Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
TRẦN THỊ HẢI YẾN
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ KHÁNG THỂ
ANTI CCP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.01.40
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học: TS. LƢU THỊ BÌNH
THÁI NGUYÊN - 2014

i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố dưới bất
kỳ hình thức nào.
Thái Nguyên, ngày 24 tháng 10 năm 2014
Tác giả
Trần Thị Hải Yến

ii
LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn chân thành em xin gửi lời cảm ơn tới:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn
Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, khoa Cơ Xương
Khớp, khoa Nội - Khám bệnh, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Sinh hóa, khoa
Vi sinh bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện trường Đại
học Y Thái Nguyên, Bệnh viện A Thái Nguyên.
Với lòng biết ơn chân thành em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
- Tiến sĩ Lưu Thị Bình - Giảng viên bộ môn Nội trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên đã trực tiếp hướng dẫn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
- Tập thể cán bộ nhân viên khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên, Khoa Nội - Khám bệnh Bệnh viện trường Đại học
Y Thái Nguyên, Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện A Thái Nguyên đã luôn giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài
nghiên cứu.
Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã hết
lòng giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn
thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 24 tháng 10 năm 2014
Tác giả
Trần Thị Hải Yến

iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN.............................................................................................i
LỜI CẢM ƠN..................................................................................................ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT....................................................................iiii
DANH MỤC BẢNG........................................................................................ v
DANH MỤC SƠ ĐỒ BIỂU ĐỒ ....................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN............................................................................... 3
1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp .................................................. 3
1.2. Xét nghiệm kháng thể anti CCP............................................................... 14
1.3. Tình hình nghiên cứu kháng thể anti CCP trong bệnh viêm khớp dạng thấp.. 17
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 24
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................ 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 26
2.4. Xử lí kết quả nghiên cứu.......................................................................... 36
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................ 36
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 37
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 39
3.3. Xác định mối liên quan giữa kháng thể anti CCP huyết thanh với một số triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng............................................................. 44
Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................. 49
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu....................................... 49
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp...... 50
4.3. Mối liên quan của kháng thể anti CCP với một số đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng............................................................................................ 58
KẾT LUẬN.................................................................................................... 65
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................ 68
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN
PHỤ LỤC

iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACR Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ
(American collegue of rheumatology)
Anti-CCP Kháng thể Peptid hóa dạng vòng
(Anti- cyclic citrullinated peptide)
CRP Protein phản ứng C
(C reactive protein)
CKBS Cứng khớp buổi sáng
DAS Thang điểm Hoạt động của bệnh
(Disease activity score)
ELISA Kỹ thuật miễn dịch hấp phụ enzym
(Enzyme linked immunosorbent assay)
EULAR Hội thấp khớp học Châu Âu
(European Leaugue Against Rhummatism)
RF Yếu tố dạng thấp
(Rheumatoid factor)
VAS Thang điểm đánh giá mức độ đau
(Visual analogue scale)
VKDT Viêm khớp dạng thấp
Vss Tốc độ máu lắng

v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ............................37
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................................38
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư...................................................................38
Bảng 3.4. Đặc điểm giai đoạn bệnh trên lâm sàng.....................................................39
Bảng 3.5. Một số triệu chứng lâm sàng khác..............................................................40
Bảng 3.6. Đánh giá mức độ đau (theo VAS) và tiến triển của bệnh (theo chỉ số
Ritchie) ..........................................................................................................41
Bảng 3.7. Giai đoạn tổn thương khớp trên X-quang theo Stein Brocker ư..............42
Bảng 3.8. Kết quả một số xét nghiệm máu.................................................................42
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong huyết thanh (yếu tố dạng thấp
RF và kháng thể anti CCP )..................................................................43
Bảng 3.10. Nồng độ của kháng thể anti CCP (+) trong huyết thanh.........................43
Bảng 3.11. Liên quan giữa xét nghiệmkháng thể anti CCP huyết thanh với giới tính.44
Bảng 3.12. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh với giai
đoạn bệnh trên lâm sàng...............................................................................44
Bảng 3.13. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh với mức
độ đau khớp trên lâm sàng (theo VAS).......................................................45
Bảng 3.14. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh với thời
gian cứng khớp buổi sáng ............................................................................45
Bảng 3.15. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh với số
lượng khớp viêm...........................................................................................46
Bảng 3.16. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh với tốc độ
máu lắng giờ đầu...........................................................................................46
Bảng 3.17. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh với giai
đoạn tổn thương trên Xquang ......................................................................47
Bảng 3.18. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP với tiêu chuẩn chẩn
đoán ACR và EULAR .................................................................................47
Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm Anti CCP kết hợp với RF huyết thanh...................48

vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp ................................... 7
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ......................................................37
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chẩn đoán theo tiêu
chuẩn EULAR 2010 và ACR 1987 ............................................38
Bảng 3.4. Đặc điểm giai đoạn bệnh trên lâm sàng..........................................39
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm vị trí khớp khởi phát viêm đầu tiên............................40
Biểu đồ 3.5. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh của các..................................41
bệnh nhân theo chỉ số DAS 28 ...................................................41
Biểu đồ 3.6. So sánh độ nhạy của xét nghiệm anti CCP và RF huyết thanh theo
các giai đoạn bệnh........................................................................45

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh viêm khớp mạn tính thường
gặp nhất trong nhóm bệnh khớp viêm. Bệnh được xếp vào nhóm bệnh tự
miễn. Cho đến nay vẫn chưa rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. Trên thế
giới tỉ lệ VKDT vào khoảng 1% dân số [51]. Bệnh thường gặp ở nữ giới tuổi
trung niên. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng viêm màng hoạt dịch
của nhiều khớp dẫn đến tổn thương sụn khớp và xương dưới sụn không hồi
phục. Sự phá hủy sụn khớp và xương dưới sụn dẫn đến hậu quả dính, biến
dạng khớp và dẫn đến tàn phế cho người bệnh. Việc chẩn đoán và điều trị
bệnh VKDT trong giai đoạn sớm là rất có giá trị để ngăn chặn sự phá hủy
khớp, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Chẩn đoán bệnh VKDT
nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng và chụp Xquang thường chỉ được phát
hiện được bệnh ở giai đoạn muộn. Để chẩn đoán sớm nhiều trường hợp phải
dựa vào xét nghiệm miễn dịch [4], [34].
Hiện nay chẩn đoán VKDT thường được chẩn đoán theo tiêu chuẩn
của hội thấp khớp Hoa Kì năm 1987 (ACR) và Hội thấp khớp châu Âu
2010 (EULAR) bao gồm các tiêu chuẩn về lâm sàng, tiêu chuẩn Xquang,
tiêu chuẩn miễn dịch; trong đó xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatid
factor) là tiêu chuẩn miễn dịch duy nhất trong tiêu chuẩn chẩn đoán của
ACR 1987 [12], [47]. Tuy nhiên ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu lâm
sàng thường không điển hình, yếu tố dạng thấp có thể xuất hiện muộn
thường sau 2 năm. Yếu tố dạng thấp là một yếu tố miễn dịch được biết từ
rất sớm, xét nghiệm RF được áp dụng trong lâm sàng nhằm mục đích chẩn
đoán từ hơn 50 năm nay, xét nghiệm này có độ nhạy tương đối cao nhưng
độ đặc hiệu không cao. Bởi có thể tìm thấy yếu tố dạng thấp trong một số
bệnh tự miễn khác, ở người già… [1].

2
Năm 1998, Shellerkens và cộng sự đã tìm thấy sự xuất hiện của một tự
kháng thể kháng peptide citrullin dạng vòng là anti cyclic citrullinated peptide
antibiodies (anti CCP) đã được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân VKDT,
tự kháng thể này được phát hiện bằng xét nghiệm ELISA. Các nghiên cứu cho
thấy xét nghiệm tìm kháng thể anti CCP được Shellerkens và cộng sự tìm ra
(1998) với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng
thấp. Vì vậy mà xét nghiệm anti CCP đã được hội thấp khớp Châu Âu
(EULAR) 2010 đưa vào là một tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh [47].
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá giá
trị của xét nghiệm kháng thể anti CCP trong chẩn đoán VKDT, các nghiên
cứu cho thấy sự có mặt của kháng thể anti CCP có vai trò quan trọng trong
việc chẩn đoán xác định bệnh đặc biệt là ở những bệnh nhân có xét nghiệm
yếu tố dạng thấp (RF) âm tính trong huyết thanh [41].
Cho đến nay ở Việt Nam bệnh viêm khớp dạng thấp đã được quan tâm
nghiên cứu nhưng các nghiên cứu chủ yếu tập trung tại các trung tâm và các
bệnh viện lớn ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, đồng thời xét nghiệm tìm
kháng thể anti CCP mới chỉ được sử dụng thường quy ở một số bệnh viện lớn
như: Bạch Mai, Chợ Rẫy… Ở khu vực miền núi phía Bắc nói chung và Thái
Nguyên nói riêng xét nghiệm này mới được đưa vào áp dụng trong chẩn bệnh
VKDT. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu nồng độ kháng thể
anti CCP huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Thái
Nguyên” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm khớp
dạng thấp.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ kháng thể anti CCP huyết
thanh với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cƣơng về bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Khái niệm bệnh viêm khớp dạnh thấp
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh có biểu hiện viêm mạn tính
màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân cho đến nay vẫn chưa được biết rõ.
Đặc điểm ở giai đoạn sớm của bệnh thường tổn thương các khớp nhỏ và nhỡ
ở ngoại biên ít khi tổn thương các khớp lớn, có tính chất đối xứng, có cứng
khớp buổi sáng. Sự huỷ hoại màng hoạt dịch của khớp mạn tính cuối cùng sẽ
dẫn đến tàn phế [1], [42].
Bệnh VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới chiếm khoáng 1% dân số [51].
Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (1960-1962) tỷ
lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn trên
65 tuổi. Viêm khớp dạng thấp là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên và 70-80%
là nữ và 60-70% trên 30 tuổi. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường
hợp. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh VKDT là 0,5% dân số và 20% bệnh nhân
mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện. Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh
tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh VKDT
chiếm tỷ lệ 21,9% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%)
và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36- 65(72,6%) [4].
Năm 1896, Bannatyne lần đầu tiên mô tả đặc điểm hình ảnh X quang
các khớp trong VKDT. Năm 1912, Billings có giả thiết về yếu tố dạng thấp
bắt đầu từ việc coi bệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình
trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn tính. Năm 1940, Waaler và sau đó là năm
1947 Rose đã chứng minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp
bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Steinbrocker mô tả chi tiết và đưa

4
ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp trong VKDT trên X quang vào năm
1949 [49]. Đến cuối thế kỷ 20 bệnh viêm khớp dạng thấp mới có sự thống
nhất về tên gọi, tiêu chuẩn đoán và cơ chế bệnh sinh. Hiện hay theo ICD10
bệnh đã có mã số M05 (Yếu tố dạng thấp dương tính) M06 (Yếu tố dạng
thấp âm tính). Năm 1987 ACR Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American
Collegue of Rheumatology) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 7
tiêu chuẩn (lâm sàng, Xquang, miễn dịch) mà ngày nay đang được ứng dụng
rộng rãi [12]. Đến 2010 Hội thấp khớp học Mỹ ACR kết hợp với hội thấp
khớp học Châu Âu (EULAR) đồng thuận đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán theo
EULAR 2010. Tiêu chuẩn này khác với ACR 1987 là bỏ tiêu chuẩn Xquang,
thêm vào 1 tiêu chuẩn miễn dịch là xét nghiệm định lượng anti CCP trong
huyết thanh [17].
Tại Hội nghị toàn quốc lần thứ 2 về các bệnh thấp khớp tại Đà Lạt
tháng 3 năm 1996 đã thống nhất tên gọi VKDT trong toàn quốc. Từ đó đến
nay đã có nhiều nghiên cứu về bệnh VKDT. Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ tập
trung ở 1 số bệnh viện lớn ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh.
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.2.1. Nguyên nhân bệnh viêm khớp dạng thấp
Nguyên nhân của bệnh VKDT chưa được biết rõ. Gần đây người ta coi
VKDT là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố. Có giả
thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào
yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không
nhiễm trùng) làm khởi phát bệnh [1].
- Các tác nhân nhiễm trùng:

5
+ Virus: Virus Epstein- Barr virus, Parvo virus, Lenti virus, Rubella virus…
+ Vi khuẩn: Mycoplastma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột …
- Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có tính chất
gia đình. Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu nêu lên mối
quan hệ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên hoà hợp tổ chức HLA-DR4 60-
70% bệnh nhân VKDT có yếu tố này trong khi ở người bình thường chỉ có
15% HLA-DR4 dương tính [4].
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây
khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T
đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng
nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các
cytokin. Vai trò của các cytokin naylà tác động lên các tế bào khác, trong
đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô
mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào
lympho B sẽ sản xuất ra các yếu tố dạng thấp có bản chất là các
immunoglubulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng và gây tổn
thương khớp. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các
cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, tế bào
xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Các tế bào trên đến
lượt mình giải phóng ra một loạt các enzym như: collagenase,
stromelysine, elastase… gây huỷ hoại sụn khớp, xương. Các cytokin do tế
bào T tiết ra còn hoạt hoá các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản
xuất ra các phần tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến các khoang

6
khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra cytokin khác…
Hậu quả của quá trình này là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu
dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp [4].

7
Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp [4]

8
1.1.3. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.3.1. Lâm sàng [4]
- Các biểu hiện tại khớp:
+ Vị trí viêm khớp: Thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ có tính chất
đối xứng.
+ Tính chất viêm: Sưng đau, hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ.
Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng.
+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thời gian thường kéo dài trên một giờ.
+ Diễn biến: Các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp
khác. Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị huỷ hoại, dính và biến dạng.
- Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp:
+ Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh…
+ Hạt dưới da: Được coi như dấu hiệu đặc hiệu.
+ Tổn thương cơ, gân , dây chằng , bao khớp.
+ Nội tạng: Hiếm gặp, thương chỉ gặp trong các đợt bệnh tiến triển của bệnh.
1.1.3.2. Cận lâm sàng [1]
- Xét nghiệm máu
* Hội chứng viêm
+ Tốc độ máu lắng tăng.
+ Protein C phản ứng tăng.
+ Điện di protein, albumin giảm, glubuline tăng.
* Xét nghiệm miễn dịch
+ Yếu tố dạng thấp dương tính.
Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): Waaler (1940) và Rose
(1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu,
do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) mang tên hai
tác giả này: Phản ứng Waaler-Rose và/ hoặc latex. Phản ứng được coi là
dương tính khi tỷ giá từ 1/32 trở lên. Yếu tố dạng thấp thường là IgM, có thể

9
được định lượng bằng phương pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14UI/ml
được coi là dương tính.
+ Kháng thể anti AFP, AKA, CCP … dương tính.
* Các xét nghiệm dịch khớp:
+ Hội chứng viêm: Dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ
nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt, số lượng bạch cầu trong dịch khớp tăng cao,
chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào thoái hoá.
+ Hội chứng miễn dịch: Có tế bào hình nho (Ragocytes) 10%. Yếu tố
dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỉ lệ cao và sớm hơn ở huyết thanh.
- Chẩn đoán hình ảnh
* Xquang
- Trong VKDT thường tổn thương sớm nhất ở khối xương cổ tay. Chụp
Xquang bàn tay thường thấy tổn thương:
+ Giai đoạn sớm: Biểu hiện mất chất khoáng đầu xương thành dải
+ Giai đoạn muộn: Biểu hiện thoái hóa thứ phát. Hình ảnh:
Gai xương, hẹp khe khớp
Đặc xương dưới sụn
Biến dạng khớp, dính, lệch trục.
- Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Xquang. Tổn thương Xquang được chia
thành 4 giai đoạn theo Steinbrocker [49]:
Giai đoạn 1: Xquang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh loãng xương.
Giai đoạn 2: Hình bào mòn, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp.
Giai đoạn 3: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp 1 phần.
Giai đoạn 4: Dính, biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.
Trong VKDT thường tổn thương sớm nhất ở khối xương cổ tay.

10
* Siêu âm khớp: Là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới có thể phát hiện
được sớm các tổn thương ở sụn và đầu xương. Trong VKDT mới mắc siêu âm
với độ phân giải cao có thể phát hiện tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn
thương vỏ xương, bào mòn xương.
* Chụp cộng hưởng từ khớp tổn thương (MRI): giúp đánh giá tình trạng
viêm màng hoạt dịch, hiện tượng phù xương, hình ảnh bào mòn ở giai đoạn
sớm của bệnh.
1.1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
* Năm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ ACR đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán
VKDT gồm 11 tiêu chuẩn dựa và lâm sàng, hình ảnh Xquang, mô bệnh học
của màng dịch hoạt khớp, yếu tố miễn dịch trong huyết thanh. Đến năm
1987, ACR đã hoàn thiện tiêu chuẩn này. Tiêu chuẩn ACR 1987 gồn 7 tiêu
chuẩn sau [12]:
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2. Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón
tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên.
3. Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón
tay, cổ tay.
4. Sưng đau (viêm) có tính chất đối xứng.
5. Có hạt duới da.
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
7. Xquang bàn cổ tay điển hình (hình bảo mòn; mất vôi đầu xương
thành dải).
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn, thời gian viêm
các khớp diễn biến từ 6 tuần trở lên.

11
* Năm 2010 Hội thấp khớp học Hoa Kỳ ACR và hội thấp khớp học
Châu Âu EULAR đã xây dựng và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT [47]:
1, Bệnh nhân phải có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoat
dịch trên lâm sàng (sưng).
2, Viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác
A. Tổn thương khớp (0-5 điểm) Điểm
1 khớp nhỡ hoặc lớn 0
2-10 khớp nhỡ hoặc lớn 1
1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2
> 10 khớp (tối thiểu có 1 khớp nhỏ) 5
B. Huyết thanh (0-3 điểm)
RF (-), anti CCP (-) 0
RF hoặc anti CCP (+) thấp 2
RF hoặc anti CCP (+) cao 3
C. Xét nghiệm về yếu tố viêm (0-1 điểm)
CRP và tốc độ máu lắng bình thường 0
CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng 1
D. Thời gian mắc bệnh (0-1 điểm)
< 6 tuần 0
≥ 6 tuần 1
Chẩn đoán VKDT khi tổng điểm A-D ≥ 6/10 điểm.
(*) Ghi chú:
- Khớp nhỏ: Khớp bàn ngón tay (5 khớp), khớp ngón gần (5 khớp),
khớp bàn ngón chân (4 khớp: từ ngón 2 đến 5), khớp cổ tay 2 bên.
- Khớp lớn: Vai, khuỷu, háng, gối, cổ chân 2 bên.
- Xét nghiệm (+) yếu khi đạt ngưỡng từ mức 1-3 lần trị số bình thường.

12
- Xét nghiệm (+) mạnh khi đạt ngưỡng từ mức > 3 lần trị số bình thường.
Hiện nay tiêu chuẩn ACR vẫn được áp dụng rộng rãi trên thế giới, đặc
biệt ở Việt Nam tiêu chuẩn này được sử dụng phổ biến nhất là ở những cơ sở
y tế chưa có xét nghiệm miễn dịch.
Tiêu chuẩn EULAR 2010 có giá trị giúp chẩn đoán VKDT ở giai đoạn
sớm. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng thời gian chẩn đoán VKDT theo
EULAR 2010 dưới 6 tuần là 31%, dưới 1 năm là 85,7%. Thời gian chẩn đoán
VKDT theo ACR 1987 trong 3 tháng đầu là 28,6%, dưới 1 năm là 64,3%.
Thời gian chẩn đoán sớm VKDT của tiêu chuẩn EULAR 2010 so với tiêu
chuẩn ACR 1987 là: 7,83±6,61 tuần [2].
1.1.4. Điều trị bệnh VKDT [1], [4]
Ở Việt Nam các bệnh nhân VKDT thường đến viện điều trị ở giai đoạn
muộn do người bệnh thường tự ý dùng thuốc ở nhà sau đó không đỡ mới vào
viện điều trị vì vậy khi đến viện nhiều bệnh nhân đã bị tàn phế. Do đó việc
điều trị sớm và đúng là rất quan trọng.
* Mục đích điều trị
- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.
- Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các
triệu chứng.
- Tránh các biến chứng của bệnh và của thuốc điều trị.
- Giáo dục, tư vấn điều trị, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng cho bệnh
nhân.
* Phương pháp và nguyên tắc điều trị
- Điều trị liên tục kéo dài có khi suốt đời điều trị nội trú, ngoại trú, vật
lý trị liệu, phục hồi chức năng cần có chế độ theo dõi và quản lý bệnh nhân
lâu dài.

13
- Kết hợp nhiều nhóm thuốc với nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc
tối thiểu có hiệu quả.
- Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm (steroid hoặc không steroid),
thuốc giảm đau.
- Điều trị bệnh bằng các thuốc điều trị cơ bản thuốc chống thấp khớp tác
dụng chậm (có thể thay đổi cơ địa), đơn độc hoặc phối hợp nhiều loại,thuốc
điều trị cơ bản nhóm chế phẩm sinh học: giúp ngăn chặn quá trình hủy hoại
khớp và làm chậm sự tiến triển của bệnh. Hiện nay thuốc được sử dụng
thường quy trên thế giới, tại Việt Nam thuốc đã được bắt đầu đưa vào sử dụng
trong mấy năm gần đây và bảo hiểm đã chi trả.
- Dự phòng, chỉnh hình, phẫu thuật, phục hồi chức năng.
- Điều trị biến chứng do thuốc điều trị.
- Giải quyết các vấn đề kinh tế, xã hội cho bệnh nhân.
- Điều trị tại chỗ:
+ Tiêm corticoid tại khớp, cạnh khớp.
+ Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách tiêm acid osmic nội khớp.
+ Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng phương pháp ngoại khoa.
- Các phương pháp khác.
+ Điều trị vật lý trị liệu-Phục hồi chức năng: là yêu cầu bắt buộc nhằm
hạn chế bớt di chứng. Gồm các bài tập giảm cứng và đau khớp, chống dính
khớp, điều trị bằng điện, tay, suối bùn khoáng.
+ Châm cứu hoặc dùng một số bài thuốc y học cổ truyền có tác dụng
chống viêm.
+ Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật chỉnh hình thay khớp nhân tạo.
+ Thay huyết tương, lọc lympho bào.

14
1.2. Xét nghiệm kháng thể anti CCP
1.2.1. Khái niệm kháng thể anti CCP
Ngoài yếu tố RF còn có nhiều kháng thể tự miễn trong huyết thanh
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã được phát hiện như kháng thể kháng yếu
tố cạnh nhân (APFanti perinuclear factor), kháng thể kháng chất sừng (AKA-
antikeratin antibodies) song chưa thể áp dụng phổ biến vì vấn đề kỹ thuật.
Năm 1998 Schellekens phát hiện protein filaggrin là kháng thể nguyên đích
của cả kháng thể APF và AKA, trong đó phân tử acid amin citrulline là thành
phần cấu tạo chủ yếu trong quyết định kháng nguyên của protein này. Do vậy,
xét nghiêm tìm kháng thể đặc hiệu có tên là kháng thể anti citrullinated
peptide (antiCCP antibodies) có trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp có thể thực hiện dễ dàng và phổ biến hơn. Giá trị của chúng là xuất hiện
sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp, và có giá trị tiên lượng viêm khớp
dạng thấp có hủy hoại khớp. Khi có mặt đồng thời cả RF và Anti CCP thì độ
đặc hiệu trong viêm khớp dạng thấp rất cao [7], [30], [46], [26].
Kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy, so với RF thì Anti CCP có độ
nhạy cao hơn trong giai đoạn sớm của bệnh viêm khớp dạng thấp; có độ đặc
hiệu cao hơn (giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác có biểu hiên viêm
khớp); có giá trị tiên lượng về sự biểu hiện thành một viêm khớp thực sự trên
cơ sở một viêm khớp không xác định được nguyên nhân tốt hơn; có sự thay đổi
nồng độ kháng thể liên quan với mức độ đáp ứng điều trị chặt chẽ hơn. Một
trường hợp viêm khớp dạng thấp có anti CCP dương tính sẽ có khả năng tổn
thương phá hủy khớp nặng hơn (đánh giá gián tiếp bằng hình ảnh Xquang),
nhanh hơn một trường hợp có antiCCP âm tính [27], [28], [29], [32], [35], [31].
Kháng nguyên cyclic citrulinated peptide thế hệ thứ nhất (CCP1): Được
tạo ra do đóng vòng các peptid tạo điều kiện cho các epitope chứa citrulline
bộc lộ vị trí tốt nhất cho các kháng thể đặc hiệu gắn vào. Các đoạn peptide

15
chứa citrulline trên có nguồn gốc người. Xét nghiệm dùng kháng nguyên
CCP1 có độ đặc hiệu cao (98%), độ nhạy khoảng 68%-75% trong chẩn đoán
VKDT [34], [19].
Kháng nguyên cyclic citrulinated peptide thế hệ thứ hai (CCP 2): được
tạo ra bằng cách đóng vòng các đoạn peptide chứa citrulline có tính phản ứng
mạnh nhất được lựa chọn từ các mẫu huyết thanh bệnh nhân VKDT. Việc
đóng vòng các đoạn pepide này cho phép bộc lộ rõ các epitope đặc hiệu chứa
citrulline. Xét nghiệm dùng CCP2 làm kháng nguyên để phát hiện kháng thể đặc
hiệu trong VKDT có độ đặc hiệu tương tự dùng kháng nguyên CCP1, nhưng có
độ nhạy cao hơn (khoảng 80%). Xét nghiệm anti CCP2 hiện được dùng phổ biến
trên thế giới [7], [32], [35].
Xét nghiệm anti CCP1 có thể dùng để tìm kháng thể có trong các mẫu
bệnh phẩm là huyết thanh hoặc huyết tương người, dịch khớp của người và
các mẫu bệnh phẩm của động vật. Xét nghiệm anti CCP2 chỉ phát hiện được
kháng thể trong các mẫu bệnh phẩm là huyết thanh hoặc huyết tương người.
Tuy vậy xét nghiệm anti CCP2 có giá trị hơn xét nghiệm anti CCP1 trong
việc chẩn đoán phân biệt các bệnh khớp ở giai đoạn sớm. [7], [18], [27].
1.2.2. Kỹ thuật xét nghiệm kháng thể anti CCP
Hiện nay có 3 kỹ thuật định lượng anti CCP:
Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang ( trên máy miễn dịch huỳnh quang
AKXYM của Abbot Hoa Kỳ ).
Kỹ thuật miễn dịch enzym ( ELIZA ), kỹ thuật này sử dụng máy ELIZA tự
động hoặc bán tự động.
Kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang ( máy miễn dịch ACHITECT 1000 hoặc
2000 của Abbot )
1.2.3. Giá trị của kháng thể anti CCP trong chấn đoán VKDT

16
- Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm anti CCP trong chẩn đoán
bệnh VKDT.
Độ đặc hiệu của anti CCP1 và anti CCP2 tương tự nhau. Chỉ có một tỉ lệ
rất nhỏ anti CCP dương tính trong những người khoẻ mạnh và người có bệnh
khớp khác, chứng tỏ sự có mặt của kháng thể antiCCP đặc hiệu cho VKDT.
- Giá trị tiên lượng của antiCCP trong bệnh VKDT.
Kháng thể anti CCP có thể được phát hiện từ rất sớm trong huyết thanh
bệnh nhân VKDT với độ nhạy 40-60% [14]. Kết quả của một số nghiên cứu
cho thấy anti CCP có giá trị cao trong dự báo sự xuất hiện của bệnh. Bệnh
nhân VKDT có kháng thể anti CCP sẽ có nhiều tổn thương trên X quang hơn
bệnh nhân VKDT không có kháng thể anti CCP, và do đó nó dự báo tình
trạng hủy hoại khớp dẫn đến tàn phế. Kháng thể anti CCP phối hợp RF là yếu
tố tiên lượng mức độ nặng của bệnh tốt nhất [25].
Trong các bệnh viêm khớp giai đoạn sớm chưa xác định được nguyên
nhân (early undifferentiated arthritis): Kháng thể anti CCP dương tính ở các
bệnh nhân viêm khớp không rõ nguyên nhân giai đoạn sớm sau này có khả năng
trở thành VKDT thực sự. Anti CCP 2 có giá trị tiên lượng tốt nhất, sau đó đến
anti CCP1, cuối cùng là IgA RF. Kháng thể anti CCP được phát hiện trong giai
đoạn rất sớm của bệnh có thể giúp các nhà lâm sàng quyết định chiến lược điều
trị tối ưu ngay từ đầu nhằm hạn chế quá trình hủy khớp ngay ở giai đoạn sớm.
Do nhiều các giá trị trên, các nhà thấp khớp học đã nghiên cứu và đưa
anti CCP thành một tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT, bổ sung cho RF hoặc dùng
xét nghiệm anti CCP như một xét nghiệm sàng lọc VKDT [21].

17
1.3. Tình hình nghiên cứu kháng thể anti CCP trong bệnh viêm
khớp dạng thấp
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Những năm gần đây trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu
lớn, nhỏ về kháng thể anti CCP và giá trị của nó trong chẩn đoán VKDT.
* Các nghiên cứu về độ nhạy, độ đặc hiệu của kháng thể Anti CCP.
Trong một nghiên cứu tổng quan tổng hợp từ 58 nghiên cứu về Anti
CCP đáng tin cậy công bố từ năm 1999 đến tháng 1 năm 2006, Avouac và
cộng sự đã đưa ra các đánh giá như sau [13]:
- Nhóm VKDT: Độ nhạy của anti CCP 1 thấp hơn của anti CCP 2, độ nhạy
của anti CCP trong nhóm sớm thấp hơn trong nhóm muộn (bảng dưới).
Thời gian
mắc bệnh
Độ nhạy
AntiCCP1 AntiCCP2 RF
< 6 tháng 48% (39%-8%)
< 12 tháng 49% (41%-66%) 51% (41%-64%)
>24 tháng 53% (44%-60%) 71% (44%-97%)
Chung 53% (41%-68%) 68%(39%-94%) 60% (25%-95%)
Độ đặc hiệu của anti CCP1 (96%) tương tự của anti CCP2 (95%),
nhưng cao hơn hẳn RF (79%).
- Nhóm chứng khoẻ mạnh: Anti CCP1 chỉ dương tính ở 1,5% trường hợp
và anti CCP2 dương tính với tỉ lệ thấp hơn (0,4%).
- Nhóm chứng bệnh: Tỷ lệ anti CCP dương tính tương đối thấp (từ 0 đến
9%). Nhưng so với nhóm chứng khỏe mạnh tỉ lệ anti CCP dương tính ở
nhóm chứng bệnh cao hơn. Tỉ lệ anti CCP2 dương tính cao nhất trong bệnh

18
palindromic rheumatism (44%), đây là bệnh có liên quan và có thể tiến triển
thành VKDT.
Độ nhạy của anti CCP trong nhóm bệnh nhân đã đủ tiêu chuẩn chẩn
đoán xác định là VKDT cao hơn trong nhóm bệnh nhân VKDT mới khởi
phát, chưa đầy đủ tiêu chuẩn ACR 1987. Độ nhạy của anti CCP cũng tăng dần
theo thời gian mắc bệnh VKDT [16].
Năm 2012, Manivelavan và các cộng sự nghiên cứu 90 bệnh nhân gồm
60 bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987 và 30 bệnh
nhân khỏe mạnh, trong 60 bệnh nhân VKDT có 30 bệnh nhân có thời gian
mắc bệnh dưới 2 năm và 30 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 3 đến 15
năm. Xét nghiệm Anti CCP và RF được làm bằng phương pháp ELISA và đo
độ đục. Mức độ hoạt động được đánh giá dựa vào thời gian mắc bệnh, thời
gian cứng khớp buổi sáng, biến dạng bàn tay, tổn thương trên X quang. Kết
quả cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của Anti CCP tương ứng là 83% và
96%; của RF lầm lượt là 70% và 86%. Anti CCP có khả năng đặc biệt trong
việc phát hiện bệnh VKDT, vượt trội hơn so với yếu tố thấp RF. Anti CCP
đóng vai trò độc lập trong tiên đoán tổn thương khớp trên X quang và tiến
triển của bệnh nhân VKDT [33].
Năm 2014, trong một nghiên cứu thuần tập mới được công bố trên J
Rheumatoid với cỡ mẫu 813 bệnh nhân được chia thành 4 nhóm, cho kết quả
gợi ý mối liên quan giữa tổn thương X quang trong giai đoạn đầu với mức độ
dương tính Anti CCP của các bệnh nhân viêm khớp không xác định [37].
Năm 2014, một nghiên cứu so sánh giữa giá trị của Anti CCP 2, Anti
CCP3 cho kết quả khả năng phát hiện bệnh của cả hai xét nghiệm không có gì
khác biệt, chỉ là Anti CCP 2 không có bằng chứng thống nhất về khả năng
chẩn đoán bệnh như anti CCP 3 [15].

19
* Các nghiên cứu về giá trị tiên lượng của kháng thể anti CCP
- Báo trước sự xuất hiện bệnh
Rantapaa Dahlquist và cộng sự trong nghiên cứu về mối liên quan giữa
sự có mặt của kháng thể anti CCP và yếu tố dạng thấp với quá trình tiến triển
của bệnh VKDT đã nhận thấy: anti CCP2 có thể dương tính ở một số bệnh
nhân trước khi có triệu chứng lâm sàng. Trung bình có khoảng 25% bệnh
nhân có anti CCP2 dương tính sớm trước khi xuất hiện triệu chứng lâm
sàng dưới 1,5 năm, trong vòng 1,5 năm thì tỷ lệ này là 52%. Yếu tố dạng
thấp cũng có thể được phát hiện sớm trước khi có triệu chứng nhưng tỷ
lệ thấp hơn nhiều [43].
Năm 2013, nghiên cứu của Zhao và các công sự về Anti CCP và thời
điêm khởi phát VKDT theo dõi 192 bệnh nhân bị viêm khớp không phân loại
được, cho thấy ở nhóm bệnh nhân viêm khớp không xác định có Anti CCP
dương tính thì có thời gian khởi phát bệnh VKDT sớm hơn so với các đối
tượng khác [24].
- Tiên lượng bệnh nặng
Meyer và cộng sự đã đánh giá vai trò của kháng thể anti CCP trong
việc tiên lượng tổn thương X quang trên bệnh nhân VKDT. Nghiên cứu được
thực hiện trên 191 bệnh nhân mới được chẩn đoán VKDT trong vòng 1 năm
và theo dõi liên tục 5 năm. Kết quả cho thấy sau 5 năm chỉ số Sharp tăng lên
và cao hơn hẳn ở những bệnh nhân có anti CCP dương tính [36].
Jansen và cộng sự nghiên cứu trên 362 bệnh nhân có biểu hiện viêm ít
nhất 2 khớp ngoại biên dưới 2 năm. Ông đã nhận thấy kháng thể anti CCP có
mối tương quan có ý nghĩa thống kê với các tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR,
tổn thương X quang và nồng độ IgM RF. Họ còn thấy mối tương quan giữa
anti CCP và tổn thương khớp ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu có giá trị tiên

20
lượng mức độ tổn thương khớp sau 2 năm. Tuy nhiên họ cũng thấy rằng
không có sự khác biệt về mức độ hoạt động bệnh ở hai nhóm bệnh nhân có
anti CCP dương tính và âm tính [25].
Nghiên cứu của Ioannis Alexiou và cộng sự về giá trị chẩn đoán của
kháng thể anti CCP2 ở những bệnh nhân VKDT người Hy Lạp (155 bệnh
nhân VKDT, 178 bệnh nhân mắc các bệnh khớp khác, 100 mẫu máu của
người khỏe mạnh) cũng cho thấy kháng thể anti CCP2 có độ nhạy 63,2%, độ
đặc hiệu 95% cao hơn so với độ nhạy, độ đặc hiệu của RF (59,1% và 91,2%).
Ông cũng thấy có sự liên quan của anti CCP 2 với các tổn thương X quang.
Họ không tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa sự có mặt của
kháng thể anti CCP2 với mức độ hoạt động của bệnh (DAS28) [11].
- Kháng thể anti CCP và sự liên quan đến điều trị
Alessandri C. và cộng sự trong nghiên cứu về sự thay đổi của nồng độ
Anti CCP và RF trong thử nghiệm dùng thuốc kháng TNF alpha (tumour
necrosis factor-yếu tố hoại tử u) điều trị cho các bệnh nhân VKDT. Ở nhóm
bệnh nhân có đáp ứng dai dẳng, trong quá trình điều trị nồng độ RF giảm đáng
kể, trong khi nồng độ kháng thể anti CCP không thay đổi. Ở nhóm có lâm sàng
cải thiện, nồng độ RF và kháng thể anti CCP cùng giảm. Điều này chứng tỏ sự
thay đổi nồng độ kháng thể anti CCP trong quá trình tiến triển bệnh có ý nghĩa
hơn sự thay đổi nồng độ RF. Những kết quả nghiên cứu gợi ý rằng giá trị của
anti CCP và RF có thể có hữu ích trong thực hành lâm sàng, không chỉ như một
công cụ chẩn đoán mà còn để tiên lượng sự cải thiện lâm sàng [10].
Tóm lại, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng: kháng thể anti CCP là một yếu
tố miễn dịch có mặt với tỷ lệ cao ở bệnh nhân VKDT, đặc biệt là chúng có

21
mặt ngay ở giai đoạn rất sớm của bệnh kể cả khi chưa thấy biểu hiện lâm
sàng. Độ đặc hiệu của kháng thể anti CCP cao hơn hẳn RF. Ngoài ra, kháng
thể anti CCP còn có thể có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh và đánh giá hiệu quả
điều trị VKDT. Kháng thể anti CCP đang được tiếp tục nghiên cứu và xét
nghiệm tìm kháng thể kháng anti CCP đang được coi như một công cụ hữu
ích cho chẩn đoán và tiên lượng bệnh VKDT [15], [28].
1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Trong những năm gần đây đã có vài nghiên cứu về giá trị của anti CCP
trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp.
- Năm 2006, Nguyễn Thị Thanh Mai đã thực hiện đề tài “Nghiên cứu
kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide trong bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp” trên 70 bệnh nhân VKDT tại Bệnh viện Bạch Mai. Nghiên cứu này đã
sử dụng kit anti CCP của hãng Euro Diagnostica để phát hiện kháng thể anti
CCP. Yếu tố dạng thấp được định tính bằng phương pháp ngưng kết hạt nhựa
latex. Kết quả nghiên cứu này cho thấy: Độ nhạy của xét nghiệm anti CCP
là 67,1% bằng độ nhạy của RF định tính. Nhóm mắc bệnh giai đoạn sớm
(mắc bệnh dưới 12 tháng) xét nghiệm anti CCP có độ nhạy là 70% (40 bệnh
nhân) cao hơn so với độ nhạy của RF 12,5%. Tác giả cũng không thấy sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân có anti CCP dương tính
và nhóm có anti CCP âm tính về các đặc trưng lâm sàng và cận lâm sáng như:
Thời gian cứng khớp buổi sáng, giai đoạn tổn thương X quang, chỉ số Ritchie,
chỉ số DAS28, tốc độ máu lắng, CRP [6].
- Năm 2009, Nguyễn Thị Mộng Trang thực hiện nghiên cứu “Đánh giá
độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm anti CCP trong chẩn đoán viêm khớp

22
dạng thấp” nghiên cứu thực hiện trên 229 bệnh nhân bao gồm 152 bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp và 77 bệnh nhân viêm khớp mãn tính. Kết quả độ nhạy
và độ đặc hiệu của kháng thể CCP trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp là
76,3% và 94,8%. Độ nhạy và độ đặc hiệu của yếu tố dạng thấp RF trong chẩn
đoán viêm khớp dạng thấp là 71,71% và 61,04% [9].
- Năm 2010, Phan Thanh Tòng thực hiện đề tài nghiên cứu “Đặc điểm
1 số tự kháng thể trong bệnh viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện Đa Khoa
trung ương Cần Thơ” trên 60 bệnh nhân, trong nghiên cứu này tỷ lệ bệnh
nhân có yếu tố dạng thấp trong huyết thanh là 85% với kháng thể anti CCP tỷ
lệ này là 91,67% [7].
- Năm 2010, Phạm Thị Thanh Huyền thực hiện nghiên cứu “bước đầu
nghiên cứu kháng thể kháng cyclic citrullinated peptitde 2 trong chẩn đoán
bệnh viêm khớp dạng thấp tại Huế” trên 30 bệnh nhân mắc bệnh VKDT tại
khoa nội thận-cơ xương khớp bệnh viện Trung Ương Huế. Trong nghiên cứu
này tỷ lệ antiCCP (+) là 56,7%. Nồng độ trung bình của anti CCP2 là
53,97±33,7UI/ml [3].
- Năm 2013, Lý Nguyên Thạch thực hiện đề tài “nghiên cúu nồng độ yếu
tố dạng thấp RF và kháng thể CCP ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Huế”,
trong nghiên cúu này tỷ lệ dương tính của yếu tố dạng thấp (RF) là 82,5%, nồng
độ của yếu tố dạng thấp là 134,25±77,73UI/ml. Tỷ lệ dương tính của kháng thể
antiCCP là 81,0%, nồng độ của antiCCP là 167,22±122,51UI/ml [8].
Nhìn chung số lượng nghiên cứu trong nước còn ít, chủ yếu mới tập
trung đánh giá độ nhạy kháng thể anti CCP trong bệnh VKDT. Chưa có
nghiên cứu đủ độ tin cậy khẳng định độ đặc hiệu của kháng thể anti CCP. Đặc

23
biệt chưa có nghiên cứu nào đánh giá giá trị của anti CCP tại khu vực các tỉnh
miền núi phía Bắc.

24
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 52 bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp đến
khám và điều trị tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện
Trường Đại Học Y Thái Nguyên, Bệnh viện A Thái Nguyên.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn vào nhóm nghiên cứu
Các đối tượng nghiên cứu đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
* Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR 1987 và /hoặc
EULAR 2010.
- Tiêu chuẩn ACR 1987 [12]:
1. Thời gian cứng khớp buổi sàng kéo dài trên 1 giờ.
2. Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: Ngón gần, bàn ngón
tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân 2 bên.
3. Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: Ngón gần, bàn ngón
tay, cổ tay.
4. Sưng đau (viêm) khớp có tính chất đối xứng.
5. Có hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính với độ đặc hiệu đạt ≥ 95%
7. Xquang khớp cổ bàn tay có tổn thương điển hình (hình bào mòn, mất
chất khoáng đầu xương thành dải).

25
Diễn biến các tiêu chuẩn lâm sàng từ 6 tuần trở lên. Chẩn đoán xác
định viêm khớp dạng thấp có ≥ 4/7 tiêu chuẩn.
- Tiêu chuẩn EULAR 2010 [47]:
A. Tổn thương khớp (0-5 điểm) Điểm
1 khớp nhỡ hoặc lớn 0
2-10 khớp nhỡ hoặc lớn 1
> 10 khớp (tối thiểu có 1 khớp nhỏ) 5
B. Huyết thanh (0-3 điểm)
RF (-), anti CCP (-) 0
RF hoặc anti CCP (+) thấp 2
RF hoặc anti CCP (+) cao 3
C. Xét nghiệm về yếu tố viêm (0-1 điểm)
CRP và tốc độ máu lắng bình thường 0
CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng 1
D. Thời gian mắc bệnh (0-1 điểm)
< 6 tuần 0
≥ 6 tuần 1
Chẩn đoán VKDT khi tổng điểm A-D ≥ 6/10 điểm.
* Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1987 được chẩn
đoán theo tiêu chuẩn EULAR 2010.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

26
- Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có kèm bệnh lý ung thư, bệnh tự
miễn khác.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên,
Bệnh Viện Trường Đại Học Y Thái Nguyên, Bệnh viện A Thái Nguyên.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11/2013 - 10/2014.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
- Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang tại thời điểm nghiên cứu
từng trường hợp.
- Phương pháp lấy mẫu chọn mẫu có chủ đích.
- Cỡ mẫu thuận tiện (toàn bộ).
2.3.2. Quy trình nghiên cứu
Theo sơ đồ sau:
Bệnh nhân VKDT (n=52)
chẩn đoán xác định theo
ACR 1987/EULAR 2010
Đánh giá mức độ
tiến triển và hoạt động
của bệnh
- Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của bệnh nhân VKDT.
- Xác định mối liên quan giữa xét nghiệm
anti CCP trong huyết thanh với một số
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Giai đoạn tổn thương
trên Xquang
Xác định nồng độ
anti CCP trong
huyết thanh

27

28
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: Phân nhóm tuổi
+ < 30 tuổi
+ 30-40 tuổi
+ >40-50 tuổi
+ >50-60 tuổi
+ Trên 60 tuổi
- Giới: (nam, nữ).
- Nghề nghiệp:
+ Lao động chân tay
+ Trí thức
+ Khác
- Địa dư:+ Thành thị
+ Nông thôn
2.3.3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
* Lâm sàng
- Thời gian phát hiện bệnh: Tính từ khi bệnh nhân có triệu chứng đau
khớp đầu tiên đến thời điểm nghiên cứu.
+ < 6 tháng
+ Từ 6 tháng -≤ 12 tháng
+ > 12 tháng- 24 tháng
+ > 24 tháng
- Giai đoạn bệnh trên lâm sàng: Thời gian phát hiện bệnh chia theo giai
đoạn bệnh trên lâm sàng dựa trên nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai,
Phan Thanh Tòng, Nielen. Chúng tôi cũng lựa chọn chia giai đoạn bệnh trên
lâm sàng giống như các nghiên cứu trên để so sánh kết quả nghiên cứu [6],
[7], [38].

29
+ Giai đoạn sớm: ≤12 tháng
+ Giai đoạn muộn: >12 tháng
- Cứng khớp buổi sáng: Vị trí các khớp bàn ngón tay với thời gian kéo dài
≥ 1h hoặc < 1h.
- Đau khớp:
+ Vị trí:
Chi trên: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ bàn-ngón tay.
Chi dưới: Khớp gối, khớp cổ bàn-ngón chân.
+ Tính chất:
Đau kiểu viêm: Đau tăng nhiều về đêm, đau dai dẳng.
Đau kiểu cơ học: Đau khi vận động, đau giản khi nghỉ ngơi.
+ Số lượng khớp viêm:
 < 3 khớp
 ≥ 3-10 khớp
 > 10 khớp
- Đánh giá mức độ đau theo: Thang điểm VAS
- Đánh giá mức độ đau và đợt tiến triển của bệnh theo chỉ số Ritchie: Có
đợt tiến triển khi Ritchie ≥ 9 điểm [47].
- Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo chỉ số DAS 28 [47].
* Cận lâm sàng:
- Đặc điểm Xquang
+ Chụp khớp cổ bàn tay hai bên tư thế thẳng với bệnh nhân viêm đa
khớp, chụp khớp tổn thương với bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thể 1 khớp,
xác định giai đoạn tổn thương theo Steinbrocker chia làm 4 giai đoạn [49]:
Giai đoạn 1 và 2 tương ứng với giai đoạn sớm.
Giai đoạn 3 và 4 tương ứng với giai đoạn muộn.
- Đặc điểm xét nghiệm máu:
+ Công thức máu

30
+ Sinh hóa máu
+Vss
+ CRP
+ RF
2.3.3.3. Đặc điểm xét nghiệm anti CCP và một số yếu tố liên quan
- Định lượng anti CCP:
Âm tính < 5 UI/ml
Dương tính ≥ 5 UI/ ml + Dương tính mạnh > 15UI/ml
+ Dương tính yếu ≥ 5 -15 UI/ml
- Xác định mối liên quan giữa nồng độ anti CCP với:
+ Lâm sàng: Giới
Thời gian phát hiện bệnh
Mức độ đau
Thời gian cứng khớp buổi sáng
Số lượng khớp viêm
+ Cận lâm sàng: Giai đoạn tổn thương Xquang
Tốc độ máu lắng giờ đầu
Yếu tố dạng thấp huyết thanh (RF).
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất bao
gồm các thông tin cần lấy: Tuổi, giới, thời gian bị bệnh, các dấu hiệu lâm
sàng (vị trí mức độ đau, số lượng khớp viêm, sưng các khớp, thời gian cứng
khớp buổi sáng …); các xét nghiệm (công thức máu, tốc độ máu lắng, protein
C phản ứng, RF), định lượng anti CCP, chụp Xquang cổ bàn tay quy uớc …

31
2.3.4.1. Đặc điểm lâm sàng
* Cứng khớp buổi sáng: Hỏi bệnh nhân lấy thông tin biểu hiện có cứng
khớp buổi sáng ở các khớp bàn ngón tay thời gian tính theo phút.
* Đau khớp:
- Vị trí: Đánh số theo hình vẽ trong bệnh án nghiên cứu:
-
-
-
Chú thích:
Các khớp nhỏ thuộc bàn tay sẽ tính gộp: 2+3= khớp cổ bàn ngón tay.
Các khớp ở bàn chân sẽ tính gộp 7+8=khớp cổ bàn ngón chân.
Mức độ đau đánh giá theo:
+ Thang điểm VAS: đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan
của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu. Bệnh nhân nhìn vào một thước chia
thành 10 vạch, mỗi vạch cách nhau 10mm và tự lượng giá mức độ đau của
1
2
3
4
5
6
7
8
1= khớp ngón gần
2= khớp bàn ngón tay
3= khớp cổ tay
4= khớp khủyu tay
5= khớp vai
6= khớp gối
7=khớp cổ chân
8= khớp bàn ngón chân

32
mình trên thước.
Cấu tạo thước đo VAS như sau:
Mặt trước của thước: bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau
Mặt sau của thước: lượng giá mứcđộ đau tương ứng với điểm mà bệnh
nhân vừa chỉ ở mặt trước của thước.
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS có 3 mức độ đau:
Từ 10-40(mm): đau nhẹ
Từ >40-60(mm): đau vừa
Từ >60-100(mm): đau nặng
+ Đánh giá đợt tiến triển theo chỉ số Ritchie: Chỉ số Ritchie đánh giá
mức độ đau khớp của bệnh nhân ở 26 vị trí khớp trong đó có 22 khớp thuộc
chi và 4 khớp khác:
Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón
gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên gót, khớp sên hộp, khớp
bàn ngón chân. (11 khớp x 2 bên = 22 khớp).

33
4 Khớp khác: Khớp thái dương hàm, khớp ức đòn, khớp mỏm cùng
vai, cột sống cổ.
Người khám dùng ngón tay cái của mình ấn lên diện khớp của bệnh
nhân một lực vừa phải. Cách tính điểm mỗi khớp như sau:
0 điểm: không đau
1 điểm: đau ít
2 điểm: đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt.
3 điểm: đau nhiều, bệnh nhân rụt chi lại khi chạm vào khớp.
Tổng điểm cao nhất là 78 điểm.
Tiểu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh: Chỉ số Ritchie ≥ 9 điểm
(đây là 1 trong 3 tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh) [47].
- Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo chỉ số DAS 28 [4].
Chỉ số DAS 28, sử dụng công thức bốn biến sửa đổi trên tổng số khớp
sưng đau, tổng số khớp đau trong tổng số 28 khớp quy ước, tốc độ máu lắng
giờ đầu, thang điểm VAS 100mm do người bệnh tự lượng giá mức độ đau
hoạt động bệnh. Đây là công thức dễ áp dụng và được nhiều tác giả trên thế
giới sử dụng.
DAS28 =0,56 tổng số khớp sưng đau) + 0,28 tổng số khớp sưng)
+ 0,7ln(tốc độ máu lắng giờ đầu)+ 0,014VAS.
Giá trị của DAS 28 bốn biến là từ 0 đến 9,4. Độ hoạt động của bệnh
được chia làm 3 mức sau:
+ Hoạt động nhẹ: DAS28 < 3,2
+ Hoạt động vừa: 3,2 DAS28 5,1
+ Hoạt động mạnh: DAS28 5,1
2.3.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng

34
* Đặc điểm Xquang: Tất cả các bệnh nhân VKDT có tổn thương viêm
đa khớp được chụp Xquang khớp cổ bàn tay hai bên tư thế thẳng, nghiêng;
các bệnh nhân viêm 1 khớp thì được chụp Xquang khớp tổn thương 2 bên để
so sánh.
- Phân loại giai đoạn tổn thương khớp trên Xquang: gồm 4 giai đoạn
theo Steinbrocker:
Giai đoạn 1: Chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương.
Giai đoạn 2: Hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ
khe khớp.
Giai đoạn 3: Khe khớp hẹp rõ, bờ nham nhở, dính khớp 1 phần.
Giai đoạn 4: Dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch khớp.
- Trong đó:
Giai đoạn 1và 2 là giai đoạn sớm.
Giai đoạn 3 và 4 là giai đoạn muộn.
* Đặc điểm xét nghiệm máu: Xét nghiệm định lượng anti CCP và RF
được làm tại khoa Sinh hóa, Vi sinh Bệnh viện Đa Khoa TƯTN.
- Công thức máu: Bệnh nhân được làm xét nghiệm tại khoa Huyết học
bằng máy tự động.
- Sinh hóa máu: Bệnh nhân được làm xét nghiệm tại khoa Sinh hóa.
- Tốc độ máu lắng(Vss): Được thực hiện tại khoa Huyết học bằng
phương pháp Wetergren. Giờ đầu được coi là tăng khi trên 20mm ở nữ và
trên 15mm ở nam.
- CRP được thực hiện tại khoa Sinh hóa. Giá trị bình thường CRP <
0,5mg/dl. Kết quả CRP được coi là dương tính khi ≥ 0,5ml/dl.
- RF yếu tố dạng thấp RF được phát hiện bằng :
+ Phương pháp định lượng sử dụng piperman.
+ Kỹ thuật:
Bước 1: Nhỏ 50ul NaCl 0,9% vào vòng 2, 3, 4, 5.

35
Bước 2: Nhỏ 50ul huyết thanh bệnh nhân vào vòng 1, vòng 2.
Bước 3: Trộn đều bằng pipet, hút 50ul từ vòng 2 sang vòng 3, trộn đều.
Bước 4: Làm tương tự từ vòng 3 đến vòng 4, vòng 5.
Bước 5: Hút bỏ 50ul ở vòng 5.
Bước 6: Nhỏ 50ul RF vào vòng 2, 3, 4, 5.
Bước 7: Trộn đều, lắc 100 vòng trên 1 phút trong vòng 2 phút.
+ Kết quả: Âm tính: < 8 IU/ml
Dương tính: ≥ 8 UI/ml
2.3.4.3. Xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh
- Chuẩn bị: Bệnh nhân không cần nhịn ăn. Lấy 2ml máu tĩnh mạch vào
ống chống đông bằng heparin ly tâm 6000 vòng/phút, tách lấy huyết thanh
làm xét nghiệm.
- Kỹ thuật:
+ Xét nghiệm thực hiện trên máy Architect của Abbot Hoa Kỳ tại khoa
sinh hóa Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên.
+ Xét nghiệm anti CCP được làm bằng phương pháp miễn dịch vi hạt
hóa phát quang ( CMIA) 1 kỹ thuật định lượng anti CCP thế hệ 2 trong huyết
thanh hoặc huyết tương đặc hiệu trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp bao
gồm: Paramagnetic microparticle (các vi hạt từ tính) có phủ các phân tử
(kháng nguyên, kháng thể) đặc hiệu cho chất cần định lượng trong máu.
Conjugate có đánh dấu Acridinium. Dung dịch pretrigger và trigger. Hóa chất
gồm 2 lọ:
MICROPARTICLE lọ chứa 6,6 ml phủ vi hạt trong dung dịch đệmcitrate.
CONJUGATE chứa 5,9 ml chất kết hợp có đánh dấu acridinium.
Hóa chất chuẩn gồm 6 mức (Cal A, B, C, D, E, F) bảo quản ở nhiệt độ 2-8ºC.

36
Hóa chất Control gồm 3 mức (Low, Medium, Hight) bảo quản ở nhiệt độ 2-
8ºC. Đây là phương pháp xét nghiệm có tính chất định lượng.
- Đánh giá kết quả:
+ Âm tính: <5 đơn vị/ml
+ Dương tính: 5 đơn vị/ ml
(Dương tính mạnh ≥ 15 UI/ml. Dương tính yếu ≥ 5-15 UI/ml.)
2.4. Xử lí kết quả nghiên cứu
Các số liệu được xử lí trên máy vi tính, phần mềm SPSS 13.0. Sử dụng
các thuật toán:
- Phân tích thống kê mô tả: Để tính tỷ lệ % giá trị trung bình, trung vị, độ
lệch chuẩn.
- Phân tích thống kê suy luận: Để so sánh giá trị trung bình của hai hoặc
nhiều nhóm, so sánh giá trị trung vị của hai hoặc nhiều nhóm, so sánh tỷ lệ
của hai hoặc nhiều nhóm, tính mối tương quan giữa một biến định lượng và
một biến khoảng chia.
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý của Bệnh viên Đa khoa Trung ương
Thái Nguyên. Bệnh viện trường Đại học Y Thái Nguyên, Bệnh viên A Thái
Nguyên.
- Được sự tự nguyện của các đối tượng tham gia nghiên cứu.
- Nghiên cứu này nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng.
- Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử lí số liệu.

37
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
[
Nhóm tuổi
Bệnh nhân
(n=52)
Tỷ lệ (%)
Tuổi TB (năm)
X ± SD
30 - 39 5 9,6
56,34 ± 11,0
40 - 49 6 11,5
50 - 59 26 50,0
≥ 60 15 28,8
Tổng số 52 100
Nhận xét: Lứa tuổi thường gặp nhất của bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp từ 50-59 (50%), dưới 40 tuổi chỉ có 9,6%.
Nữ, 67.3%
Nam, 32.7%
Nam
Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

38
Nhận xét: Bệnh gặp nhiều nhất ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam: 2,05/1.
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp n %
Lao động chân tay 29 55,7
Trí thức 9 17,3
Nghề khác 14 26,9
Nhận xét: Bệnh gặp nhiều nhất ở đối tượng lao động (55,7%).
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dƣ
[
Địa dƣ n %
Thành thị 18 34,6
Nông thôn 34 65,4
Tổng 52 100
Nhận xét: Bệnh gặp ở vùng nông thôn chiếm tỷ lệ cao (65,4%)
EULAR 32.7%
ACR 67.3%
EULAR
ACR
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chẩn đoán theo
tiêu chuẩn EULAR 2010 và ACR 1987
Nhận xét: 67,3% bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn
ACR 1987. 32,7% bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu chuẩn EULAR

39
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
34.6%
11.5%
15.4%
38.5%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
< 6 tháng 6 tháng-12 tháng >12 tháng-24 tháng >24 tháng
Biểu đồ 3.3: Thời gian phát hiện bệnh của các bệnh nhân trên lâm sàng
Nhận xét: Bệnh nhân được phát hiện bệnh trên 24 tháng chiếm
38,5%,dưới 6 tháng là 34,6%.
Bảng 3.4. Đặc điểm giai đoạn bệnh trên lâm sàng
[
Giai đoạn n=52 %
Giai đoạn sớm
(<12 tháng)
24 46,2
Giai đoạn muộn
(≥12 tháng)
28 53,8
Tổng 52 100
Nhận xét: Bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp dạng thấp ở giai đoạn muộn
chiếm 53,8% cao hơn giai đoạn sớm.

40
7.7% 5.8%
57.7%
21.1%
5.8%
1.9%
0
10
20
30
40
50
60
Khớp vai Khớp
khuỷu
Khớp cổ-
bàn ngón
tay
Khớp gối Khớp cổ
bàn-ngón
chân
Khớp khác
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm vị trí khớp khởi phát viêm đầu tiên
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân khởi phát sưng đau tại vị trí khớp cổ
bàn- ngón tay (57,7%).
Bảng 3.5. Một số triệu chứng lâm sàng khác
Triệu chứng n=52 %
Thời gian cứng
khớp buổi sáng
< 1h 17 32,7
≥ 1h 35 67,3
Số lượng khớp
viêm trên đợt bệnh
< 3 khớp 11 21,2
≥ 3 - 10 khớp 29 58,5
> 10 khớp 12 23,1
VKDT thể 1 khớp 9 17,3
Nhận xét: Bệnh nhân có số khớp viêm/đợt bệnh tiến triển ≥ 3-10
khớp chiếm tỷ lệ cao nhất (58,5%). Hầu hết các bệnh nhân VKDT có thời
gian cứng khớp buổi sáng kéo dài ≥ 1h (67, 3%).

41
11.5%
15.4%
73.1%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Nhẹ Vừa Mạnh
Biểu đồ 3.5. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh của các
bệnh nhân theo chỉ số DAS 28
Nhận xét: 73,1% bệnh nhân có bệnh biểu hiện hoạt động ở mức độ
mạnh với DAS >5,1. Tỷ lệ bệnh nhân mức độ nhẹ thấp nhất (11,5%)
Bảng 3.6. Đánh giá mức độ đau (theo VAS) và tiến triển của bệnh
(theo chỉ số Ritchie)
Chỉ số đánh giá n=52 %
Điểm TB
X ± SD
VAS
Giai đoạn
sớm
Trung bình 13 25,0
67,69±12,92
Nặng 11 21,1
Giai đoạn
muộn
Trung bình 9 17,3
Nặng 19 35,9
Ritchie
Giai đoạn sớm 24 46,2
14,65±9,61
Giai đoạn muộn 28 53,8
Nhận xét: Mức độ đau theo VAS trung bình ở 2 nhóm bệnh nhân
67,69±12,92. Chỉ số Ritchie trung bình là 14,65 ±9,61.

42
ảng 3.7. Giai đoạn tổn thƣơng khớp trên X-quang
theo Stein Brocker
ƣ
Giai đoạn
Nhóm
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4
n % n % n % n %
Giai đoạn
sớm (n=24)
8 33,4 11 45,8 3 12,5 2 8,3
Giai đoạn
muộn(n=28)
3 10,8 16 57,1 2 7,1 7 25
Tổng 11 21,1 27 51,9 5 9,6 9 17,4
Nhận xét: Chủ yếu là tổn thương X-quang ở giai đoạn 2 (51,9%); số
bệnh nhân có biến dạng khớp rõ chiếm 17,4%.
Bảng 3.8. Kết quả một số xét nghiệm máu
Chỉ số
Giai đoạn
Vss tăng giờ đầu CRP (+)
Thiếu máu hồng
cầu nhỏ nhƣợc sắc
n % n % n %
Giai đoạn
sớm (n=24)
17 70,8 24 100 3 12,5
Giai đoạn
muộn (n=28)
27 96,4 28 100 13 46,4
Tổng 44 84,6 52 100 16 30,8
Nhận xét: 84,6% bệnh nhân có tốc độ máu lắng giờ đầu tăng, tỷ lệ ở
nhóm bệnh nhân bị bệnh giai đoạn muộn cao hơn nhóm sớm. 30,8% bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc chiếm. Đa
phần gặp ở giai đoạn muộn.

43
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong huyết thanh
(yếu tố dạng thấp RF và kháng thể anti CCP )
Xét nghiệm n=52 %
Nồng độ TB
X ± SD
RF
Âm tính
(<8 UI/ml)
17 29,2
67,65±21,27
Dương tính
(≥8UI/ml)
35 67,3
Anti CCP
Âm tính
(<5UI/ml)
12 23,1
102,9±11,2
Dương tính
(≥5UI/ml)
40 76,9
Nhận xét: Tỷ lệ anti CCP trong huyết thanh (+) là 76,9% cao hơn tỷ lệ
RF trong huyết thanh.
Nồng độ trung bình của anti CCP (+) trong huyết thanh tăng cao hơn
chỉ số bình thường trên 20 lần.
Bảng 3.10. Nồng độ của kháng thể anti CCP (+) trong huyết thanh
Anti CCP n %
Nồng độ TB
X ± SD (UI/ml)
Anti CCP dương tính mạnh 37 92,5 142,0±68,3
Anti CCP dương tính yếu 3 7,5 9,1±2,02
Nhận xét: Bệnh nhân có nồng độ anti CCP dương tính mạnh chiếm tỷ lệ
rất cao 92,5%, với giá trị trung bình là 142,0±68,3. Bệnh nhân anti CCP
dương tính yếu chiếm tỷ lệ thấp 7,5%.

44
3.3. Xác định mối liên quan giữa kháng thể anti CCP huyết thanh với một số
triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.11. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP
huyết thanh với giới tính
Giới
Anti CCP
Nữ Nam p
n % n %
<0,05
Anti CCP(+) 29 82,3 11 64,7
Anti CCP(-) 6 17,1 6 35,3
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ có nồng độ anti CCP (+) chiếm tỷ lệ cao
82,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
huyết thanh với giai đoạn bệnh trên lâm sàng
Giai đoạn
Anti CCP
Giai đoạn sớm Giai đoạn muộn
n %
X ± SD
(UI/ml)
n %
X ± SD
(UI/ml)
AntiCCP (+)
19 79,2
118,0±90,64
21 75,0
85,92±80,1
AntiCCP (-) 5 20,8 7 25,0
Nhận xét: Giai đoạn sớm bệnh nhân có tỷ lệ xét nghiệm anti CCP(+)
cao hơn, và mức nồng độ với giá trị trung bình cao hơn giai đoạn muộn >30
UI/ml.

45
Bảng 3.13. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh
với mức độ đau khớp trên lâm sàng (theo VAS)
Mức độ đau
Anti CCP
Trung bình Nặng
p
n % n %
Anti CCP(+) 15 68,2 25 83,3
<0,05
Anti CCP(-) 7 31,3 5 16,7
Tổng 22 100 30 100
Nhận xét: Các bệnh nhân đau khớp mức độ nặng trên lâm sàng có tỉ lệ
anti CCP(+) cao hơn nhóm anti CCP (-). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,05.
huyết thanh với thời gian cứng khớp buổi sáng
Thời gian CKBS
Anti CCP
<1h ≥1h
p
n % n %
Anti CCP (+)
15 88,2 25 71,4
>0,05
Anti CCP (-) 2 11,8 10 28,6
Tổng 17 100 35 100
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có anti CCP huyết thanh (+) cao hơn ở nhóm
bệnh nhân có thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài dưới 1h. Tuy nhiên sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

46
huyết thanh với số lƣợng khớp viêm
Số lƣợng
Anti CCP
< 3 khớp ≥ 3-10 khớp > 10 khớp
p
n % n % n %
Anti CCP (+) 9 81,8 22 75,9 9 75,0
>0,05
Anti CCP (-) 2 18,2 7 24,1 3 25,0
Tổng 11 100 29 100 12 100
Nhận xét: Tỷ lệ các bệnh nhân có anti CCP(+) cao ở nhóm bệnh nhân
có viêm <3 khớp. Ngược lại tỷ lệ bệnh nhân có anti CCP (-) cao hơn ở
nhóm bệnh nhân có viêm >10 khớp. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê.
huyết thanh với tốc độ máu lắng giờ đầu
Tốc độ máu lắng
Anti CCP
Bình thƣờng Tăng giờ đầu
p
n % n %
Anti CCP (+) 6 15,0 34 85,0
>0,05
Anti CCP (-) 2 16,7 10 83,3
Tổng 8 15,5 44 84,6

47
Nhận xét: Tốc độ máu lắng giờ đầu tăng cao ở cả hai nhóm anti CCP (+)
và anti CCP (-).
huyết thanh với giai đoạn tổn thƣơng trên Xquang
Giai đoạn
AntiCCP
Sớm (giai đoạn 1,2) Muộn (giai đoạn 2,3) p
n % n %
>0,05
Anti CCP (+) 23 71,2 17 85,0
Anti CCP (-) 9 28,2 3 25,0
Tổng 32 100 20 100
Nhận xét: Bệnh nhân xét nghiệm anti CCP(+) trong huyết thanh có tổn
thương Xquang ở giai đoạn muộn chiếm tỷ lệ cao 85,0%.
với tiêu chuẩn chẩn đoán ACR và EULAR
Tiêu chuẩn
Anti CCP
EULAR 2010 (n=17) ACR 1987 (n=35)
p
n % X ±SD n % X ±SD
Anti CCP(+) 16 94,1
145,3 ±
105,71
24 68,6
119,2 ±
103,95 <0,05
Anti CCP(-) 1 5,9 11 31,4
Nhận xét: 94,1% bệnh nhân VKDT được chẩn đoán theo tiêu chuẩn
EULAR có anti CCP (+). 31,4 % bệnh nhân chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR
có anti CCP (-). Giá trị trung bình về nồng độ anti CCP ở các bệnh nhân được

48
chẩn đoán theo tiêu chuẩn EULAR 2010 cao hơn ACR 1987. Sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm Anti CCP kết hợp với RF huyết thanh
Anti CCP
Giai đoạn
Anti CCP (+) Anti CCP(-)
p
RF(+) RF(-) RF(+) RF(-)
Sớm (n=24) 13 54,2 6 25,0 4 16,7 1 4,2
>0,05
Muộn (n=28) 14 50,0 7 25,0 4 14,3 3 10,7
Tổng số 27 51,9 13 25,0 8 15,4 4 7,7
Nhận xét:
- 51,9% bệnh nhân có cả antiCCP(+) và RF(+).
- 25% bệnh nhân VKDT chỉ có xét nghiệm anti CCP(+) trong khi RF(-)
67.3%
64.3%
70.8%
76.9%
75%
79.2%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sớm Muộn Chung
RF(+)
Anti-CCP(+)
Biểu đồ 3.6. So sánh độ nhạy của xét nghiệm anti CCP và RF huyết
thanh theo các giai đoạn bệnh
Nhận xét: Độ nhạy của anti CCP cao hơn RF trong các giai đoạn bệnh.
Đặc biệt ở giai đoạn sớm tỷ lệ anti CCP(+) và RF(+) đều cao hơn
giai đoạn muộn.

49
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi đối tượng nghiên cứu gồm 52 bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp có tuổi trung bình 56,34±11 (tuổi thấp nhất 36 và
cao nhất 76), hai phần ba trong số họ là nữ giới. Hay gặp nhất là các bệnh
nhân lứa tuổi từ 50 đến 59, chiểm tỷ lệ 50% (Bảng 3.1). Điều này cũng phù
hợp với những nhận định trong y văn từ trước đến nay là bệnh viêm khớp
dạng thấp thường gặp ở giới nữ lứa tuổi trung niên. Trong nghiên cứu của tác
giả Nguyễn Thu Hiền và tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện
Bạch Mai từ năm 1991 đến năm 2000, tuổi trung bình của bệnh nhân VKDT
là 49,2 tuổi, nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là 36 đến 65 tuổi chiếm tỷ lệ 72,6%
[4]. Theo một nghiên cứu tổng quan của Avouac năm 2006 với tổng số 8026
bệnh nhân VKDT, tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,5 tuổi. Như vậy nhóm
bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình và phân bố
nhóm tuổi tương tự như các nghiên cứu khác [13].
Tỷ lệ bệnh nhân nữ trong nhóm bệnh của chúng tôi là 67,3% (Biểu đồ
3.1). Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thu Hiền có tỷ lệ bệnh nhân nữ là
92,3% [4]. Theo tổng kết của Avouac (2006), tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm từ
55% đến 95%. Như vậy tỷ lệ nam/nữ có thể khác nhau tùy tác giả, nhưng
thống nhất đều cho thấy bệnh nhân nữ có tỷ lệ cao trong bệnh viêm khớp
dạng thấp [13].
Thực chất VKDT cũng là bệnh tự miễn hệ thống, vì vậy vai trò của nội
tiết tố, tình trạng tăng cao kéo dài của Estrogen, Prolactin đã làm cho giới nữ
có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn giới nam. Cơ chế ảnh hưởng của chúng đến hệ
thống tế bào B và T tự phản ứng theo hướng gia tăng do tác dụng kéo dài đời
sống tế bào này. Gần đây nhất, nghiên cứu của Mc Muray R.W. cho thấy có

50
sự chuyển đổi nồng độ các nội tiết tố ở nam và nữ mắc bệnh Lupus ban đỏ hệ
thống (một bệnh tự miễn hệ thống khác), nồng độ Estradiol và Prolactin tăng
cao ở cả hai giới, ngược lại Progesterone và Testosterone có xu hướng giảm
đi nhiều ở nhóm nữ mắc bệnh trong khi nam giới thì giảm ít hơn. Sự khác biệt
nội tiết tố giữa nam và nữ trong bệnh tự miễn hệ thống cho thấy sự xuất hiện
bệnh ở nữ có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn nam. Cũng chính vì thế, sự mất
cân bẳng hormon xảy ra trong thời kì tiền mãn kinh và mãn kinh hay lứa tuổi
trung niên của nữ giới cũng được coi là một yếu tố nguy cơ làm khởi phát
bệnh viêm khớp dạng thấp. Giả thiết về sự mất cân bằng hormone trong bệnh
VKDT và các bệnh lí tự miễn hệ thống nói chung mở ra hướng nghiên cứu
mới. Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trong việc sử dụng nghiệm pháp
thay thế hormon đơn thuần hoặc phối hợp với các thuốc điều trị cơ bản trong
điều trị bệnh VKDT mang lại các kết quả trái ngược và cần có nghiên cứu sâu
và lâu dài hơn để khẳng định giá trị [20], [40].
4.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp, địa dư
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có đến một nửa số bệnh nhân phân bố
ở nhóm lao động chân tay và địa dư ở vùng nông thôn. So với các nghiên cứu
khác cũng không thấy sự khác biệt.
4.1.3. Đặc điểm chẩn đoán bệnh nhân theo 2 tiêu chuẩn ACR 1987 và
EULAR 2010
Trong nghiên cứu của chúng tôi 67,3% bệnh nhân được chẩn đoán
VKDT theo tiêu chuẩn ACR 1987. 32,7% bệnh nhân được chẩn đoán VKDT
theo tiêu chuẩn EULAR 2010. Các bệnh nhân được chẩn đoán theo tiêu chuẩn
ACR 1987 thường viêm nhiều khớp, có triệu chứng rõ trên lâm sàng và trên
phim xquang. Các bệnh nhân được chẩn đoán theo tiêu chuẩn EULAR 2010
thường có biểu hiện lâm sàng không điển hình, cần phải dựa vào các xét
nghiệm miễn dịch là RF và anti CCP huyết thanh để chẩn đoán xác định.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp

51
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
- Thời gian mắc bệnh VKDT
Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được phát hiện bệnh trên 24 tháng với
tỷ lệ 38,5% nhưng cũng có đến 34,6% các bệnh nhân được phát hiện bệnh với
thời gian dưới 6 tháng từ khi mắc bệnh (biểu đồ 3.2). Cá biệt có bệnh nhân
được phát hiện sớm nhất khi mới mắc bệnh được 1 tháng. Tương ứng với điều
này là số lượng bệnh nhân ở giai đoạn muộn của bệnh chiếm đến 53,8%,
- Vị trí khởi phát khớp viêm (sưng, đau) trong đợt bệnh
Trên biểu đồ 3.3 về vị trí khởi phát khớp viêm trong đợt tiến triển bệnh
cho thấy đa số các bệnh nhân khởi phát sưng đau tại vị trí khớp cổ bàn ngón
tay chiếm tỷ lệ 57,7 %. Điều này phù hợp với đặc điểm sinh lí bệnh của bệnh
viêm khớp dạng thấp là tổn thương cơ bản ở màng hoạt dịch và vị trí có nhiều
khớp nhỡ nhỏ và tương ứng là nhiều màng hoạt dịch nhất là ở cổ bàn ngón
tay. Các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng đã chỉ ra rằng vị trí bị tổn
thương đầu tiên và nhiều nhất của bệnh viêm khớp dạng thấp là cổ bàn ngón
tay. Vị trsi viêm khớp cổ bàn ngón tay cũng được đưa vào tiêu chuẩn chẩn
đoán bệnh theo ACR 1987 và EURLAR 2010 với sự hiện diện lần lượt trong
2/7 và số điểm cao hơn các khớp lớn trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh.
Trong bảng 3.5 cũng ghi nhận các đặc điểm lâm sàng khác của 52 bệnh
nhân chúng tôi chọn vào nghiên cứu trong đó có 58,5% số bệnh nhân viêm từ
3 đến 10 khớp; 67,3% các bệnh nhân có cứng khớp trên một giờ. Điều này
cũng hoàn toàn phù hợp với y văn bởi viêm khớp dạng thấp thường có biểu
hiện viêm ở nhiều khớp nhỡ nhỏ, đối xứng hai bên, phân bố của chúng
thường có biểu hiện viêm ở các khớp cổ tay, bàn ngón tay, khuỷu, gối, cổ
chân, bàn ngón chân… ít gặp hơn ở các khớp vai, háng, cột sống... biểu hiện
ban đầu sớm nhất là cứng khớp hay cảm giác bó chặt ở ngón tay, tiến triển
dần dần thời gian cứng khớp kéo dài hơn cho đến trên một giờ. Các nghiên
cứu khác trong nước về viêm khớp dạng thấp cũng ghi nhận điều tương tự

52
như nghiên cứu của Nguyễn Thị Mộng Trang [9], Phạm Thị Thanh Huyền
[3]… Trong nghiên cứu kháng thể kháng CCP2 và tiến triển trên lâm sàng
khác nhau ở 454 bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR
1987 nhận thấy các biểu hiện lâm sàng như sau: cứng khớp buổi sáng chiếm
tỷ lệ 13%; vị trí khớp sưng đau đầu tiên có 47,8% các khớp nhỏ ở bàn tay
hoặc bàn chân. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn vì các triệu chứng
này chính là tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi.
- Đặc điểm mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28
DAS 28 là chỉ số được dùng rộng rãi trên lâm sàng nhằm đánh giá mức
độ hoạt động của bệnh. Chỉ số DAS 28 được tính toán bằng công thức dựa
vào các biến số: số khớp sưng đau, tốc độ máu lắng giờ đầu. Đa số các nghiên
cứu về bệnh VKDT thường khảo sát ở giai đoạn hoạt động cảu bệnh nên chỉ
số DAS28 tương đối cao. Trên bảng 3.5 có 73,1% các bệnh nhân viêm khớp
có chỉ số DAS 28 trên 5,1 điểm là mức độ hoạt động bệnh ở mức độ mạnh.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai chỉ số DAS trung bình là 7,3 ±
0,9 điểm và 6,5 ± 1,7 điểm, tỷ lệ bệnh nhân ở mức hoạt động mạnh đều trên
80 % [6]. Theo nghiên cứu của Ioanis Alexiou 2007, tỷ lệ bệnh nhân mức độ
hoạt động mạnh là 35,5% so sánh với 44,7% số bệnh nhân có mức độ hoạt
động bệnh mức trung bình [11]. Ở nước ta, các bệnh nhân được quản lí điều
trị kém hơn ở các nước phát triển nên các bệnh nhân khi nhập viện thường
trong tình trạng bệnh hoạt động mạnh.
- Đặc điểm mức độ đau và tiến triển của bệnh ( theo thang điểm VAS
,chỉ số Ritchie ).
Mức độ đau trung bình (theo thang điểm VAS) của các bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi là 67,69±12,92.
Thang điểm Ritchie là một trong ba tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển
của bệnh cùng với tốc độ máu lắng giờ đầu và thời gian cứng khớp buổi sáng
(theo ACR 1987). Khi điểm Ritchie ≥ 9 điểm chứng tỏ bệnh nhân đang trong

53
đợt tiến triển, trong nghiên cứu này các bệnh nhân VKDT có chỉ số Ritchie
rất cao, trung bình là 14,65±9,61.
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
- Đặc điểm giai đoạn tổn thương khớp cổ bàn tay trên Xquang theo
Stein- Brocker.
Stein Brocker chia tổn thương X quang thành 4 giai đoạn, tổn thương ở
giai đoạn sau thì nặng hơn ở giai đoạn trước. Giai đoạn 1 tổn thương khu trú ở
màng hoạt dịch, sưng đau phần mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh nhân
còn hoạt động gần như bình thường. Giai đoạn 2, tổn thương đã ảnh hưởng
đến một phần đầu xương và sụn khớp, trên X quang có hình bào mòn, khe
khớp hẹp. Khả năng vận động của bệnh nhân bị hạn chế ít, tay còn nắm được
đi lại được. Giai đoạn 3, tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp
một phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ tự phục vụ được sinh hoạt
cá nhân, không đi lại được. Giai đoạn 4, dính khớp và biến dạng khớp trầm
trọng, bệnh nhân mất hết chức năng vận động, tàn phế hoàn toàn [49].
Bảng 3.7 trình bày kết quả giai đoạn tổn thương khớp trên X quang
theo Stein Brocker cho thấy chủ yếu tổn thương X quang của các bệnh nhân
trong nghiên cứu là ở giai đoạn 2 với 51,9%; tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương X
quang ở các giai đoạn từ 1 đến 4 lần lượt là 21,1%; 51,9%; 9,6%; 17,4%.
Điều này càng khẳng định vai trò của việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh
VKDT sẽ giúp bệnh nhân tránh được các biến chứng biến dạng khớp. Mặt
khác hiện tượng mất chất khoáng ở đầu xương còn gặp nhiều ở các bệnh khác
như loãng xương, phụ nữ mãn kinh...; dính khớp biến dạng khớp còn là hậu
quả của bệnh nặng kéo dài và phụ thuộc cơ địa bệnh nhân. Các bệnh viêm
khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì có tính chất viêm khớp
trên lâm sàng rất giống nhau, Một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Lupus
ban đỏ hệ thống là tổn thương viêm nhiều khớp nhưng không có hình bào
mòn xương trên X quang khối xương cổ tay. Đây là một tiêu chuẩn quan
trọng để chẩn đoán phân biệt Lupus ban đỏ và viêm khớp dạng thấp. Tuy

54
nhiên ở giai đoạn sớm của bệnh VKDT thì tỷ lệ phát hiện tổn thương này thấp
trên X quang. Phương pháp đặc biệt hiệu quả cho việc phát hiện tổn thương
bào mòn và mất chất khoáng ở khối xương cổ tay là Cộng hưởng từ. Theo
Ejberg và Navestad năm 2005, độ nhạy của cộng hưởng từ đối với tổn thương,
bào mòn xương là 94%, độ đặc hiệu là 93 %, trong khi đó X quang có độ nhạy
là 33 %. Vì không có điều kiện sử dụng kĩ thuật cộng hưởng từ nên chúng tôi
đánh giá tổn thương bằng chụp X quang khớp cổ tay hai bên tư thế thẳng [46].
So sánh kết quả tổn thương X quang của bệnh nhân VKDT với một số
nghiên cứu khác như trong nghiên cứu của tác giả Phan Thanh Tòng tại bệnh
viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ thì kết quả tổn thương trên X quang từ
các giai đoạn 1 đến 4 lần lượt là 38,3%; 31,7%; 18,3%; 11,7% [7]. Trong
nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai (2006) lần lượt là 18,6%; 65,7%,
15,7% cho các giai đoạn từ 1 đến 3. Như vậy kết quả tổn thương trên X quang
của các bệnh nhân VKDT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như
các nghiên cứu khác ở trong nước [6].
- Kết quả một số xét nghiệm máu đánh giá tình trạng viêm
Kết quả trình bày trong bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ tăng tốc độ máu lắng
trong giờ đầu của các bệnh nhân giai đoạn muộn cao hơn nhóm bệnh nhân
đang ở giai đoạn sớm; 100% các bệnh nhân có CRP dương tính và tỷ lệ bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp có thiếu máu chiếm đến 30,8%. Như đã đề cập ở
phần trên, đa phần bệnh nhân VKDT trong mẫu nghiên cứu là ở giai đoạn
muộn và ở giai đoạn tiến triển của bệnh nên các xét nghiệm phản ứng viêm
sinh học như tốc độ máu lắng; CRP tăng cao. So sánh với các nghiên cứu
trong nước như nghiên cứu của Lý Nguyên Thạch tỷ lệ tăng tốc độ máu lắng
trong giờ đầu và CRP lên đến 98,5% các trường hợp bệnh nhân [8]. Với các
nghiên cứu tại nước ngoài thì tỷ lệ tăng tốc độ máu lắng trong giờ đầu và CRP

55
trong nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn: theo nghiên cứu của Ionnis
Alexiou và cộng sự tại Hy Lạp [11], tỷ lệ này là 76,3%, theo Serdaroflu. M và
cộng sự 2008 tại Thổ Nhĩ Kì thì tỷ lệ này là 89,2 %. Sự khác biệt về tỷ lệ tăng
tốc độ máu lắng trong giờ đầu giữa các nghiên cứu có thể do cỡ mẫu, phương
tiện, kỹ thuật, và phương pháp cho các xét nghiệm khác nhau, hơn nữa sự
tăng cao của kết quả xét nghiệm còn phụ thuộc vào biểu hiện tình trạng viêm
của bệnh [44].
Đồng thời qua bảng 3.8 ngiên cứu của chúng tôi ghi nhận một tỷ lệ
30,8% bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc. Trước đây, trong y
văn ghi nhận thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc thường gặp ở các bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp, đặc điểm của thiếu máu là thiếu máu nhẹ với giảm nhẹ
số lượng hồng cầu và Hemoglobin, nguyên nhân chủ yếu là do thiếu sắt. Tuy
nhiên trong thời gian gần đây, thiếu máu trong VKDT được cho là còn do các
rối loạn mạn tính, đặc biệt là quá trình viêm mạn tính gây rối loạn các cơ quan
và nguyên liệu mạn tính. Để xác định nguyên nhân thực sự gây thiếu máu
trong bệnh VKDT còn cần có thêm các xét nghiệm, đặc biệt là vai trò của xét
nghiệm Ferritin máu. Trong nghiên cứu này của chúng tôi cũng ghi nhận một
tỷ lệ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc cao hơn ở nhóm bệnh nhân ở giai
đoạn muộn của bệnh, nguyên nhân chưa rõ ràng. Trong nghiên cứu của Lê
Văn Sáu về hội chứng thiếu máu và một số yếu tố liên quan đến VKDT tỷ lệ
bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc ở các bệnh nhân VKDT là
45%, trong nghiên cứu của Lý Nguyên Thạch tỷ lệ này là 65,1%. Sự dao động
trong các nghiên cứu có thể do chế dộ dinh dưỡng hoặc do tiến triển của bệnh
trong từng giai đoạn [8].
- Các xét nghiệm miễn dịch trong huyết thanh

56
Trong bảng 3.9 trình bày kết quả tỷ lệ dương tính của yếu tố thấp RF và
anti CCP lần lượt là 67,3% và 76,9%. Tỷ lệ dương tính của Anti CCP cao hơn
của RF.
* Tỷ lệ dương tính và nồng độ trung bình của yếu tố thấp trên bệnh
nhân VKDT:
Kết quả ở bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ dương tính của yếu tố thấp trên
bệnh nhân VKDT 67,3%, Nồng độ trung bình của RF (IgM, IgG) là
67,65±21,27 UI/ml, nồng độ dương tính cao nhất được ghi nhận là
256IU/ml; thấp nhất là 8 UI/ml.
Nghiên cứu trong nước của Trần Thị Minh Hoa (2011) về hoạt độ của
yếu tố thấp tại Bệnh viện Bạch Mai-Hà Nội [4], nồng độ trung bình RF (IgM,
IgG) ở bệnh nhân VKDT là 175,85±78,25 UI/ml, nồng độ dương tính thấp
nhất 15 UI/ml, nồng độ dương tính cao nhất 325,5 UI/ml.
Kết quả nghiên cứu của Lý Nguyên Thạch có 82,5% bệnh nhân dương
tính với yếu tố thấp RF (IgM, IgG). Nồng độ RF dương tính cao nhất đưuọc
ghi nhận 227,0 UI/ml, thấp nhất 25,0 UI/ml [8].
Cùng khu vực châu Á Thái Bình Dương, tác giả Hung Le Kin nghiên
cứu 145 bệnh nhân VKDT cho thấy tỷ lệ dương tính của RF là 80%, nồng độ
trung bình là 70,0 ± 205,5 UI/ml [22].
Đương nhiên sự khác biệt về tỷ lệ dương tính của các kết quả xét
nghiệm có thể bị nhiễu bởi phương pháp xét nghiệm là kĩ thuật ELISA, ngưng
kết gián tiếp hay đo độ đục. nhìn chung kỹ thuật ELISA có độ nhạy cao hơn
hẳn hai kỹ thuật kia nên kết quả tỷ lệ dương tính trong ngiên cứu của chúng
tôi và tác giả Lý Nguyên Thạch có cao hơn các nghiên cứu khác.
* Tỷ lệ dương tính và nồng độ trung bình của anti CCP trên bệnh
nhân VKDT:

Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Semelhante a Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (20)

Mais de TÀI LIỆU NGÀNH MAY

Mais de TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

Último

Último (20)

Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti ccp huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp