Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Clínica Universidad de La Sabana. Campus Biomédico

1. Universidad De La Sabana
Departamento de Farmacología Clínica
CASO CLÍNICO
Ricardo César Restrepo Correa
Residente Medicina Interna

5. CASO CLÍNICO
INGRESO 22/01/2015
IDENTIFICACIÓN
– Femenino, 65 años, residente en Zipaquira
– Pensionada, trabajo en oficios varios
ANTECEDENTES ALÉRGICOS
– Diclofenaco
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
– G3P2A1V2, menopausia 45 años

6. CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PERSONALES
– Diabetes Mellitus tipo 2
– Síndrome nefrótico en estudio
– Dolor neuropático a nivel costal por H. zoster
– Hipotiroidismo
– HTA
– Falla cardíaca estadio C

7. CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
– Losartan 50 mg/día
– Furosemida 40 mg/día
– Carvedilol 6.25 mg/12h
– Levotiroxina 150mcg/ayunas
– Lovastatina 20 mg/día
– Insulina Glargina 6UI/día
– Sulfato ferroso 300 mg/día
– Acetaminofén 500 mg/día
– Carbonato de calcio/Vit D3 600/200 día

8. CASO CLÍNICO
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
"Tiene las piernas inflamadas"
Remitida de centro de Zipaquira por 15 días de
evolución de edema en miembros inferiores, que
fueron progresando, disnea en aumento, astenia
e hiporexia.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
– Disminución de diuresis
– Niega síntomas urinarios o gastrointestinales

9. CASO CLÍNICO
EXAMEN FÍSICO
PA: 130/90 FC: 84 SatO2 95% ,O2 2L/min FR: 18
Edema bipalpebral, escleras anictéricas, conjuntivas
rosadas, mucosa oral húmeda, no masas, ni
adenopatías en cuello
Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Murmullo
vesicular conservado, con estertores en ambos campos
pulmonares
Anasarca, llenado capilar menor de 2 segundos
Alerta, orientada en las 3 esferas, sin déficit

10. CASO CLÍNICO
PARACLÍNICOS
– NA: 131.7 K: 3.7 CL: 95, glicemia: 78. Cr 1.06, BUN 29
– WBC: 7.290 N: 87% L: 10% HB: 7.7 HTO: 25. P 267000
– pH: 7.49 pO2: 92 pCO2: 32.4 HCO3: 24.7 FIO2: 28%
– TROPONINA: 0.062, sin curva. HbA1C 5.9% TSH: 21
– ECOCARDIO: FE 60%, disfunción diastólica tipo I,
esclerosis valvular leve en todas las valvulas,
crecimiento leve de auricula izquierda y cavidades
derechas . PSAP 45mmHg

11. CASO CLÍNICO
CONDUCTA
Se descartó síndrome coronario agudo, se interpreta la
elevación de las troponinas por la falla cardíaca y la
posible hipertensión pulmonar, le inician manejo como
falla cardíaca descompensada, Stevenson C
Dieta hiposódica, restricción hídrica 800cc/día normoglúcida,
fraccionada (6 porciones al dia), O2 por canula nasal a 2 L/min
DAD 10% 20cc/h, furosemida 5mg IV/8h, ASA 100mg/día
Carvedilol 6.25mg/12h, losartan 50mg/12h, enoxaparina 40/d
levotiroxina 150 mcg/día y Acetaminofen 1g vo cada 6h

12. EVOLUCIÓN
23/01/2015:
Durante la observación hace una hipoglicemia,
refiere síntomas urinarios y en el uroanálisis y gram
de orina encuentran BGN, en presencia de un
Uroanálisis sugestivo de infección. Inician manejo
con cefalotina 1g/6h. Y consideran que la
descompensación de la falla cardíaca es secundaria
a la infección urinaria

13. EVOLUCIÓN
25/01/2015:
Hgb:6.40 g/dl Hcto : 22.2 % WBC 5130 N 3760 L
1130 PLT 238000
Se trasfunden 2 unidades de GR, Hgb postransfusión
9mg/dl y se amplia estudio de anemia
Extendido de sangre periférica: Hipocromia
moderada, ácido fólico 6.9, albúmina 1.4, LDH 263,
T4 libre 0.83

15. 26/01/2015 :
TMP/SMX 160/800mg cada
12 horas por 10 días a
partir de la fecha
Se aisla de contacto en
habitación bipersonal

16. EVOLUCIÓN
27/01/2015:
Evidencian síntomas de depresión mayor por lo cual
interconsultan a psiquiatría quienes diagnóstica
trastorno depresivo mayor e inician fluoxetina
20mg/día
28/01/2015:
Evaluada por nutrición quien diagnóstica
desnutrición proteico-calorica moderada
Perfil hepático normal, ECO: hígado graso

17. EVOLUCIÓN
2/02/2015:
Inicia con síntomas respiratorios, sin hipoxemia en
los gases, picos febriles en las últimas 12 horas, por
lo cual se suspende TMP/SMX y se inicia ertapenem
3/02/2015:
Hipoxemia moderada y alkalemia respiratoria,
signos clínicos y radiográficos de sobrecarga de
volumen, por lo cual se inicia manejo de edema
agudo de pulmón y requiere venturi al 35%

20. EVOLUCIÓN
5/02/2015:
PCR 89.7 mg/dl, Ac. Láctico 1.7 WBC 8600 N 86%
Cr 1.54, BUN: 43 CKD-EPI 35ml/min, Na: 131,3 K: 5.03
pH: 7.47, PCO2: 28.2, ,HCO3: 20.2, PO2: 58.7, PAFI 167
Se trasladada a cuidados intermedios por
empeoramiento clínico, se enfoca como una ICC
descompensada, ITU y síndrome edematoso
Proteínas en orina de 24 h 710

21. EVOLUCIÓN
6/02/2015 NEFROLOGÍA:
– Suspender carvelidol e iniciar furosemida a 10mg/IV/h
– Verapamilo 120 mg/12h, losartan 50mg/12h
– Para los edemas iniciar albumina al 20% a 6cc/h por el
efecto diuretico a nivel del tubulo proximal renal
• AUTOINMUNIDAD:
– ANA, ENAS, anti-DNA y complemento normales
– Virus hepatotropos y VIH negativos

23. EVOLUCIÓN
8/02/2015:
Deterioro respiratorio y aumento de PCR se inicia
VMNI
Se limitan las intervenciones terapeuticas porque la
paciente no acepta intubación, ni procedimientos
invasivos, el cuadro clínico progresa y estando en falla
ventilatoria la paciente solicita ser intubada y se inicia
soporte vasoactivo

25. EVOLUCIÓN
9/02/2015:
Progresa a neumonía de 4 cuadrantes, se obtiene en el
gram del miniBAL CGP y BGN.
Se inicia vancomicina + meropenem
Cultivos de esputo y hemocultivos negativos
Urocultivo: C. albicans
ECO TE: Derrames pleurales tabicados, con grumos,
negativo para vegetaciones
Se inicia soporte dialitico con hemofiltración

26. EVOLUCIÓN
10/02/2015:
Candida Score alto: Se inicia caspofungina
La paciente evoluciona de manera tórpida y fallece el
11/02/2015 por un choque séptico de origen
pulmonar

27. RETRASO EN EL ANTIBIÓTICO ADECUADO = PRONÓSTICO
PROLONGACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA
AUMENTO DE LOS COSTOS
NEUMONIA NOSOCOMIAL GRAVE

28. 1. Definición de los grupos de riesgo
2. Criterios de ingreso a cuidados intensivos
3. Tratamiento de la N. nosocomomial grave
4. Situaciones especiales en el tratamiento
5. Tópicos de discusión

29. DEFINICIONES
• Neumonía nosocomial: Infección del
parénquima pulmonar que se presenta a
partir de las 48 horas del ingreso, o dentro de
las primeras 72 horas tras el alta
1. Neumonía nosocomial precoz: Se presenta en
los primeros cuatro días de hospitalización
2. Neumonía nosocomial tardía: presente a partir
del quinto día después del ingreso hospitalario
Paredes S, et al. Medicine 2006;9:4198-4204

30. DEFINICIONES
• Neumonía nosocomial adquirida en la UCI: Se
presenta a partir de las 48 horas del ingreso a
UCI, o en las primeras 72 horas tras el alta
Paredes S, et al. Medicine 2006;9:4198-4204

31. DEFINICIONES
• Neumonía asociada a los cuidados de la salud
– Hospitalizado más de 2 días en los últimos 90 días
– Viven en una residencia asistida para enfermos
– Recibido recientemente tratamiento antibiótico IV,
quimioterapia, diálisis crónica en los 30 últimos días
– Cuidados domiciliarios de heridas
– Conviven con un miembro de la familia con
microorganismos multirresistentes
Paredes S, et al. Medicine 2006;9:4198-4204

32. DEFINICIONES
• Neumonía asociada a ventilación mecánica: Se
presenta en pacientes sometidos a ventilación
mecánica a través de intubación endotraqueal
o traqueotomía, desde hace más de 48 horas,
cuando los criterios diagnósticos no estaban
presentes o en período de incubación en el
momento de iniciar la intubación/ventilación
mecánica.
Paredes S, et al. Medicine 2006;9:4198-4204

33. NEUMONIA NOSOCOMIAL GRAVE
• Ingreso en UCI
• Insuficiencia respiratoria grave
– Necesidad de ventilación mecánica
– FiO2 > 35% para mantener una SaO2 > 90%
• Progresión radiográfica, cavitación o multilobar
• Evidencia de sepsis grave
– Hipotensión
– Disfunción orgánica múltiple
Paredes S, et al. Medicine 2006;9:4198-4204

34. FACTORES DE RIESGO NN GRAVE
El factor de riesgo más importante es la ventilación mecánica (6 y 21%)
• Broncoaspiración
• Nivel de conciencia
• Antagonistas H2 o
antiácidos
• Sonda nasogástrica
• EPOC
• Alteración de la vía aérea
• Gravedad de la enfermedad
de base
• Enfermedades neurológicas
• Politraumatismos o cirugía
Jordà R et al. Arch Bronconeumol 2004;40:518-33

35. FACTORES DE RIESGO NAV
Prevenibles
• Cabecera no elevada
• Cambios frecuentes del
circuito del respirador
• La reintubación
• El transporte fuera de la UCI
• VM más de 24 horas
• SDRA
• Enfermedad cardíaca
• Alteración del sensorio
• Monitorización de la PIC
• Intubación de emergencia
No prevenibles
Jordà R et al. Arch Bronconeumol 2004;40:518-33

36. MICRORGANISMOS ESPECIFICOS
A. Anaerobios: cirugía abdominal reciente o
aspiración a las vías respiratorias
B. S. aureus: Coma, TEC, DM o falla renal
C. Legionella spp.: dosis altas de esteroides
D. P. aeruginosa: estancia en UCI
prolongada,utilización de glucocorticoides o
antibióticos de amplio espectro, o
enfermedad pulmonar estructural
Jordà R et al. Arch Bronconeumol 2004;40:518-33
Paredes S, et al. Medicine 2006;9:4198-4204

37. GRUPOS DE RIESGO
• I: pacientes con NN no grave y sin factores de
riesgo, independientemente del período de
inicio
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
– MSSA
– BGN entéricos tipo E. coli, K. pneumoniae, Proteus
spp. o Enterobacter spp.

38. GRUPOS DE RIESGO
• II: NN no grave con factores de riesgo,
independientemente del período de inicio
– Microorganismos principales
– Microorganismos anaerobios en el caso de POP
– S. aureus en pacientes con trastornos de la
conciencia
– Legionella spp. o P. aeruginosa en enfermos en
tratamiento con corticoides

39. GRUPOS DE RIESGO
• III: NNG con factores de riesgo
– Microrganismos principales
– Multirresistentes como P. aeruginosa,
Acinetobacter spp. o SARM

40. CRITERIOS DE INGRESO A UCI
• Pacientes que beneficien de cuidados
especiales de carácter médico o de
enfermería
– Frecuencia respiratoria
– Gases arteriales con oxígeno
– Rx de tórax: Evaluar la extensión y progresión
NO NECESITA ESCALAS

41. CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Insuficiencia respiratoria grave definida como:
– FR mayor de 30/min
– Imposibilidad de mantener una SaO2 > 90% y
FiO2 > 35% (excepto pacientes con hipoxemia
crónica)
– necesidad de soporte ventilatorio, por cualquier
motivo
Torres A, et al. Arch Bronconeumol 1997;33:346-50

42. CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Sepsis grave con hipotensión o FOM
– Shock séptico (sepsis con hipotensión)
Acidosis láctica
Oliguria
Alteración aguda del estado mental
– Necesidad de vasopresores durante más de 4 h
– IRA que requiere diálisis o diuresis inferior a 0,5
ml/kg/h, una vez descartadas otras causas
Torres A, et al. Arch Bronconeumol 1997;33:346-50

43. CRITERIOS DE INGRESO A UCI
• Afección radiológica grave definida por:
– Afección multilobar
– Progresión de los infiltrados pulmonares superior
a un 50% en menos de 48 h
Álvarez-Lerma F, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:479-87

44. LA INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y LA
HIPOXEMIA SON LAS PRINCIPALES
CAUSAS DE MORTALIDAD

45. TRATAMIENTO NNG
PATOGENOS MDR

46. • Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella pneumoniae (ESBL)
• Acinetobacter spp
– Cefalosporina antipseudomonas (cefepima, ceftazidima)
– Carbepenem antipseudomonas (imipenem o meropenem)
– Inhibidores de β-lactamasas (piperacilina-tazobactam)
+
Fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina o levo)
o
Aminoglucósidos (amikacina, gentamicina)
Wilke M, et al. Infection and Drug Resistance 2014:7 1–7

47. PATOGENOS MDR
• MRSA
– Linezolid o Vancomicina
• Legionella pneumophila
– Macrólido o Fluoroquinolona
EN INFECTOLOGÍA LA MEJOR EVIDENCIA ES LA
FLORA LOCAL
Wilke M, et al. Infection and Drug Resistance 2014:7 1–7

48. PEG: Grupo aleman

49. 0 – 2
– Ceftriaxona, cefotaxima (Cefalosporinas de 3ra)
– Levofloxacina, moxifloxacina (fluoroquinolonas)
– Ampicillina/sulbactam, amoxicillina/clavulanico
– Ertapenem (carbapenem)
3 – 5
– Cefepime (cefalosporinas de4ta)
– Doripenem, imipenem, meropenem
– Piperacillin/tazobactam

50. 6 (Antibiótico del 3 – 5 +)
– Ciprofloxacina, levofloxacina (fluoroquinolonas)
– amikacina, gentamicina (aminoglicosidos)
– Fosfomicina
*MRSA (Linezolid o vancomina)
*Legionella pneumophila
• Macrólido o Fluoroquinolona

51. SITUACIONES ESPECIALES EN EL
TRATAMIENTO

52. CURSO DE LA TERAPIA
• Inicio
Tan rápido como sea posible, en shock séptico en la 1
hora. 1B
• Fin de la terapia
Antes de 3 días si la probabilidad de neumonia
nosocomial es baja. 1B
Dalhoff K, et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 634–40

53. CURSO DE LA TERAPIA
•“De-escalation” (Tasa de falla 10 – 15%)
48 a 72 horas y luego de iniciado el AB y reevaluando la clínica,
microbiología, Rx y biomarcadores . 1B
•Si hay aislamiento utilizar monoterapia
•Si hay mejoria clínica y no hay aislamiento “de-escalar” a B-lactamicos
•Duración del tratamiento 8 días. 1A
•S. aureus infección invasiva
•Aspergilosis invasiva
•P. aeruginosa decisión individual
Dalhoff K, et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 634–40
Chastre J, et al. JAMA 2003; 290: 2588–98

54. VIRUS
• Los virus son normalmente aislados de los pacientes
que sufren neumonia nosocomial
– Virus respiratorios: Asociada a los cuidados de la salud
– Herpesviridae: Neumonia asociada a la VM crónica
• Herpes virus y CMV aumentan mortalidad y
morbilidad en pacientes en ventilación mecánica
• No se sabe el valor de herpesviridae en los pacientes
de la comunidad
Luyt et al. Curr Opin Infect Dis 2014, 27:194–199

56. ROL DE CMV EN NEUMONIA
• Frecuencia del 6 – 30%
– 10% en todos los pacientes de UCI, > 15% SDRA
Chiche L, et al. Crit Care Med 2009; 37:1850–1857

57. • Evidencia de en neumonia asociada al cuidado
de la salud
• NAC
• Neumonia nosocomial ??