиотики: Заболевание/клинический синдром, при котором доказан эффект пробиотиков: ОРВИ;[3] антибиотико-ассоциированная диарея.[4] По мнению Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), в настоящее время еще не имеется достаточного количества научных данных в отношении того, какой конкретно пробиотик целесообразно использовать для улучшения определенных состояний или при лечении конкретных болезней.[1] Согласно позиции AGA, в настоящее время пробиотики наиболее часто используют при лечении следующих заболеваний и состояний:[1] синдром раздражённого кишечника — пробиотические штаммы молочнокислых бактерий Bifidobacterium infantis и Lactobacillus plantarum и грибки Sacchromyces boulardii, а также комбинация пробиотиков могут помочь с налаживанием дефекации; инфекционная диарея, вызванная ротавирусной инфекцией, в том числе у младенцев и маленьких детей — штаммы лактобактерий видов Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus casei; антибиотико-ассоциированная диарея — Saccharomyces boulardii могут предотвратить рецидивы наиболее опасных и наиболее часто встречающихся антибиотико-ассоциированных диарей, вызываемых Clostridium difficile. В то же время, AGA считает, что в настоящее время отсутствуют доказательства эффективности применения пробиотиков при диарее путешественников. Делается акцент на том, что в США – пробиотики-лишь БАД, не признанные FDA, как ЛС Антиэметики – не доказана безопасность в целом. В мире не поддерживают их назначение
- Пероральная регидратация помогает достичь значительного снижения, как заболеваемости, так и смертности при диарее. Однако, регидратация не оказывает существенного влияния на объём и частоту стула. Поэтому Всемирная Организация Здравоохранения рекомендовала использовать медикаментозное лечение в дополнение к регидратационной терапии. Согласно критериям эффективности антидиарейных препаратов, разработанных ВОЗ , эффективным можно назвать препарат, если он снижает объем стула на 30%. Этому критерию соответствует рацекадотрил по данным многочисленных исследований. Рацекадотрил не отражен в рекомендациях Возх в связи с тем, что он вышел на рынок позже, чем были переизданы последние рекомендации ВОЗ по ведению пациентов с ОГЭ. According to WHO criteria, any antidiarrhoeal agent should be able to reduce the stool output by a minimum of 30%.8(/p1/para4)(/p2/para1) However WHO rejected to include HIDRASEC in the Model List of Essential Medicines for Children (EMLc) owing to the lack of sufficient clinical data to support the inclusion of racecadotril in this list.56(/p21/para1) Although HIDRASEC is not launched in Canada, it is already in Canadian guidelines for the treatment of diarrhoeal diseases. According to Canadian Guidelines “Racecadotril (acetorphan), an antisecretory drug, is safe and effective and can be used routinely in children for treatment of watery diarrhoea (not yet available in Canada) (evidence level I,B)”.15(/p457/col1/para3;/col2/para1) A report from France indicated and recommended that racecadotril is the only drug that induces a demonstrated and significant decrease in stool output. Racecadotril is recommended in treating acute diarrhoea in infants aged less than 2 years in France.8(/p4/table1)(/p7/para5) References: 8. Cezard JP, Bellaiche M, Viala J, Hugot JP. [Medication in infectious acute diarrhoea in children]. Arch Pediatr. 2007;14 Suppl 3:S169-S175. 56. The selection and use of essential medicines. WHO Website. http://apps.who.int/medicinedocs/index/assoc/s14236e/s14236e.pdf. Accessed March 10, 2012. 15. Position statement. Canadian Paediatric Society. Treatment of diarrhoeal disease. Paediatr Child Health. 2003;8(7):455-466.
- Enkephalinase is a cell membrane enzyme located in various tissues such as epithelium of small intestine. This enzyme is involved in the hydrolysis of exogenous peptides as well as the breakdown of endogenous peptides such as enkephalins. Racecadotril protects endogenous enkephalins that are physiologically active at digestive tract level, prolonging their antisecretory effect.1(p75/col2/para2)(p76/col1/para1) REFERENCE: 1. Schwartz JC. Racecadotril: a new approach to the treatment of diarrhoea. Int J Antimicrob Agents. 2000;14:75-79.