Peritonitis bacteriana espontánea

1. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA
OSCAR FURLONG
RESIDENCIA CLÍNICA MÉDICA
HOSPITAL ZONAL BARILOCHE

2. DEFINICIÓN
 Complicación de la ascitis relacionada a la
hipertensión portal.
 Es la infección del líquido ascítico sin evidencia de
una causa intra-abdominal de resolución quirúrgica.
 Se documenta la infección con un cultivo positivo
del líquido ascítico y un recuento de leucocitos
polimorfonucleares (PMN) ≥250 cel/mm3.

3. ETIOPATOGENIA Ingreso de bacterias al líquido
ascítico.
 E. Coli es la más frecuente. Klebsiella y
S. Pneumoniae.
 Defensas del huésped.
 Deficiencia de complemento.
Inmunodepresión.
 Factores de riesgo.
 <1g/dL de proteínas en líquido ascítico
(L.A.)
 Episodio previo de PBE.
 Bilirrubinemia >2,5mg/dL.
 Hemorragia variceal.
 Malnutrición.

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Distensión abdominal. Dolor
difuso y continuo.
 Disminución de los RHA.
 Fiebre, o registros >37,8ºC.
 Alteraciones en la conducta.
 Diarrea.
 Íleo, hipotensión, hipotermia.
 Algunos pacientes solo
presentan leucocitosis, acidosis
o deterioro de la función renal.
TODO PACIENTE CIRRÓTICO
CON ASCITIS QUE PRESENTE
ALGÚN SIGNO DE DETERIORO
DEBE SER SOMETIDO A UNA
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
PARA EXCLUIR PBE.

5. DIAGNÓSTICO
 PARACENTESIS
 Indispensable para el
diagnóstico.
 El beneficio diagnóstico
supera ampliamente los
riesgos que conlleva la
coagulopatía en estos
pacientes.

6. DIAGNÓSTICO
 ANÁLISIS DEL L.A.
 Cultivo.
 Recuento celular.
 Fisicoquímico:
 Albúmina.
 Glucosa.
 LDH.
 Gram.

7. DIAGNÓSTICO
 Recuento celular.
 Debe ser inmediato (1-4 hs).
 Un recuento de PMN ≥250 cel/mm3, junto a cultivos positivos del L.A.,
son diagnóstico de PBE.
 Con cultivos negativos: bacteriascitis.
 Paracentesis traumáticas (hemorrágicas) pueden generar error en el
recuento de células.

8. DIAGNÓSTICO
 Otros análisis útiles:
 GASA.
 Diferencia el origen de la ascitis. (>1,1= HTP / <1,1 = No HTP).
 Proteínas totales.
 Menor concentración de proteínas, mayor riesgo de PBE.
 Glucosa.
 Consumida por los PMN, 50 mg/dL en PBE. Niveles más bajos en peritonitis
secundaria.
 LDH.
 Liberada por lisis de PMN.
 Amilasa.
 Lesión pancreática o perforación intestinal.
 Bilirrubina.

9. DIFERENCIA ENTRE PBE Y PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA
 La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) se define como la infección del L.A. con
cultivos positivos y ≥250 PMN con una fuente evidente de tratamiento quirúrgico.
 La diferencia se realiza con el análisis del L.A., estudios de imágenes y respuesta al
tratamiento.
 Criterios de laboratorio propuestos: (al menos dos de los siguientes)
 Proteínas totales >1g/dL.
 Glucosa <50mg/dL.
 LDH mayor al límite normal.
 Variantes de PBS:
 Perforada (ej: úlcera péptica, apendicitis).
 No perforada (ej: absceso).
 Cultivo polimicrobiano.

10. VARIANTES
 Ascitis neutrocítica con cultivo negativo.
 ≥250 cells/mm3 con cultivo negativo, sin tratamiento ATB previo.
 Puede ser causado por:
 TBC peritoneal.
 Ascitis por neoplasias malignas.
 Lisis tumoral o cualquier proceso que conlleve muerte celular, atrayendo PMN a la cavidad
peritoneal.
 Bacteriascitis no neutrocítica monomicrobial
 Bacteriascitis polomicrobial
 Paracentesis traumática (perforación intestinal).

11. TRATAMIENTO
 Los pacientes con PBE deben recibir tratamiento antibiótico
empírico IV con cefalosporinas de tercera generación
(ceftriaxona, 1gr/día; o cefotaxima, 1-2gr c/6-8hs,
dependiendo de la función renal).
 Luego se enfocará la terapéutica dependiendo de los
cultivos.
 Pacientes con bacteriascitis también deben recibir
tratamiento antibiótico.

12. PROFILAXIS
 En pacientes con factores de riesgo, se recomienda:
 Tratamiento prolongado con (norfloxacina, 400 mg/día VO, o TMS 800/160 1 vez al
día) en pacientes con episodio de PBE previo. Alternativa: ciprofloxacina, 500
mg/día VO.
 Tratamiento prolongado en pacientes con cirrosis y <1,5 gr/dL de proteínas en L.A.
que tengan al menos uno de los siguientes:
 Child-Pugh ≥9 y bilirrubinemia ≥3 mg/dL
 Creatinine ≥1.2 mg/dL o urea ≥25 mg/dL o natremia ≤130 mEq/L
 En pacientes internados por hemorragia digestiva variceal: ceftriaxona, 1gr/día
EV. Una vez controlada la hemorragia y con tolerancia a VO, se puede rotar a
norfloxacina, 400 mg c/12hs, o TMS 800/160 c/12 hs, hasta cumplir 7 días totales de
ATB.
 En pacientes con cirrosis, hospitalizados por otros motivos, con menos de 1gr/dL
de proteínas en L.A.: norfloxacina 400 mg/día o TMS, suspendiéndose al alta.