Antibioticos en terapia de reemplazo renal. Farmacología clínica
•Transferir como PPTX, PDF•
3 gostaram•4,480 visualizações
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana
Recomendados
Recomendados
Mais conteúdo relacionado
Mais procurados
Mais procurados (20)
Semelhante a Antibioticos en terapia de reemplazo renal. Farmacología clínica
Semelhante a Antibioticos en terapia de reemplazo renal. Farmacología clínica (20)
Mais de evidenciaterapeutica.com
Mais de evidenciaterapeutica.com (20)
Último
Último (20)
Antibioticos en terapia de reemplazo renal. Farmacología clínica
- 1. ANTIBIÓTICOS EN TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL JENNY ROCIO RINCÓN RINCÓN RESIDENTE DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
- 2. CONTENIDO Generalidades Conceptos – Terapias de remplazo Ajuste de Antibióticos
- 3. INTRODUCCIÓN La infección afecta aproximadamente 50% de los pacientes en la UCI Tasa de mortalidad del 20% - 75% Prevalencia de Lesión renal (LRA) de aproximadamente el 50-60%, 15-20% de pacientes que requieren terapia de reemplazo renal (RRT)
- 5. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1159–66
- 6. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1159–66
- 7. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1159–66
- 10. DEFINICIÓN Técnica de depuración extracorpórea de la sangre que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, así como de regular el equilibrio ácido-base y electrolítico Sustituir la función perdida de los riñones Fissell W.H. Antimicrobial Dosing in Acute Renal Replacement. Adv Chronic Kidney Dis. 2013; 20 (1)Ronco C et al. Renal replacement therapy in acute kidney injury: controversy and consensus. Critical Care. 2015;19(1).
- 11. TRANSPORTE DE SOLUTOS (Transporte por conducción) http://www.latinoamerica.baxter.com/colombia/healthcare_professionals/therapies/renal/tratamientos_renales/terapia_reemplazo_renal_continua_crrt.html Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1842
- 12. TRANSPORTE DE SOLUTOS (Ultrafiltración) http://www.latinoamerica.baxter.com/colombia/healthcare_professionals/therapies/renal/tratamientos_renales/terapia_reemplazo_renal_continua_crrt.htm Nefrología al día 2012;6:0 | doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed35.chapter1842
- 13. Difusión: la sangre fluye a través de las fibras huecas del dializador y la solución dializado fluye en sentido opuesto. Remueve solutos pequeños. En la Convección la diferencia de presión entre la sangre y la solución de sustitución crea un arrastre por solvente de pequeñas y grandes moléculas a través de la membrana. http://www.latinoamerica.baxter.com/colombia/healthcare_professionals/therapies/renal/tratamientos_renales/terapia_reemplazo_renal_continua_crrt.html
- 14. TIPO DE TRR CARACTERÍSTICAS Hemodiálisis intermitente •Difusión, •Gradiente de concentración entre sangre y dializado, peso molecular, enlace proteico, carga eléctrica, tamaño del soluto y características de la membrana. Ultrafiltración veno-venosa continua Remoción de agua a través de una membrana semipermeable. No se usa solución de reposición ni de diálisis Hemofiltración veno-venosa continua Convección Remueve moléculas de tamaño pequeño, mediano y grande No requiere solución de diálisis Se infunde un líquido de reposición Hemodiálisis veno-venosa continua Difusión Remueve moléculas de tamaño pequeño. Requiere solución de diálisis Hemodiafiltración veno-venosa continua Convección y difusión Remueve moléculas de tamaño pequeño, mediano y grande Se infunde líquido de reposición y se usa solución de diálisis.
- 15. Ronco C. et al. Renal replacement therapy in acute kidney injury: controversy and consensus. Critical Care. 2015 19:146. • La capacidad de un fármaco para pasar a través de la membrana • Relación entre la concentración de un soluto en el ultrafiltrado y en el plasma Coeficiente de sieving • Capacidad del fármaco para difundir a través de la membrana de filtro • Calcular el aclaramiento de un fármaco mediante difusión Coeficiente de saturación
- 16. TERAPIAS CONTINUAS Gilber et al. Use of Antibacterial Agents in Renal Failure. Med Clin N Am 95 (2011) 677-702
- 17. Sean M. Bagshaw. Current state of he art fo renal replacement therapy in critically ill patients With acute kidney injury. Intensive Care Med. 2017
- 20. HEMODIALISIS Gilber et al. Use of Antibacterial Agents in Renal Failure. Med Clin N Am 95 (2011) 677-702
- 21. Sepsis: aumenta el Vd, prolonga t ½, alteración unión a proteínas plasmáticas Antimicrobianos con baja unión a proteínas son removidos más fácilmente por la TRR Tipo de membrana utilizada PACIENTE FÁRMACO TIPO TRR Dosis inicial: Vd Do mantenimiento: clearance del AB
- 22. CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS PESO MOLECULAR Fármacos tienen un PM hasta los 500 D Mayor PM (vancomicina 1.449 D) atraviesan fácilmente a través de las membranas de alto flujo (poros de un tamaño 20.000–30.000 D) Dial Traspl. 2010;31(2):47–53
- 23. CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS UNIÓN A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS Solo la fracción libre de un fármaco es la dializable Fármacos con unión a proteínas > 80% no se pueden eliminar Fracción libre puede aumentar en: Hipoalbuminemia Hemodilución Acidosis. Competencia con otro medicamento o alguna sustancia orgánica Dial Traspl. 2010;31(2):47–53
- 24. CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS HIDROFILIA, LIPOFILIA Los fármacos lipofílicos suelen tener un amplio Vd no requieren dosis adicionales en TRR Los fármacos hidrofílicos difunden al compartimento extracelular y su Vd es menor Se excretan por vía renal y requieren ajuste de dosis suplementarias en TRR. VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN A mayor Vd, mayor dificultad para dializar un medicamento Dial Traspl. 2010;31(2):47–53
- 25. CARACTERÍSTICAS DE TRR Extracción de fármacos: hemodiafiltración continua V-V > hemofiltración continua V-V > hemodiálisis intermitente. DIFUSIÓN • Condicionado por el PM • Fármacos con < PM difunden mejor y su aclaramiento es mayor. CONVECCIÓN • Proceso activo y más rápido • Cantidad de fármaco extraído no depende de su PM ADSORCIÓN Y ADHESIÓN • Dura pocas horas hasta que la membrana se satura • Importancia para la eliminación de aminoglucósidos, Dial Traspl. 2010;31(2):47–53
- 26. RELACIÓN PK/PD AB tiempo dependiente mantener o acortar los intervalos de dosificación Antimicrobianos concentración dependiente o ABC dependientes Incrementar o mantener la dosis en cada administración, aumentar el intervalo de tiempo entre cada administración Dial Traspl. 2010;31(2):47–53
- 29. PIPERACILINA TAZOBACTAM Ulldemolins et al. Critical Care 2014, 18:227
- 30. PIPERACILINA TAZOBACTAM DOSIS DE CARGA HDI CVVH CVVHD CCHDF Sólo si hay infusión 2,25 gr cada 8- 12 hr 0,75 gr PD 2.25-3.375 gr cada 6-8 hr 4.5 gr cada 8 horas en infusión de 4 horas 3,375 mg cada 6 horas 3,375 g cada 6 horas
- 31. CEFALOSPORINAS-CEFEPIME DOSIS CARGA HDI CVVH CVVHD CVVHDF 2gr 500- 1000 mg cada 24 hr 1gr PD 1-2 gr cada 12 horas 1 gr cada 8 2 gr cada 12 horas 1 gr cada 8 2 gr cada 12 horas
- 32. CEFALOSPORINAS-CEFTAZIDIME DOSIS CARGA HDI CVVH CVVHD CVVHDF 2 gr 500-1000 mg cada 24 hr 1 gr PD 1-2 gr cada 12 horas 3g/día en infusión continua por 24 hr o 1 gr cada 8 hr o 2 gr cada 12 hr 1 gr cada 8 hr o 2 gr cada 12 hr
- 33. CEFALOSPORINAS- CEFTRIAXONA DOSIS DE CARGA HDI CVVH CVVHD CVVHDF CVVHDF 2 gr 1-2 gr cada 24 hr 1-2 gr cada 12-24 hr 1-2 gr cada 12-24 hr 1-2 gr cada 12-24 hr
- 34. DOSIS DE CARGA HDI CVVH CVVHD CVVHDF NO 1-2 g cada 24 hr 1 g PD 1-2 g cada 8-12 hr 1-2 g cada 8 hr 1-2 gr cada 6-8 hr CEFOTAXIME
- 35. DOSIS DE CARGA HDI CVVH CVVHD CVVHDF 2 gr 500 mg cada 12 hr 0,5 g PD 1-2 g cada 12 hr 1 gr cada 8 hr o 2 g cada 12 hr 1 gr cada 8 hr o 2 g cada 12 hr AZTREONAM
- 36. CARBAPENÉMICOS- IMIPENEM DOSIS DE CARGA HDI CVVH CVVHD CVVHDF 1 gr 250-500 mg cada 12 hr 250 mg PD 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada 6-8h 500 mg cada 6-8 horas 500 mg cada 6 horas
- 37. CARBAPENÉMICOS- MEROPENEM Robatel C. et al. Pharmacokinetics and Dosage Adaptation of Meropenem during Continuous Venovenous Hemodiafiltration in Critically Ill Patients. The journal of Clinical Pharmacology. 2013 43: 1329-1340. DOSIS DE CARGA HDI CVVH CVVHD CVVHDF 1 gr 500 mg cada 24 hr 1 gr PD 0,5-1 g cada 12 horas 0,5-1 gr cada 8-12 hr 0,5-1 gr cada 8-12 hr
- 38. CARBAPENÉMICOS- ERTAPENEM HDI CVVH CVVHD o CVVHDF 150 mg PD 1 gr cada 24 hr 1 gr cada 24 hr
- 39. QUINOLONAS CIPROFLOXACINA DOSIS DE CARGA HDI CVVH CVVHD CVVHDF NO 200-400 mg cada 24hr 200 mg cada 12 hr 200- 400 mg cada 12-24 horas 400 mg cada 12- 24 horas 400 mg cada 12 hr
- 40. QUINOLONAS LEVOFLOXACINA DOSIS DE CARGA HDI CVVH CVVHD CVVHDF 500-750 mg 250- 500 mg cada 48 hr 250 mg cada 24 horas 250-500 mg cada 24 horas 250-750 mg cada 24 horas
- 41. QUINOLONAS MOXIFLOXACINO HDI CVVH CVVHD o CVVHDF 400 mg cada 24 hr 400 mg cada 24 horas
- 43. AMINOGLUCÓSIDOS
- 44. VANCOMICINA
- 46. VANCOMICINA Rebecca Maxson, Julia Pate & Jessica Starr (2016): Evaluation of weightbased vancomycin dosing for hospitalized hemodialysis patients, Renal Failure
- 47. Rebecca Maxson, Julia Pate & Jessica Starr (2016): Evaluation of weightbased vancomycin dosing for hospitalized hemodialysis patients, Renal Failure
- 48. VANCOMICINA Algunos estudios demuestran que es removida en CVVH requiriendo dosis de 1000 mg cada 48 horas
- 49. VANCOMICINA DOSIS DE HDI CVVH CVVHD CVVHDF 15-25 mg/kg Do carga Día 1 5-10 mg/kg PD 10-15 mg/kg cada 24- 48 horas 10-15 mg/kg cada 24 horas 7,5-10 mg/kg cada 12 hr
- 50. LINEZOLID DOSIS DE CARGA HDI CVVH CVVHD o CVVHDF NO 600 mg cada 12 h 600 mg cada 12 h 600 mg cada 12 h Journal of Clinical Pharmacology, 2012;52:1430-1435 1 sesión de hemodiálisis remueve 32,2% de la dosis Clearance es mayor con filtros largos ((2.34 L/h vs 1.63 L/h) Caracteristicas del paciente: bajos niveles de SOFA score HFVVC 10 horas remueve 12,4% de la dosis HFVVC 12 horas remueve 17,5% de la dosis
- 51. DAPTOMICINA DOSIS DE CARGA HDI CVVH CVVHD o CVVHDF NO 4-6 mg/kg cada 48-72 horas 4-6 mg/kg cada 48 horas 4-6 mg/kg cada 48 horas Br J Clin Pharmacol (2017) 83 498–509
- 52. DAPTOMICINA Diálisis intermitente Dosis 4 mg/kg cada 48 horas para infecciones de piel complicadas Dosis 6 mg/kg cada 48 horas para bacteriemia S. aureus o endocarditis Administrar después de la HD Remoción 39% en diálisis de alto flujo TTRC El clearance en CVVHDF es 29% menor, mientras que el clearance en CVVHD es 25% mayor que en pacientes con CrCl > 30 ml/min Los principales factores que influyen son las velocidades de flujo de superficie y de ultrafiltración Depuración por CRRT representó aproximadamente 40-50% del clearance total del fármaco, que es comparable a la cantidad de fármaco eliminado por los riñones en pacientes con función renal normal (34-54%) Annals of Pharmacotherapy, 2’013. 47(10) 1342–1347 J Antimicrob Chemother 2014; 69: 200–210 Br J Clin Pharmacol (2017) 83 498–509
- 53. Salama NN, Segal JH, Churchwell MD, et al. Single-dose daptomycin pharmacokinetics in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2010;25:1279-1284
- 54. TIGECICLINA
- 55. TIGECICLINA DOSIS DE CARGA HDI CVVH CVVHD o CVVHDF 100 mg 50 mg cada 12 h 50 mg cada 12 horas 50- 100 mg cada 12 horas
- 56. COLISTINA DOSIS DE CARGA HDI CVVH CVVHD o CVVHDF NO 1,5 mg/kg cada 24-48 hr 3 mg/kg cada 48 hr
- 57. MACRÓLIDOS
- 59. CONCLUSIONES 1. El ajuste de antibióticos en TRR debe basarse idealmente en los niveles séricos del antibiótico (efectividad y efectos adversos) 2. Se requieren estudios clínicos en pacientes con TRR 3. Se requiere el desarrollo de una guía de dosificación en pacientes con TRR
Notas do Editor
- Los pacientes críticamente enfermos son vulnerables a una infección debido a Su condición física y el estado iatrogénico a los que son sometirods por el Uso de dispositivos. La infección afecta a aproximadamente el 50% de los pacientes en unidad de cuidados intensivos, con una tasa de mortalidad del 20% - 75% Factores que influyen para el descenlace fatal son: la edad, Comorbilidades, sitio de infección, microorganismo causante, antimicrobiano, Patrón de susceptibilidad Sin embargo, sólo el control de la fuente y la terapia antimicrobiana puede ser modificable por el clínico y podría mejorar los resultados En la unidad de cuidados intensivos (UCI), la prevalencia de Lesión renal (LRA) es de aproximadamente el 50-60%, 15-20% de pacientes que requieren terapia de reemplazo renal (RRT). Tasas de mortalidad entre el 25 y el 90% es necesario administrar a estos pacientes fa´ rmacos potentes y de margen terape´ utico estrecho cuyo manejo es complicado porque cualquier modificacio´ n en sus para´ metros farmacocine´ ticos puede convertir el tratamiento en ineficaz o to´ xico. Conviene conocer que´ fa´ rmacos modifican su farmacocine´ tica cuando se utilizan en pacientes con TSR y saber si es necesario determinar sus concentraciones plasma´ ticas para realizar los ajustes de dosis que sean oportunos.
- Con el fin de optimizar la terapia antimicrobiana para la infección, se deben teneren cuenta 3 objetivos El espectro de Antimicrobiano deben ser suficientemente amplio para cubrir los Patógeno (s) causante el antimicrobiano Debe iniciarse tan pronto como sea posible después del inicio de la infección: Administrar la primera dosis antimicrobiana las primeras 48 horas desde el inicio de los síntomas (infección del torrente sanguíneo); menos de 4 horas de llegada al hospital (Neumonía adquirida en la comunidad). Por lo tanto, la administración temprana debe ser considerada en caso de shock séptico, administrar la primera dosis antimicrobiana dentro de 1 hora después del inicio de Hipotensión la dosis antimicrobiana debe ser adecuada basada en la farmacocinética (PK) y la farmacodinámica (PD) del antibiótico para maximizar La muerte bacteriana, minimizar el desarrollo de resistencia antimicrobianos y evitar las reacciones adversas relacionadas con la concentración del fármaco.
- La selección de la dosis apropiada de anbitiótico en pacientes críticamente enferma está afectada por las propiedades intrínsecas fisicoquímicas de los fármacos. La sepsis se asocia con vasoplegia y fuga capilar que se manifiesta con edema, derrame pleural o ascitis. Esto Requiere la administración de grandes volúmenes de fluidos durante la Fase de reanimación, y esta intervención puede aumentar El volumen de distribución (Vd) de algunos antimicrobianos. Estos factores fisiopatológicos conducen a una reducción de las concentraciones plasmáticas que pueden conducir a la muerte submáxima de bacterias y Predisponer al fracaso del tratamiento. Además, la subdosis puede Contribuir al desarrollo de la resistencia a los antimicrobianos Se debe tener precaución con los antibióticos hidrofílicos porque su PK se afecta por la presencia de sepsis. Además tienen un volumen de distribución limitada al espacio extracelular y su eliminación renal que en pacientes crítocs es fluctuante pueden llevar a disminuir las tasas de eliminación de estos medicamentos. Los AB lipofilicos son menos afectados en su comportamiento PK por la fisiopatoogía de la sepsis, PORQUE están normalmente distribuidos intracelularmente y su metabolismo va a ser principalmente hepatico cuya función está menos comprometida durante la sepsi. Por lo anterior los atb hidrofílicos van a requerin frecuentemente dosis de carga elevadas y dosis de mantenimiento altas o bajas en pacientes septicos criticos en comparación con los pacientes no críticos
- De acuerdo a las diferencias en la relación dosis-respuesta los ATB están clasificados a su vez en concent dependiente tiempo dependiente y concentración/tiempo dependientes. Concentración dependiente: Son fármacos cuya actividad depende de la concentración plasmática máxima del antimicrobiano sobre la CIM (Cmáx/CIM). . El objetivo habitual es un Cmax / MIC que exceda de 8-10. Aminoglucósidos (Cmáx / CMI) 8:10 Daptomicina (Cmáx / CMI) 8:10 Tiempo- depnediente: Porcentaje de tiempo durante los intervalos de dosis para la cual la concentración plasmática libre del antibiótico permanece mayor que la CMI del patógeno (%fT> CMI). Está 1 a 5 veces la concentración minima inhibitoria, y el tiempo varia en el rango de 40 a 100% del intervalo de dosis Betalactámicos 50 – 70% (%fT> CMI) Carbapenems > 40% (%fT> CMI) Linezolid 40 – 80% (%fT> CMI) Concentración-dependiente con tiempo-dependiencia: el efecto antimicrobiano se define por el AUC del fármaco libre en un período de 24 horas dividido por el MIC (AUC / MIC) Esta relación mide la exposición total de la bacteria frente a un antimicrobiano. Corresponde a una combinación de la concentración pick del antimicrobiano con el tiempo de exposición a niveles sobre la CIM Fluoquinolonas (Cmáx / CMI) 10 AUC0-24 /CMI 125 (Ciprofloxacino en Gram negativos) Glicopéptidos AUC0-24 /CMI > de 400 (Vancomicina para Stafilococo aureus) Colistina AUC0-24 /CMI 53 – 141 (Pseudomonas aeruginosa)
- Un espectro de cambios fisiopatológicos y/o intervenciones provoca condiciones que pueden resultar en aumento o disminución de las concentraciones d elos fármacos. Lo cual ayuda a predecir la problemàtica de las condiciones farmacocinéticas de los antibióticos.
- Es importante tener presentes algunos conceptos básicos acerca de la TRRC.
- NO SUPLE LAS FUNCIONES ENDOCRINA, METABOLICA O TUBULAR DEL RIÑON Recordar que en el proceso de diálisisse va a interponer entre 2 compartimentos líquidos (sangre y líquido de diálisis) una membrana semipermeable. La TRRC realiza un retiro lento y balanceado de fluidos por eso se utiliza en pacientes más críticos
- corresponde al transporte de solutos a través de la membrana semipermeable del dializador que se realiza por diferencia de concentraciones. Paso de un soluto desde una zona de mayor concentración a una de menor concentración por una membrana semipermeable (hemofiltro o dilizador), Movimiento al azar hasta que se equilibran las concentraciones, Favorece el paso de moleculas más pequeñas. Influye: Peso molécular, Caractérísticas de la membrana: grosor, número y tamaño de poros. Moléculas de peso molecular <500Da
- Paso de solutos y fármacos a través de la membrana de diálisis del solvente acompañado de solutos, bajo el efecto de un gradiente de presión hidrostática impulsado por la bomba ("resistencia a la tracción") independientemente de los gradientes de concentración o del tamaño molecular. Móleculas de peso molecular 40.000 Daltons. Se usa para retirar tanto moléculas de desecho grandes como pequeñas. Presión positiva en el lado sanguíneo de la membrana y presión negativa en el lado del fluido de la membrana. El gradiente, de positivo a negativo, da por esultado el retiro de fluidos del paciente.
- TRR intermitente: La mayoría de los filtros están diseñados para permitir el paso de moléculas por debajo de un peso de 5000 Da, con difusión decreciente hasta 20 000 Da. Las desventajas incluyen el potencial para la inestabilidad hemodinámica y los requisitos técnicos para el personal que opera la máquina. Las sesiones de tratamiento pueden variar de 6 horas cada dos días a más de 12 horas al día hemodiálisis intermitente (DHI), Hemofiltración intermitente (IHF), hemodiafiltración intermitente (IHDF), y la diálisis intermitente de alto flujo (IHFD). ULTRAFILTRACIÓN La utilizamos con el único propósito de extraer líquidos de forma lenta para mantener la estabilidad hemodinámica, la ultrafiltración corresponde a las pérdidas que queremos que tenga el paciente. HEMOFILTRACION VV CONTINUA: Presenta un gradiente de presión a través de la Membrana Un método eficaz de eliminación de partículas y moléculas más pequeñas Como la extracción de líquidos es mucho mayor que las pérdidas deseadas será necesario reponer la diferencia al paciente. Esta reposición podemos hacerla antes o después del filtro HEMODIALISIS CONTINUA: El mecanismo fundamental es la difusión de sustancias por gradiente de concentración entre el plasma y el dailisador, aunque también habrá un cierto grado de mecanismo convectivo. Esta técnica requiere de un baño de diálisis- El ultrafiltrado obtenido corresponde con las perdidas deseadas y por lo tanto no necesita reponer nada. El ritmo de estas pérdidas es mucho mas lento que en la diálisis convencional. El clearance del fármaco es efectivamente dependiente de la tasa del flujo de dialisado y Sd COEFICIENTE DE SATURACION HEMODIAFILTRACION VV CONTINUA: combina las ventajas de la hemodiálisis y CVVH HEMOFILTRACION, obteniendo tasas de eliminación de solutos y control bioquímico comparable a la diálisis con la estabilidad hemodinámica y las tasas de filtración de CVVH. En esta técnica se combina el mecanismo difusivo utilizando baño de diálisis con el mecanismo convectivo y de adsorción al programar una extracción elevada de líquido y por tanto precisa reposición
- En general, oscila entre 0 y 1 Para solutos de bajo peso molecular (sodio, potasio y urea) es próximo a 1 (esto es, igual en el ultrafiltrado y en el plasma). A mayor peso molecular, el SC disminuye dependiendo de la naturaleza de la membrana Esto quiere decir que si una molcula pasa libremente la membrana tendrá un CS de 1, y si la membrana es impermeable a una molecula, esta dentra un CS cerca a cero El fármaco PB es el principal determinante de Sc y se ha sugerido que Sc se puede estimar a partir de valores publicados de PB, tales que S = 1- pb. El paciente críticamente enfermo la unión de las proteínas es variable y en algunos fármacos como la levofloxacina EL Sc varia ampiamente. Un incremento en el fármaco no unido a proteínas incrementara el Sc y Sd y la eliminación por CRRT.
- Como vamos a ver mas adelante Se recomienda la administración de antibióticos posterior a la sesión de hemodiálisis para evitar concentraciones subterapeuticas, al igual que el uso de dosis elevadas intradialisis
- Existen 3 grupos principales de variables que influeyen en la dosificación de antimicrobianos durante la TRRC: los del paciente, el fármaco y los mecánicos, estos van a afectar la PK y PD de los ATB en TRRC. ATB con baja unión a proteínas: Meropenem 2, Immipenem 20, Fluconazol 12, aciclovir 15 , ampicilina (28%), cefepime 16. ATB con alta unión: Daptomicina 92, Clindamicina 60-95, ceftriaxona 95, aztreonam 56, itraconazol 99, moxifloxacino 50, vancomicina 55%. 1. Afecta la dosis inicial: Volumen de distribución: 2. Afecta la dosis de mantenimiento: es determinado por el clearance del antibacteriano. Depende del clearance no cRRT (función renal residulal + no renal, afectado por enfermedad critica como disfunción hepática., falla renal aguda) y CCRT (unión a proteínas, adsorpcion, efecto de GIBBS- Donnan que es el efecto de las proteínas aniónicas retenidas como la albumina sobre el sitio sanguíneo del filtro de membrana, permite la retención de fármacos catiónicos como aminoglucósidos y levofloxacina. Lo opuesto que s fármacos aniónicos como ceftazidime o cefotaxime. EL papel clínico de este e efecto no es claro.
- Competencia con otra sustancia que tenga mayor afinidad por las proteínas plasmáticas, ejemplo: heparina e hiperbilirrubinemia.
- Figure 3. Calculation of intravenous antibacterial doses based on first principles. Noncontinuous renal replacement therapy (CRRT) clearance is the sum of nonrenal clearance plus residual renal clearance. The concentration of drug in ultrafiltrate or dialysate relative to plasma is expressed as sieving coefficient (Sc ) or saturation coefficient (Sd),
- Es importante tener presentes algunos conceptos básicos acerca de la TRRC.
- Vamos a iniciar con los betalactamicos. Son Tiempo dependientes, hidrosolubles, en general con alta unión a proteínas y bajo Vd. Pacientes con compromiso renal presentan mejores niveles séricos favoreciendo su farmacodinamia. La mayoría son de eliminación renal por lo que Requieren ajuste de dosis: idealmente disminuyendo la dosis administrada, manteniendo el intervalo y concentraciones adecuadas EsTudio prospectivo, observacional farmacocinético, con pacientes UCI adultos en TRRC recibiendo infusión por 4 horas de 4 gr Piperacilina 0.5 g tazobactam cada 8 horas. El desenlace primario fue la proporción de pacientes quienes lograron una concentración de piperacilina en plasma por encima de la MIC target de 64mg/L que inhibe el la bacteria en por lo menos 50% del intervalo de la dosis. En la mayoría de los estudios lograron este objetivo.
- El clearance es afectado por todas las modalidades de CRRT. La concentración de tazobactam ha tenido una relativa acumulación que la piperacilina en la CVVH. Hay que tener en cuenta que la La hemodiálisis elimina el 30% al 40% de una dosis de piperacilina / tazobactam. Nota: La dosificación depende de la realización de sesiones 3 veces / semana Administrar las dosis programadas después de la hemodiálisis en los días de diálisis; Si después de la sesión de diálisis no se puede administrar la siguiente dosis programada, se debe administrar una dosis adicional de 0,75 g después de la sesión de diálisis. Basado en 4estudios en ptes con CRRT una dosis de 2 gr/0,25 g cada 6 hors produce concentraciones que exceden la mic para muchas bacterias susceptibles durante la mayoría del intervalo de dosis. Para ptes que reciebn CCVHD O CVVHDF se debería considerar incrementar la dosis a 3gr /0.375 gr en patógenos relativamente resistentes como pseudomonas
- Cefepime se elimina por el riñón en un 85% con una vida media de 2 hr en pacientes con función renal normal pero se prolonga a 22 hr en ptes anuricos en diálisis. Se une a proteínas plasmáticas en 19%, con un peso molecular pequeño, por lo que es faacilmente removible por la dialisos. Se ha recomendado que la dosis estándar diaria se reduzca 50-75% en hemodiálisis o 500 mg una vez al dia. Tener precaución porque el Cefepime tiene actividad eppileptogenica inhibiendo la inión del GABA a su receptor GABA A lleva a hiperexcitabilidad de la membrana neuronal y despolarización bajando el umbral convulsivo. Inclusive hay estudios bien hechos, en los que ha mostrado que la dosis de 1 gr cada 12 hors es apropiado para pacientes con CVVHD O CVVHDF.
- CVVHD remueve la dosis mas eficientemente que CVVH. Una dosis de 2 gr cada 12 horas es necesaria para mantener concentraciones sobre la MIC para bacterias gram negativas nosocomiales en ptes críticamente enfermos que están con CCVHD O CVVHDF. DOSIS DE 1 GR cada 12 horas es apropiada para CVVH.
- Debido a su elevada unión a proteínas, así como su metabolismo principalmente hepático por el CYP 3 A4 no requiere ajuste en TRRC. La dosis es 1-2 gr cada 12 a 24 horas.
- Es metabolizado En la membrana del borde cepillado renal 70% de la dosis es excretada sin cambios en la urina cuando se administra una combinación fija con cilastatina, Se acumula en pates con insuficiencia renal Para mantener concentraciones de 2 mg/l durante CRRT una dosis de 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada 8 horas es recomendada. Sin embargo se pueden utilizar dosis de 500 mg cada 6 hors en caso de resistencia relativa con MIC >4
- La mic de susceptibilidad es <4 mg/l, representa una apropiada concentración para pacientes críticamente enfermos En los estudios que se han hecho en ptes con CCRT hay mucha variabilidad en los datos, owing to different equipment, tasas de fluno y metas de tto. Sin embargo una dosis de 1 gr cada 12 horas puede producir concentraciones de aprox 4 mg/l en modalidad CRRT. Si el microorganismo es susceptible a mero se puede utilizar 500 mg cada 12 horas
- Son antibióticos Concentración dependientes, liposolubres, alta unión a proteínas y alto Vd Altamente usados en el tratamiento de pacientes con compromiso renal En su mayoría de eliminación renal (excepto moxifloxacina) Requieren ajuste de dosis, preferiblemente prolongando los tiempos de administración. NO removidos significativamente por terapias de remplazo renal, NO requieren dosis adicionales Los estudios con ciprofloxacina en TRRC son escasos Dosis de 400 mg dia es recomendado en pates con clearance de creatinina menor de 30. En pte críticamente enfermo con CRRT, una dosis de 600-800 mg dia puede ser mas probable para alcanzar un obtimo radio AUIC/MIC, y para microorganismos con MIC >1 para cipro
- Es excretado por via renal sin cambios y se requiere ajuste de dosis en pacientes con falla renal Hemodialisis intermitente no remueve efectivamente levofloxacina y no se requiere dosis adicional Es eliminada por CVVH Y CVVHDF Dosis de 250 mg cada dia provee Cmax/MIC y AUC24/MIC comparable con los valores en pacientes con función renal normal después de una dosis de 500 mg dia.
- No se requiere ajuste de dosis en pacientes con CRRT
- Concentración dependientes, hidrosolubles, baja unión a proteínas, bajo Vd.
- 2 parámetros PK son predictores de la dosi de AG: volumen de distribución para la dosis y la tasa de eliminación para el intervalo de dosis Los filtros actuales son capaces de eliminar los aminoglucósidos de forma equivalente a una tasa de depuración de creatinina de 10-40 ml / min. Esto equivale a una semivida de aminoglucósido de 6-20 h. Por lo tanto El intervalo de dosificación típico con los aminoglucósidos será ~ 3 halflives; Por lo tanto, el intervalo típico de dosificación durante CRRT será de 18-60 h. De hecho, la mayoría de los pacientes sometidos a CRRT tienen un Un intervalo de 24, 36 o 48 h
- Tiempo dependiente, hidrosolublem La extracción de vancomicina es favorecida por Su volumen moderado de distribución y baja unión a proteína cirnculante, y obstaculizado por su alto peso molecular de 1486 Da La dosis inicial de vancomicina debe basarse en el peso corporal real (ABW) y no en el peso corporal ideal (IBW) Administración interdialitica de vancomicina es más conveniente que la administración postdialítica en pacients abmulatorios. Cuando se administra vancomicina durante el último Hora de diálisis en lugar de después de la diálisis, la eliminación del 13-50% de la dosis ha sido reportada Si ese paciente Recibe una dosis de carga seguida de Una hemodiálisis completa de tres a cinco horas Sesión el mismo día en que la Dosis, se utilizó una Dosis de 500 mg después de la hemodiálisis es recomendado. Incluso se han utilizado dosis de carga de 30mg por kilo Larger doses (e.g., vancomycin 750 mg i.v. may be needed in the setting of morbid obesity, residual renal function, or intradialytic dosing.
- Paciente sin alteración de la función renal: 15-20 mg/kg every 8-12 h to achieve target trough levels of 15-20 mg/l, apartir de la 4 dosis
- OBJETIVO: Comparar el logro de la meta de nivles de vancomicina (15-20 mg / L) en IHD entre un grupo de pacientes dosificados antes de la implementación de este protocolo de dosificación de vancomicina basado en el peso Y un grupo dosificado después de su implementación. Un total de 2262 pacientes, Noventa y cuatro se incluyeron en el conjunto de datos pre-protocolo con 51 incluidos en el conjunto de datos post-protocolo Para el resultado primario, el 28% (26/94) de los pacientes en el grupo previo al protocolo tenían un nivel de vancomicina previo a la IHD Entre 15 y 20 mg / L frente a 37% (19/51) en el grupo post-protocolo (p = 0,233) CONCLUSIONES: Este estudio demostró que la simplificación y estandarización La administración de vancomicina para pacientes con ECI utilizando un protocolo basado en el peso es eficaz para alcanzar los niveles de vancomicina previos a la IHD de 15-20 mg / L. Para los pacientes con un peso <75 kg, el protocolo basado en el peso fue estadísticamente mejor Que el preprotocolo. Para el grupo de mayor peso, el protocolo mostró similares niveles de vancomicina pre-IHD a Pre-protocolo con ambos tienen inacetablemente altos niveles de vancomicina preIHD. Es necesario seguir estudiando Pacientes que pesan más de 105 kg para determinar el régimen óptimo de dosificación.
- Estos autores identificaron los niveles mínimos de vancomicina previa a la diálisis, el peso corporal seco y el período de tiempo hasta la siguiente sesión de diálisis como los parámetros que mejor se relacionaron con los niveles mínimos de vancomicina en estos pacientes y posteriormente desarrollaron una calculadora de dosis de vancomicina y la validaron prospectivamente en un 18 pacientes, obteniendo hasta un 77,9% de los pacientes niveles terapéuticos adecuados de vancomicina.
- Estuduio del 2011 que buscaba determinar la farmacocinética y remocnedaciones de dosis de vancomicina en pacientes críticamente enfermos con HVVC. Estudio prospectivo que incluyo siete pacientes cOeficinete de sieving fue de 0,71+/- 0,13 consistente con otros valores reportados en la literatura Aproximadamente 20% de la dosis de vancomicina fue removida por 12 hr de CVVH. Clearance no renal fue del 50% del clearance total. Dosis recomendada es: bolo 25-30 mg kg del peso corporal actual y do mantenimienot 500-750 mg cada 12 horas para lograr concentracioens en el estado estacionario de 15-20 mg/L.
- La vida media de vancomicina aumenta significativamente en pacientes con insuficiencia renal: la vida media podría aumentar hasta 24 veces (6-7 días). La vancomicina es un atb de peso molecular medio y aunque es pobremente removido en hemodiálisis intermitente, es removido por la TRRC efectivamente. Se requiere la monitorización de los niveles plasmáticos y ajuste según los niveles y el tipo de infección 5-10 mg/l para infecciones con penetración optima: piel y tejidos blandos o bacteriemias no complicadas 10-15: infecciones en las cuales la penetración es dependiente de la difusión pasiva del fármaco a partes avasculares del cuerpo: osteomielitis, endocartitis, meningitis 15-20: neumonía asociada al cuidado de la salud por la baja penetración en tejido pulmonar La nefrotoxicidad de la vancomicina inicia en niveles >20 dosis intermitente. En infusión continua niveles 30 la infusión continua por 12 horas (por la estabilidad de la vancomicinas q es hasta 18h) disminuye la nefrotoxicidad. El mecanismo de nefrotoxicidad es por nefrotoxinas y por estrés oxidativo: el lfármaco se acumula en las células del TCP renal y por producción de radicales libres hace el daño. La vancomicina es ABC dependiente: en niveles entre 15-20 la AUC 400 siempre cuando MIC >o=1. Diálisis intermitente: pimeras 24 horas 15mg/kg cada 12 horas luego 500 mg cada 48 h post dialisis.
- Tiempo y Concentración dependientesM Peso molecular 337 Da, Volumen de distribución ALTO (0.5–0.6 L/Kg) , Fracción libre 70%, 50 % de la dosis es metabolizada en el hígado a dos metabolitos inactivos Difusión: bajo peso molecular Convección: características de la membranas de alta permeabilidad Una dosis de linezolid de 600 mg cada 12 horas provee una concentración sérica >4mg/L lo cual es el límite superior de sensibilidad MIC para Staphylococcus y para Enterococcus y Streptococcus es 2mg/ml. No se requiere ajuste de dosis en pacientes que reciben CRRT..La hemodiálisis tampoco requiere un ajuste de la dosis de linezolid, porque mientras que el aclaramiento se aumenta cuatro veces durante la diálisis, se disminuye tres veces en el día de fuera de diálisis; Sin embargo, es aconsejable administrar una de las dos dosis diarias después de la sesión de hemodiálisis y otra al menos 4 horas antes de la sesión Por lo tanto, la alta variabilidad en la farmacocinética / farmacodinámica de linezolid encontrada en estos pacientes de UCI es más probable que esté relacionada con la condición crítica del paciente o disfunción de órganos que con la capacidad de los mismos filtros para eliminar el fármaco. El clearance total de linezolid en paciente críticamente enfermo que esta en HDVVC es comparable con el clearance en ptes con función renal normal, lo que hace que no se requiera dosis adiconales del medicamento
- Lipopetido cíclico natural bactericida activo únicamente contra GRaM +. Infecciones de piel y t blandos complicadas, endocarditis derecha por S aureus bacteriemia por S aureus asociada a infeccion de la piel y partes blanda. NO en neumonías por unión al surfactante pulmonar. Dosis usual: 4 mg/kg/día cada 24 horas El intervalo de dosificación de 24 horas no se recomienda en los pacientes que reciben hemodiálisis ya que la semivida prolongada conducirá a concentraciones más altas Que los observados en pacientes con función renal normal. Estudios in vitro sugieren que CVVHD no remueve una significativa cantidad de fármaco. La dosis se debe calcular bajo el peso real Mantener niveles valle <25mcg/mL para disminuir el riesgo de miopatía. En los estudios disponibles, los pacientes en CVVHDF tienen concentraciones plasmáticas más bajas, comparado con CVVHD.
- Para elucidar más la PK de daptomicina en pacientes en hemodiálisis, un estudio piloto de 6 pacientes con HDI fue realizado por Salama et al. Cada paciente recibió una dosis única de daptomicina 6 mg / kg, administrada inmediatamente después de una sesión de hemodiálisis de alto flujo, para evaluar la cantidad de daptomicina Durante la hemodiálisis. Los investigadores cuantificaron la relación de eliminación de daptomicina en diálisis a 51,7% los autores concluyeron que los pacientes podrían recibir 6 mg / kg Dosis de daptomicina poshemodiálisis tres veces por semana y aún mantener parámetros farmacodinámicos eficaces.
- No hubo diferencias clínicamente relevantes en Los parámetros farmacocinéticos de la tigeciclina entre Los sujetos de ESRD que recibieron tigeciclina antes O después de la diálisis por cualquiera de los métodos estadísticos. Concluyó que la tigeciclina no se había eliminado apreciablemente Por diálisis.
- Tigeciclina es un ATB lipofílico con un alto volumen de distribución en pacientes en estado crítico y tiene relativamente alta unión a proteínas (%). Monitorizar función hepática
- Se utiliza para microorganismos multidrogo resistente como pseudomonas y acinetobacter CMS es un profármaco que se forma por hidrólisis vida media de 2 a 3 horas con eliminacion renal 60% sin cambios. Colistina base tiene vida media de 5 horas se elimina 80% renal sin cambios. Es una molecula catiónica con peso molecular 1750 D, Unión a PP 55%, volumen de distribución 0,09-0,34 l/kg, es una sustancia hidrofílica. Todo eso la hace susceptible a remoción por CRRT. Aunque el impaco de la CRRT en la eliminaion es minima. La depuración de filtrado de la colistina es de aproximadamente 40% de La depuración renal observada en pacientes con insuficiencia renal Neurotoxicidad y nefrotoxicidad. Vial de 1 2 y 5 mill UI: 80 mg CMS= 1 millUI CMS. 80mg CMS= 30 mg colistina base. Dosis usual 2.5 a 5 mg/kg/día cada 6 a 12 horas.