1. GC/DGA32/DGA34/DG44/DG48­A
Gred DGA32 (KUP)
KEMENTERIAN
PELAJARAN MALAYSIA Gred DGA34 (KUP)
Gred DG44 (KUP)
BORANG PERMOHONAN Gred DG48 (KUP)
GURU CEMERLANG Sila tandakan (P) dalam petak berkenaan
MAKLUMAT PERIBADI DAN PERKHIDMATAN Gambar
PERINGATAN
a. Bagi pilihan bertanda ( * ) potong yang tidak berkenaan.
b. Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila kepilkan helaian tambahan.
1. Nama ( huruf besar seperti dalam kad pengenalan)
________________________________________
2. No. Kad Pengenalan: ___________________
3. Keturunan: __________________ 4. Jantina: *Lelaki / Perempuan
5. Umur Pada 1 September 2007 : ________ Tahun ________ Bulan
6. Tempat Bertugas Sekarang
a. Nama dan Alamat
b. No. Telefon: _______________ c. No. Faks: _____________________
7. No. Fail Perkhidmatan (JPN/Bahagian): ____________________________________
8. Skim Perkhidmatan Sekarang: *PPPLD/PPPS
9. Tarikh Lantikan Dalam Skim Perkhidmatan Sekarang: _______________________
10. Gred Jawatan: *DGA29/DGA32/DG44/DG48
11. Tarikh Pengesahan Ke Jawatan Gred *DGA29/DG41: ________________________

2. 12. Pengisytiharan Harta Terkini :
a. Tarikh Lulus : __________
b. No. Rujukan Surat Kelulusan : _____________________________
13. Tindakan Tatatertib: *Ada / Tiada.
14. Penilaian Tahap Kecekapan (PTK) :
a. Tarikh Lulus : _____________ b. Tahap/Aras PTK: ______________
c. No. Rujukan Slip Keputusan : _____________________________
15. Kelulusan Akademik dan Ikhtisas
Bil. Kelulusan Pengkhususan/Opsyen Institusi Tahun
1
2
3
4
5
17. Mata pelajaran / bidang yang dipohon : ___________________________
18. Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang dipohon sehingga 1 September 2007:
_________ tahun ______ bulan.
19. Pengalaman mengajar mata pelajaran/ bidang yang dipohon bagi tiga tahun kebelakangan
(2005 hingga 2007).
Waktu Mengajar
Tingkatan/ Seminggu
Tahun Mata Pelajaran / Bidang Institusi
Tahun Jumlah
Bilangan
Jam
2005
2006
2007
2

3. 20. Anugerah/Penghargaan/Surat Kepujian yang diterima bagi tiga tahun kebelakangan
(2005 hingga 2007).
Bil. Anugerah/ Penghargaan/ Surat Kepujian Tahun
1
2
3
4
5
21. Bahan yang dihasilkan untuk meningkatkan keberkesanan pengajaran dan
pembelajaran (seperti bahan multimedia, modul dan garis panduan pembelajaran
pelajar).
Bil. Tajuk Tahun Kumpulan Sasaran
1
2
3
4
5
PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.
Tandatangan :
…………………………………………………… Tarikh : ……………………..
(Nama: )
3

4. PERAKUAN KETUA JABATAN
Markah Laporan Nilai Prestasi Tahunan (LNPT) tiga tahun berturut­turut:
TAHUN MARKAH WAJARAN
2004 20% =
2005 35% =
2006 45% =
JUMLAH
Ulasan dan Sokongan :
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar.
Tarikh:
Tandatangan
Ketua Jabatan
Dan Cop Rasmi
4