Guia de manejo de hiponatremia. famacologia clinica
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- 1. GUIA FARMACOTERAPEÚTICA DE HIPONATREMIA Luisa Fernanda Restrepo Silva M.D Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica Universidad de La Sabana
- 3. Hiponatremia • Sodio plasmático < 135mEq/L • Osmolaridad < 275mmo/L • Osmolaridad > según etiología • Hiper o hipovolemia
- 4. Equilibrio Osmótico - Pérdida solutos - Administración de líquidos sin ellos Disminución de osmolaridad del plasma Osmolaridad plamática eficaz:(Na) y el potasio (K) y Osmolaridad plasmática efectiva son el Sodio 2Na+Glucosa/18 glucosa.
- 5. Hiponatremia Disminución en la osmolaridad Eliminación de agua libre • Filtrado glomerular • Capacidad dilutora del túbulo renal • Supresión de la HAD
- 6. Clasificación ormoosmolar OSMOLARIDAD Hiperosmolar Hipoosmolar Hipervolémica Hipovolémica Euvolémica
- 7. Hiponatremia hipoosmolar SIHAD Disminución de perfusión tisular Disminución del vol.
- 8. Hiponatremia hipoosmolar • Polidipsia primaria • Carbamazepina y fluoxetina • Ejercicio • Intoxicación por extasis • Embarazo • DNT - alcohol
- 9. Hiponatremia hiperosmolar • > 295 mmol/L • Cetoacidosis D • Estado hiperosmolar hiperglicémico. • Administración de glucosa, sacarosa.
- 10. Efecto hiponatremia en la célula H20
- 11. Efecto hiponatremia crónica en la célula H20
- 12. Adaptación celular a la hiponatremia
- 13. Hiponatremia • Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones, muerte por herniación, especialmente en mujeres y niños • Crónica (>48 horas) mecanismos de adaptación minimizan edema cerebral – – – – – – Cefalea Nauseas y vómitos Bradipsiquia, confusión, cambios comportamentales, delirio Trastornos de marcha Convulsiones Coma
- 14. Gravedad Hiponatremia Grave Moderada Clínica Estupor Coma Convulsiones Distrés respiratorio Na < 120mmol/L generalmente Náuseas Vómitos Desorientación Somnolencia Confusión Na < 102 mmol/L generalmente Tratamiento Leve Cefalea Déficit de atención Alteración memoria Alteración marcha Bradipsiquia Leves – moderados Na > 120mmol/L generalmente Tratamiento agudo Tratamiento agudo Tratamiento no agudo
- 15. Cerebro perdedor de sal • Aumento del péptido natriurético • Disminución de la actividad de los nervios renales simpáticos = aumento de la natriuresis y diuresis • Disminución de la liberación de Renina y disminución de la reabsorción tubular de sodio.
- 16. Cerebro perdedor de sal vs SIADH Semejanzas Carácterísticas CPS / SIADH Concentración plasmática Osmolalidad Plasmática Disminuida Disminuida Concentración Na Urinario Osmolalidad urinaria Aumentada Aumentada
- 17. Cerebro perdedor de sal vs SIADH Diferencias CPS SIADH Síntomas y sg de hipovolemia Presentes Ausentes Peso corporal Disminuido Aumentado o normal Presión venosa central Disminuida Aumentada o normal Presión capilar pulmonar Disminuida Aumentada o normal Hematocrito Aumentado Disminuida o normal Sodio Urinario 24h Aumentado Variable Balance de Na Negativo variable
- 18. TRATAMIENTO
- 19. Clasificación ormoosmolar OSMOLARIDAD Hiperosmolar Hipoosmolar Hipervolémica Hipovolémica Euvolémica
- 20. Concentración de las soluciones a usar Soluciones [Na] (mEq/L) Solución salina hipertónica 3 % Solución salina 0.9% Solución salina 0.45% Solución glucosalina 1/3 Glucosado 5% [Na] (mEq/L) 513 154 77 51 0
- 21. Factor de corrección para cálculo de ACT Mujeres Hombres Mujeres > 65 años Hombres > 65 años Factor de corrección 0,5 0,6 0,45 0,5
- 22. FÓRMULAS 1. Incremento del Na plasmático al administrar 1Lt de la solución elegida: Incremento Na Plasmático = Na solución – Na plasmático ACT + 1 ACT(agua corporal total)= Peso del paciente en Kg x Factor de corrección 2. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina V= Incremento Na deseado x 1000mL______ 24h Incremento Na plasmático en la solución a infundir
- 23. Velocidades de infusión y correción de Na • 1-2 mEq/Kg/h durante 3 – 4 horas para corrección rápida de síntomas graves. • 8-10mEq/L en las primeras 24 horas. • 18mEq/L en las primeras 48 horas.
- 25. Hiponatremia aguda grave Reducción del grado de edema cerebral evitando a la vez una sobrecorrección de la natremia
- 26. Hiponatremia grave / solución a usar Edema cerebral: SSH 3% H. Grave: SSH 3%. Osmolaridad Urinaria, Na urinario, K urinario, Hipoxemia
- 27. Hiponatremia grave Infusión inicial: - SSH al 3%: 1-2 ml/kg/h en infusión en una hora - 2 ml/kg/h coma, estupor o distrés respiratorio Bolos IV de 100 ml de SSH al 3%, Max. 3 veces, con períodos de 10 min entre bolos
- 28. Monitoreo • Valoración de la diuresis • SSH pueden inducir una elevada diuresis acuosa que favorece la sobrecorrección de la natremia
- 29. Disminuir el riesgo de desarrollo del Sindrome de desmielinización osmótica
- 30. A tener en cuenta • Incrementos de 4-6 mmol/l en los niveles séricos de Na • Reducción del nivel de edema cerebral 50% • El objetivo: un incremento del Na sérico del orden de 8 - 10 mmol/l en las primeras 24 h. • Evitar la hipercorrección • Pacientes con > riesgo de SDO: alcoholismo, desnutrición o hipopotasemia
- 31. Control Repetir Na a las 2 horas Si Na aumenta - 6mmol/L suspender infusión - 1 – 6 mmol/L mantener infusión - <1mmol/L aumentar infusión 50%. Nuevo Na a las 2 horas Si aumenta mas de 8 mmol/L iniciar medidas correctivas.
- 32. Solución Salina Hipertónica ClNa 3% (513mmol/L) Síntomas graves – 1-2ml/kg/h Evaluar a las 2 horas Incremento Na < 1mmol/L Aumentar 50% la infusión Incremento Na 1-6 mmol/L Incremento Na > 6mmol/L Seguir igual Interrumpir SSH Evaluar a las 2 horas del último control Na < 120mmol/L y/o increment < de 2 mmolL S. Graves Na 120 – 130 mmol/L y/o incremento > de 6 mmolL S. Moderado Seguir igual y revalorar a las 4-6horas del último control Interrumpir SSH Na > 130 mmol/L y/o incremento > de 8 mmolL Acción correctora: - Aporte hídrico - Dextrosa 5% (6ml/kg/h x 2 h) natremia 2h - Desmopresina 1ug IV cada 6h
- 33. HIPONATREMIA LEVE A MODERADA POR SIDHAD
- 34. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Restricción Hídrica Correción de hipopotasemia: KCl oral Sodio 3 gr cada 8 horas
- 35. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Furst = (Na urinario + K Urinario en mmol/L) / Na plasmático • < 5 responden a una restrIcción de líquido de 1000ml/día • 0,5 - 1 responden a restricción de 500mL • > 1 no responden a restricción hídrica Nefrona no elimina agua libre de electrolitos. Restricción hídrica a 500 ml (no empeorar la natremia) Fórmula debe repertirse y se considera respuesta adecuada si natremia eleva mínimo 2 mmol/l cada día durante 2 días seguidos
- 36. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Si no es posible restricción hídrica??? Furosemida: - Para que furosemida sea eficaz la osmolaridad urinaria debe estar por encima de 350mOsm - 20mg IV cada 8 a 24 horas - 40mg IV cada 8 a 24
- 37. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Tolvaptan - Agonista selectivo del Rc V2 de vasopresina - Diuresis acuosa selectiva (acuaresis) - No afecta Na ni K. - Abundante consumo de agua primer día - 15mg VO c/día.
- 38. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Tolvaptan - Na inicial y a las 6 horas - Si aumenta > 5mmol/L, iniciar medidas correctivas. Aumentar ingesta de líquidos Dextrosa 5% - 3-4ml/kg/h por 2 horas, con nuevo control del Na.
- 39. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Tolvaptan • Na aumenta 5mmol/L repertir a las 12 horas • Na aumenta < 5mmol/L, repertir a las 24 h. Sodio a las 24 horas • Na > 10mmol/L no administrar nueva dosis. • Na > 10mmol/L administrar nueva dosis. Dosis máxima 60mg.
- 40. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Tolvaptan • No interrumpir bruscamente • Reducir progresivamente • Niveles Na a la semana, 2 y 4 semanas. • No > 30 días.
- 41. Hiponatremia leve a moderada por SIADH Tolvaptan • CYP 3 A 4 • Dosis se 60mg/días aumenta las concentración de digoxina • No hipovolémicos • No pacientes con SIADH tipo D (mutación del Rc V2) • Nauseas, polaquiuria, sed, hiperglicemia, anorexia, hipernatremia.
- 43. Hiponatremia leve a moderada - Solución salina isotónica (154mEq/L) - Disminución del volumen real - Elevación lenta del sodio - La corrección de la hipovolemia, elimina el estímulo de ADH permite que el exceso de agua se excrete en orina y Na vuelve a la normalidad.
- 44. Hiponatremia leve a moderada • Mujer de 60 kg (40años) con concentración sérica de sodio de 110 meq / L • ACT estimado de 30 L (50% del agua corporal total) • Un litro de solución salina isotónica (154 meq/L de Na) • Aumento del Na en plasma= (154-110) ÷ 31 = 1,4 mEq / L • Se esperara que la solución salina eleve el Na aproximadamente 1,4 meq/L = 111,4 meq / L.
- 46. GRACIAS