2. SIGNOS Y SÍNTOMAS FUNDAMENTALES EN
LA ANAMNESIS NEUROLÓGICA
Dolor
Trastornos de la motilidad
Movimientos involuntarios
Trastornos de la visión
Trastornos de la conciencia y conducta
Trastornos de la risa
Trastornos del sueño
Trastornos de la sensibilidad
Trastornos del lenguaje
Trastornos esfinterianos
4. DEFINICIÓN DEL DOLOR
La asociación internacional para el
estudio del dolor (IASP) plantea como
definición de dolor la siguiente:
«El dolor es una experiencia
sensorial y emocional
desagradable relacionada con un
daño tisular real o potencial, y
descrita en
términos de dicho daño»
5. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
Localización
Tipo según las
sensaciones
del paciente
Duración Frecuencia
Intensidad Irradiación
Síntomas
acompañantes
Signos
acompañantes
Factores
agravantes
Factores
atenuantes
Medicamentos
7. DOLOR RÁPIDO
• Percibido de inmediato
• Máximo medio segundo después de la estimulación
de los receptores
• Localizado
• Conducido por fibras mielinizadas Aδ
DOLOR RETARDADO
• Se percibe después del dolor rápido
• Discretamente difuso
No se localiza con precisión
• Conducido por fibras amielínicas tipo C
Ambos tipos de dolor constituyen la:
«DOBLE RESPUESTA DE LEWIS»
8. DOLOR SUPERFICIAL
• Superficie del cuerpo
• Localiza con precisión
DOLOR PROFUNDO
• Receptores se ubican:
• Vísceras
• Músculos
• Huesos
AUSENTE LA DOBLE
RESPUESTA
9. DOLOR REFERIDO
• Dolor profundo, proyectado a
distancia del órgano estimulado
en los dermatomas
correspondientes a su inervación
segmentaria.
• Dolor a otros dermatomas
vecinos independientes de la
inervación visceral (REFERANCIA
ABERRANTE)
DOLOR IRRADIADO
• Es superficial y profundo
• Provocado por la irritación de una
raíz posterior o de un nervios
sensitivos
• Desencadenado por compresión o
estiramiento
• Sigue el trayecto de las
estructuras nerviosas
comprometidas
Dolor
Epigástrico en
Apendicitis
Aguda
10. PARESTESIAS
• Sensaciones espontaneas
comparadas a un hormigueo
• Tipos:
• Sensaciones alternantes de
frio y calor
• Pinchazos
• Seudocalambres
DISESTESIAS
• Sensaciones anormales de calidad
inesperada - desagradable
• Es una perversión de la
sensibilidad
• En lesiones de los nervios
periféricos en heridas que dejan
cicatriz seca, pálida y fría.
11. DOLOR NEURÍTICO (NEURALGIAS)
• Es vivo y persistente
• Con un fondo álgido con exacerbaciones
despertadas por actos motores intempestivos,
tracción o palpación del tronco nervioso
responsable.
• Punto de Valleix
• Signo de la percusión de Hoffman-Tinel
• Causalgia
• Dolor urente, tras lesión de los nervios periféricos
• Preferencia por los miembros superiores
• Se alivia completamente y permanentemente
mediante gangliectomía
• Hiperpatía
• Indica hiperestesia cutánea, hiperalgesia y dolor
espontaneo tras lesión neural con reacción
excesiva
• No es de naturaleza urente
• Extremidades inferiores
• Dolor fantasma de los miembros amputados
12. DOLOR PLEXUAL (PLEXALGIAS)
• Se irradia y difunde a la totalidad de un
miembro
• Provocado por palpación de un plexo
• Región supra y subclavicular → Plexo
braquial
• Región abdominal, tacto rectal y tacto
vaginal → Plexo lumbosacro
DOLOR FUNICULAR
(FUNICULALGIAS)
• Sintomatología álgica es afín a la
radiculítica.
• Unilateral
• Causa contractura paravertebral
• Aumenta: Maniobras que movilizan la
columna vertebral, percusión y palpación
13. DOLOR RADICULAR (RADICULALGIAS)
• Compresión de las raíces medulares
• Violento, paroxísmico
• Irradia a lo largo de las zonas cutáneas correspondientes
• Bilateral
• Aumento súbito de la tensión del LCR como:
• Toser
• Realizar esfuerzos (Signo de Dejerine)
• Defecar
• Estiramiento de la raíz correspondiente
• Maniobra de Séze y Goldlewski
• Signo de Laségue
• Signo de Bragard-Gowers
14. DOLOR MEDULAR
• Afectación de los cordones
posteriores (mielosis funicular)
• Disestesias (distal extremidades
inferiores)
• Signo de Lhermitte
DOLOR TALÁMICO
• Sx talámico (Dejerine Roussy)
• Desproporción entre la intensidad
de la causa desencadenante y el
dolor provocado evidente.
• Ataques de dolor intolerable
15. DOLOR PSICÓGENO
• No corresponde anatómicamente
a la distribución del SNC o SNP
INDIFERENCIA CONGÉNITA
O INSENSIBILIDAD AL
DOLOR
• Tienen asimbolia-dolor o
analgognosia
• Patogenia: Daño en la
circunvolución supremarginal del
hemisferio dominante
17. SENSACIÓN
Receptores simples:
neuronas con
terminaciones nerviosas
libres
Receptores neurales
complejos: tienen
terminaciones nerviosas
encapsuladas.
Receptores de los sentidos
especiales: células que
liberan un neurotransmisor en
neuronas sensitivas, lo que
inicia el potencial de acción
18. CLASIFICACIÓN DE LAS FIBRAS
TIPO PRESENCIA O
NO DE MIELINA
GROSOR VELOCIDAD ¿DONDE ESTÁN?
Tipo A
(δ)
Mielínica 2-5μ 15-45
m/seg
Fibras sensitivas
y motoras de los
nervios
somáticos
Tipo C Amielínica 2-0.5μ 0.5-2m/seg Autonómicas
post-
ganglionares y
fibras sensitivas
(50%)
19. D. de Merkel
C. de Pacini
T. de Ruffini
C. de Meissner
Órgano terminal
del folículo
piloso
Fibra Aβ
Terminaciones
nerviosas
libres
Terminaciones
nerviosas
libres
Fibra Aδ Fibra C
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, conocida por sus siglas en inglés IASP (International Association for the Study of Pain) es una organización internacional cuyo objetivo principal es elevar el nivel de formación en el campo del dolor, por lo cual se creó un Comité Ad Hoc sobre Currículo para las Facultades de Medicinaen noviembre de 1985.
Define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con lesión hística real (actual) presente o potencial o en términos de la misma.
Del latin : doloris, dolere (sufrir, en origen ser golpeado)
El umbral del dolor se define como la intensidad mínima de un estímulo que despierta la sensación de dolor
Puede variar significativamente dependiendo de cada individuo.
Localización: Es la parte del cuerpo donde se localiza el dolor. Ejemplos: dolor de cabeza (cefalea), dolor toráxico, dolor abdominal, etc.
Tipo: Según las sensaciones que tiene el paciente. Ejemplos: punzante, opresivo, lacerante, cólico, etc.
Duración: El tiempo desde su aparición.
Frecuencia: Es el número de veces que ha ocurrido el dolor de similares características.
Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.
Irradiación: Es el trayecto que recorre el dolor desde su localización original hasta otro lugar.
Síntomas acompañantes: Como náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, temblor, etc.
Signos acompañantes: Sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos, etc.
Factores agravantes: Son las circunstancias que aumentan el dolor, por ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos, etc.
Factores atenuantes: Son las circunstancias que disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso, posiciones corporales.
Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.
Dolor rápido y lento La sensación de dolor con frecuencia es calificada en
forma confusa como “rápido” o “lento”, dependiendo del tipo de fibra que conduce
al impulso y de la rapidez con la cual se registra conscientemente la señal. El
dolor rápido, a menudo denominado dolor agudo o punzante, generalmente se
transmite al SNC por medio de fibras tipo A delta. Estas fibras finalmente excitan
fibras del haz espinotalámico lateral que van directamente al núcleo VPL del
tálamo en el lado contrario. A partir de este sitio, las fibras de tercer orden se proyectan
hacia la corteza cerebral donde presentan una organización somatotópica
y una localización exacta. La organización somatotópica implica que cada pequeña
porción de la corteza sensorial recibe información proveniente de una zona
periférica distinta. Una persona puede localizar un dolor en forma precisa si está
capacitada para determinar exactamente dónde se origina. El dolor lento, con
frecuencia denominado dolor urente, es transmitido al SNC por medio de fibras
tipo C de diámetro pequeño. Después de penetrar en la médula, estas fibras estimulan
las neuronas del haz espinotalámico lateral las cuales envían fibras colaterales a
la formación reticular del tallo cerebral. Las fibras de la formación reticular se proyectan
en forma difusa hacia el tálamo, hipotálamo, y probablemente a otras áreas
también; posiblemente son las que dan origen al componente emocional del dolor.
Las señales de dolor que siguen esta ruta son de difícil localización.
Dolor Agudo:
Estímulo mecánico o térmico
Se percibe 0,1 s después del estímulo doloroso (inmediato después de la activación del nocirreceptor).
Duración menor de 6 meses, con lesión tisular acompañante.
Desaparece cuando la causa que lo originó llega a término.
Dolor útil: nos ayuda a realizar el diagnóstico etiológico.
Consecuencia de daño somático superficial(no hay daño visceral).
Desaparece con la curación de la lesión.
Sinónimos: dolor intenso, punzante, eléctrico.
Ej.: pinchar un dedo, quemadura aguda, descarga eléctrica.
Dolor Crónico:
Estímulos químicos, a veces mecánicos o térmicos persistentes.
Aparece 1 s o mas después de la lesión.
Su intensidad aumenta lentamente y puede persistir hasta por 1 mes, aún sanando la lesión aguda.
Duración mayor de 6 meses.
Persiste aún cuando la causa haya desaparecido.
Dolor inútil.
Destrucción de tejidos profundos con mucho sufrimiento.
No es bien localizado.
Piel y tejidos profundos.
Sinónimos: pulsátil, nauseoso, crónico.
Ej.: enf. Crónica cuya evolución es en brotes.
a) Dolor causado por el tumor. Se debe a infiltración o compresión sobre determinadas estructuras (huesos, plexos, raíces, nervios periféricos, vísceras).
b) Dolor causado como resultado de la terapia (postcirugía, postquimioterapia, postradioterapia).
c) Dolor no relacionado con el cáncer.
Dolor Periférico, cutáneo o superficial:
Se produce por la estimulación de la superficie del cuerpo por acción de estímulos externos.
En una experiencia cotidiana.
Provocado por estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos y químicos. Todos los padecemos a lo largo del día, en cualquier momento, pero con corta duración (me he pinchado...me he quemado...qué calambrazo..etc).
Bien localizado, de rápida aparición.
Dolor Central o profundo:
Procede de músculos y tendones u órganos profundos.
Va desde el dolor leve al muy intenso.
Es difuso, vago, mal localizado. “Señala con la palma de la mano”
Va desde la profundidad a la periferia
Un ejemplo es el dolor visceral que suele acompañarse de manifestaciones neurovegetativas. EJ: Cólico Nefrítico.
DOLOR REFERIOPO
Dolor percibido en una parte del cuerpo alejada del sitio donde se origina.
Mecanismo del dolor referido. La figura 48-5 muestra
el mecanismo más probable por el que se producen la
mayoría de los dolores referidos. En la imagen se observa que
las ramas de las fibras para el dolor visceral hacen sinapsis
en la médula espinal sobre las mismas neuronas de segundo
orden (1 y 2) que reciben señales dolorosas desde la piel.
Cuando se estimulan estas fibras, las señales de dolor procedentes
de las vísceras viajan al menos a través de algunas de
las mismas neuronas que conducen esta información desde
la piel, y la persona recibe la percepción de que las sensaciones
se originan en la propia piel.
(gr. pará, impropio; aísthesis, sensación, percepción).
(gr. dis = mal, con dificultad; aísthesis, sensación, percepción)
Aparece en la antigüedad en gr. en el médico Sorano, s. I-II d.C., aplicado a sensaciones anormales en el pecho en mujeres que dan de mamar (cosa que no dicen los diccionarios).
La parestesia se define como la sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensación de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc., producido por una patología en cualquier sector de las estructuras del sistema nervioso central o periférico
El entumecimiento y hormigueo son sensaciones anormales que se pueden producir en cualquier parte del cuerpo, pero son más usuales en las manos, pies, brazos y piernas.
Este fenómeno puede recibir otros nombres, como: pérdida de sensibilidad, pérdida de las sensaciones, sensación de hormigueo y entumecimiento, adormecimiento o ardor, o pérdida de la sensibilidad superficial y profunda.
Fisiológicas: Se deben a posturas donde se presiona por mucho tiempo una extremidad ocasionando hormigueo. A mayor tiempo y fuerza sea la presión, de mayor duración será el hormigueo.
Parestesia: Cualquier sensación anormal, espontanea o evocada, tras un estimulo desagradable
Disestesia: Sensación desagradable ante un estimulo normal, o incluso, sin ningún estimulo. Ejm: Al tocar un objeto suavemente, su textura se siente diferente a lo que debería y provoca una sensación desagradable, un poco dolorosa.
Punto de Valleix: cada uno de los puntos dolorosos a la compresión en el trayecto de un nervio afecto de neuralgia, que generalmente son aquellos en los que el nervio es más superficial, y se denominan por la posición que ocupan.
Estos puntos se hallan: en la salida de los troncos nerviososen la travesía de los músculos con los filetes nerviosos que alcanzan la piela nivel de la disociación intradérmica de las ramas terminalesen el punto en que los troncos nerviosos son muy superficiales. Si la estimulación de uno de los puntos de Valleix determina dolor se lo denominara “punto gatillo”
Causalgia: (Del griego kausis, calor quemante, y algos, dolor) o síndrome causálgico. Sinónimo: síndrome de Weir Mitchell; termalgia. Síndrome caracterizado por una sensación aguda urente con hiperestesia cutánea, y por una alteración especial de la piel, que se vuelve roja y brillante con transpiración local. La causalgia obedece ordinariamente a una herida nerviosa. Se le atribuye también cierto dolor de quemazón de las mucosas esofágica y gástrica.
Hiperestesia
Aumento anormal y doloroso de la sensibilidad táctil.
Hiperalgia
sensibilidad excesiva al dolor
Signo de DEJERINE: agravación de los síntomas de radiculitis por la tos, estornudos y esfuerzos en la defecación
Signo de Déjerine
Consiste en la aparición de dolor cuando se realiza una maniobra de Valsalva: intento de exhalar el aire con la boca y nariz cerradas.
Maniobra de Lassègue
Con el paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad inferior afectada con la rodilla en extensión.
La prueba es positiva si reproduce el dolor irradiado en el trayecto de L5 o S1 entre 30º y 60º, mientras que se considera negativa si la localización del dolor es exclusivamente lumbar.
Maniobra de Bragard
Es igual que la maniobra de Lassègue pero con dorsiflexión del pie.
Provoca un estiramiento de la rama del tibial posterior y del nervio ciático
El signo de Lhermitte (también conocido como fenómeno de Lhermitte) es el nombre que se le da a una sensación breve del tipo descarga eléctrica que ocurre al flexionar o mover el cuello. Esta sensación se irradia por la columna, a menudo a las piernas, los brazos y ocasionalmente al torso.
Tálamo: Está formado por dos masas voluminosas situadas bajo los hemisferios cerebrales. Constituye la vía de entrada para todos los estímulos sensoriales excepto el olfatorio. Está conectado con la corteza y filtra los estímulos que llegan a ella y es el centro donde residen las emociones y sentimientos.
Síndrome talámico (Dejerine Roussy): Una rara condición neurológica en la cual un daño a la parte del cerebro que controla la sensación (tálamo) resulta en dolor excesivo en respuesta a estimulación leve o disminución de la sensación.Las extremidades y cara son las partes del cuerpo que son afectadas más frecuentemente.
Denominamos dolor psicógeno (funcional) al que no resulta de una estimulación nociceptiva ni de una alteración neuronal, sino de causa psíquica (depresión, hipocondría, etc.) o de la intensificación psicógena de un dolor orgánico, en este último caso la intensidad del dolor es desproporcionada.
Analgognosia: (del griego an-, privación, algos, dolor; gnosis, conocimiento) (Pieron). Imposibilidad de localizar un dolor que se acuse normalmente de reconocer su naturaleza y su causa y de reaccionar al mismo. Conceptos relacionados: asimbolia al dolor, hemiagnosia dolorosa. La analgognosia sobreviene en el curso de lesiones del lóbulo parietal (síndrome parietal).
SENSACIÓN
Suma de impresiones sensoriales como resultado de la estimulación de estructuras especializadas llamadas receptores sensoriales
ESTÍMULO
Agente físico, químico procedente del medio interno o externo capaz de activar un receptor sensorial, y así detectar las diferentes sensaciones
RECEPTOR
Estructura especializada en la detección de un estímulo y transformarlo en una señal eléctrica
El dolor originado
en receptores de la piel o del sistema musculoesquelético inicia acciones que
protegen el cuerpo de eventos dañinos. El dolor puede estar también asociado a
injurias físicas, a los componentes del sistema nervioso central o periférico; disfunción
muscular como parte del control de la postura, o mecanismos psicosomáticos que
contribuyen al control motor central desde el sistema nervioso.
Los receptores del dolor están localizados en muchos de los sistemas mayores
del cuerpo. Hay numerosos receptores en la piel y el sistema musculoesquelético los
cuales pueden ser activados aún por mínimos estímulos. Todos ellos son llamados
terminaciones nerviosas libres. Muchas sustancias activadoras del nociceptor
han sido identificadas, incluyendo la bradicinina, serotonina, iones de potasio,
prostaglandinas, leucotrienos, neuropéptido Y, interleucina-1 (IL-1), factores de
crecimiento neuronal y la sustancia P. Estas sustancias son irritantes químicos y
activadores de nociceptores. La sustancia P también funciona como neurotransmisor
en las células del ganglio de la raíz dorsal. Esta y otras sustancias pueden ser
transportadas hasta terminaciones nerviosas periféricas vía axonal y son liberadas
en las terminaciones nerviosas, produciendo un incremento en la microcirculación
local y extravasación del plasma; el término inflamación neurogénica es usado
para describir este fenómeno.
Las fibras nerviosas periféricas que llevan información sensitiva están constituidas
por los axones de las neuronas aferentes hacia el asta posterior de la médula
espinal. Estas fibras se pueden clasificar de acuerdo a su grosor, mielinización y
por ende, por su velocidad de conducción.
Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas primarias, cuyos cuerpos neuronales se encuentran en los ganglios raquídeos.2 Esto quiere decir que los nociceptores no están rodeados de estructuras especiales, como es el caso de otros receptores sensoriales de la piel, como los corpúsculos de Pacini que detectan las vibraciones, o los discos de Merkel, que detectan la presión. Hay tres grandes clases de nociceptores: térmicos, mecánicos y polimodales. Todos ellos tienen en común la existencia de umbrales de excitación elevados, en comparación con los receptores del tacto y de la temperatura normales. Esto implica que normalmente no se activan en ausencia de estimulaciones nocivas.
Dado que se trata de terminaciones nerviosas sin estructuras especiales, el término nociceptor se refiere tanto a la fibra nerviosa aferente como a su receptor. Los nociceptores se encuentran en muchos tejidos corporales como la piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculo, fascias, tejido conectivo, periostio y meninges. Los demás tejidos corporales apenas cuentan con terminaciones nociceptivas. Estos receptores transmiten la información a través de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización en fibras A y C.
Estos
sistemas llevan información sensorial a varias partes del cerebro por vía de las
dos divisiones del tracto espinotalámico: el tracto neoespinotalámico y el tracto
paleoespinotalámico. El tracto neoespinotalámico conecta el tálamo con la corteza
somatosensorial y lleva impulsos nociceptivos rápidamente. Este sistema es
responsable de la sensación punzante, bien definida, y la localización del dolor. El
tracto paleoespinotalámico lleva los impulsos nociceptivos a otras varias partes
del cerebro incluyendo la sustancia reticular activadora, el mesencéfalo y gran
parte del sistema límbico, terminando también en el tálamo. Estos impulsos
resultan en respuestas reflejas suprasegmentales concernientes a la respiración,
circulación, afecto, sueño, apetito, líbido y al sistema endocrino. Debido a la
organización multisináptica de este sistema, los impulsos nociceptivos son llevados
al cerebro más lentamente y son percibidos como dolor sordo, profundo, quemante
y pobremente localizado.
Los receptores de la temperatura y el dolor presentes
en la piel y otros tejidos son terminaciones nerviosas
libres. Los impulsos dolorosos son transmitidos
hacia la médula espinal en fibras de tipo A delta de
conducción rápida y fibras de tipo C de conducción
lenta. Las fibras de conducción rápida alertan al individuo
ante un dolor agudo inicial y las fibras de conducción
lenta son responsables del dolor quemante
prolongado. Las sensaciones de calor y frío también
viajan a través de fibras A delta y C.
Los axones que entran en la médula espinal desde el
ganglio de la raíz posterior prosiguen hacia la punta de
la columna gris posterior y se dividen en ramos ascendentes
y descendentes (fig. 4-10). Estos ramos discurren
una distancia de uno o dos segmentos de la
médula espinal y forman el tracto posterolateral de
Lissauer (fig. 4-10). Estas fibras de la neurona de primer
orden terminan estableciendo sinapsis con células
de la columna gris posterior, que incluyen células de la
sustancia gelatinosa. Se cree que la sustancia P, un péptido,
es el neurotransmisor en estas sinapsis.
A continuación los axones de las neuronas de
segundo orden cruzan en dirección oblicua hacia el
lado opuesto en las comisuras gris y blanca anteriores
dentro de un segmento medular y ascienden
en la columna blanca contralateral como el tracto
espinotalámico lateral (fig. 4-10). El tracto espinotalámico
lateral se ubica por dentro del tracto espinocerebeloso
anterior. A medida que el tracto espinotalámico
lateral asciende a través de la médula espinal se
agregan nuevas fibras a la cara anteromedial del tracto,
de modo que en los segmentos cervicales superiores
de la médula las fibras sacras son laterales y los
segmentos cervicales son mediales. Las fibras que conducen
sensaciones dolorosas están situadas ligeramente
por delante de las que conducen la temperatura.
Cuando el tracto espinotalámico lateral asciende a
través del bulbo raquídeo se ubica cerca de la superficie
lateral y entre el núcleo olivar inferior y el núcleo
del tracto espinal del nervio trigémino. Ya está acompañado
por el tracto espinotalámico anterior y el tracto
espinotectal; juntos forman el lemnisco espinal
(fig. 4-10).
El lemnisco espinal sigue ascendiendo a través de la
porción posterior de la protuberancia (fig. 4-10). En
el mesencéfalo se ubica en el tegmento por fuera del
lemnisco medial. Muchas de las fibras del tracto espinotalámico
lateral terminan estableciendo sinapsis con
la neurona de tercer orden en el núcleo ventral posterolateral
del tálamo (fig. 4-10). Se cree que es aquí
donde se aprecian las sensaciones dolorosas y térmicas
protopáticas y se inician las reacciones emocionales.
Los axones de las neuronas de tercer orden en el
núcleo ventral posterolateral del tálamo pasan entonces
por el brazo posterior de la cápsula interna y la corona
radiada para alcanzar el área somestésica en la circunvolución poscentral de la corteza cerebral (fig. 4-
10). La mitad contralateral del cuerpo se representa
invertida, con la mano y la boca ubicadas en la parte
inferior y la pierna situada más arriba y el pie y la
región anogenital sobre la superficie medial del hemisferio
(véanse detalles en p. 312.) Desde aquí la información
es transmitida a otras regiones de la corteza
cerebral para ser utilizada por las áreas motoras y el área de asociación parietal. El papel de la corteza cerebral
consiste en interpretar la calidad de la información
sensitiva a nivel de la conciencia.
Conducción del dolor en el sistema nervioso
central
Las fibras aferentes para el dolor entran en la médula
espinal, por ejemplo, en las raíces posteriores de un
nervio espinal y terminan predominantemente en las
capas superficiales del asta gris posterior. El neurotransmisor
excitador principal liberado por las fibras A
delta y las fibras C es el aminoácido glutamato. Las
fibras C también liberan sustancia P, un neuropéptido.
Mientras que el glutamato es un neurotransmisor
localizado de acción rápida, la sustancia P tiene una
liberación lenta, se difunde ampliamente en el asta
posterior y puede influir en muchas neuronas.
Las fibras de acción rápida para el dolor agudo y
punzante inicial estimulan las neuronas de segundo
orden del tracto espinotalámico lateral. Los axones
cruzan inmediatamente al lado opuesto de la médula
espinal y ascienden hasta el tálamo, donde son conducidos
hasta la circunvolución poscentral sensitiva.
Las fibras de acción lenta para el dolor quemante y
sordo también estimulan las neuronas de segundo
orden del tracto espinotalámico lateral en el asta gris
posterior y ascienden con los axones de las fibras para
el dolor de acción rápida. Sin embargo, actualmente se
cree que la mayor parte de las fibras lentas que ingresan
en la médula espinal toman parte en los relevos
adicionales que involucran a varias neuronas en el asta
posterior antes de ascender en la médula espinal. La
llegada repetida de estímulos nocivos a través de las
fibras C en el asta gris posterior durante la lesión grave
da como resultado una respuesta mayor de las neuronas
de segundo orden. Este fenómeno de estimulación
se atribuye a la liberación del neurotransmisor
glutamato desde las fibras C.
El dolor de tipo rápido tiene una localización precisa.
Por ejemplo, si una persona se golpea el pulgar con
un martillo no existen dudas acerca del sitio en el que
se ha producido la lesión. El dolor de tipo lento es
poco localizado. Por ejemplo, un paciente con artrosis
de la articulación de la cadera sólo puede localizar el
dolor vagamente en el área de la cadera y no en el sitio
preciso de la enfermedad. Esto puede ser explicado por
el hecho de que las fibras para el dolor rápido ascienden
directamente por la médula espinal en el tracto
espinotalámico lateral, mientras que las fibras para el
dolor lento toman parte en múltiples relevos en el asta
gris posterior antes de ascender a los centros superiores.