Repaso sobre la fisiopatología, el diagnóstico, tratamiento inicial y seguimiento del lupus eritematoso sistémico (LES).

1. LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO (LES)
OSCAR FURLONG
RESIDENCIA CLÍNICA MÉDICA
HOSPITAL ZONAL BARILOCHE

2. DEFINICIÓN
• Enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria, multisistémica.
• Producción de autoanticuerpos y complejos inmunitarios.
• Gran variedad de manifestaciones clínicas.
• Exacerbaciones y remisiones. Períodos de inactividad.
• Mujeres en edad fértil (90%). Relación mujer/hombre (9:1).

3. PATOGENIA
FACTORES GENÉTICOS
(HLA-DR2, DR3)
FACTORES HORMONALES
(Entorno estrogénco,
embarazo)
FACTORES AMBIENTALES
(Fármacos, Rx UV, estrés)
ALTERACIÓN
LINFOCITOS CD8
PÉRDIDA DE
SUPRESIÓN DE
LINFOCITOS B
PÉRDIDA SUPRESIÓN
LINFOCITOS CD8
Producción exagerada
De anticuerpos
Determinados individuos genéticamente predispuestos
en un entorno estrogénico favorecedor, al exponerse a
factores ambientales (desconocidos, en la mayoría de
los casos) desarrollarían una alteración inmunitaria y
manifestaciones clínicas del LES.
PRECIPITANTES

4. CLÍNICA
• La mayoría de los pacientes presentan manifestaciones generales,
inespecíficas. Síntomas constitucionales. Febrícula, malestar, astenia,
anorexia y pérdida de peso.
• Curso clínico y gravedad muy variables.
• Cualquier órgano puede resultar afectado.

5. CLÍNICA
• MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
• Son las más habituales.
• Artralgias, mialgias inespecíficas.
• La mayoría presenta artritis migratoria e intermitente, no deformante, que puede ser
poliarticular y simétrica.
• Un 15-20% son deformantes. La deformidad más característica es la artropatía de
Jaccoud (desviación cubital en ráfaga), junto con deformidad en “cuello de cisne” de los
dedos y pulgar en Z.

6. CLÍNICA
• ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
• ANEMIA: (70%) Su intensidad se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Se
produce, en un 25% de los casos, test de Coombs positivo.
• LEUCOPENIA: (60%) Suele ser leve, no predispone a infección ni suele precisar
tratamiento. Generalmente linfopenia. Sugiere actividad de la enfermedad.
• TROMBOCITOPENIA: (15-25%) En pocos casos suele ser intensa y acompañada de
hemorragias. Generalmente leve.
• Hipocomplementemia y VES elevada.
Son raras las hemorragias, a pesar de la
trombopenia, y más habituales las trombosis
por un síndrome antifosfolípido secundario.

7. CLÍNICA
• MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
• Se producen en el 80% de los pacientes, en algún momento de la enfermedad.
LESIONES ESPECÍFICAS LESIONES INESPECÍFICAS
AGUDAS • Eritema malar
• Lesiones eritematosas no
malares
• Lesiones ampollosas
• Fotosensibilidad
• Telangiectasias
• Livedo reticularis
• Úlceras orales crónicas
• Nódulos subcutáneos
• Urticaria
• Alopecia
• Vasculitis cutánea
SUBAGUDAS • Lupus anular policíclico
• Lupus psoriasiforme
CRÓNICAS • Lupus discoide localizado
• Lupus discoide generalizado
• Lupus profundo (paniculitis
lúpica)

8. CLÍNICA
• MANIFESTACIONES CUTANEOMUCOSAS
“Alas de mariposa” Psoriasiforme Anular policíclico

9. CLÍNICA
• MANIFESTACIONES CUTANEOMUCOSAS
Discoide Paniculitis lúpica Úlceras orales

10. CLÍNICA
• FENÓMENO DE RAYNAUD

11. CLÍNICA
• MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
• Puede afectar tanto al SNC como al SNP.
• Ac antineuronales, Ac antimielina, depósito de inmunocomplejos, vasculitis inflamatoria,
lesiones vasculares trombóticas.
• Convulsiones, psicosis.
• Alteraciones cognitivas leves. Cefalea.
• Otras: meningitis aséptica, pseudotumor cerebral, ACV, neuritis craneal, polineuropatías
sensitivomotoras.
• Ante foco neurológico tener en cuenta el riesgo aumentado de eventos trombóticos por
síndrome antifosfolipídico.

12. CLÍNICA
• MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES
• PLEURITIS: Con frecuencia bilateral. Con o sin derrame.
• NEUMONITIS LÚPICA: Fiebre, dolor pleurítico, tos, infiltrados y atelectasias pulmonares.
• OTRAS: Fibrosis pulmonar, HTP, hemorragia alveolar masiva (muy grave).
• PERICARDITIS.
• MIOCARDITIS.
• Riesgo aumentado de arteriopatía coronaria.
La causa más frecuente de
infiltrado pulmonar en el
lupus es la infección.

13. CLÍNICA
• MANIFESTACIONES RENALES
• Es la más trascendente de las manifestaciones clínicas, por ser la que condiciona el
pronóstico y la primera causa de mortalidad, junto con las infecciones, en la primera
década de evolución de la enfermedad.
CLASIFICACIÓN DE LA NEFROPATÍA LÚPICA
TIPO I Nefropatía lúpica mesangial mínima.
TIPO II Nefropatía lúpica mesangial proliferativa.
TIPO III Nefropatía lúpica focal.
TIPO IV Nefropatía lúpica difusa.
TIPO V Nefropatía lúpica membranosa.
TIPO VI Nefropatía lúpica esclerosante.

14. CLÍNICA
• MANIFESTACIONES RENALES
• Glomerulonefritis membranosa: proteinuria de rango nefrótico, escasa hematuria, sin
HTA ni deterioro de la función renal.
• Glomerulonefritis mesangial: mínima proteinuria y hematuria, con buen pronóstico. No
evoluciona a IR.
• Glomerulonefritis progresiva focal y difusa: deterioro de la función renal con
requerimiento de tratamiento agresivo.

15. CLÍNICA
• MANIFESTACIONES RENALES
REVERSIBLES IRREVERSIBLES
• Necrosis fibrinoide
• Semilunas epiteliales
• Infiltrados inflamatorios intersticiales
• Vasculitis necrotizante
• Esclerosis
• Semilunas fibrosas
• Fibrosis intersticial
• Atrofia tubular

16. CLÍNICA
• MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
• Inespecíficas: diarrea, náuseas.
• Por la enfermedad o por el tratamiento (AINEs, glucocorticoides).
• La complicación más grave es la vasculitis.
• Enzimas hepáticas elevadas, sobre todo durante los brotes.

17. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Se requiere que reunir 4 criterios de los 17 propuestos, incluyendo al menos un criterio clínico y un criterio
inmunológico. O nefritis confirmada por biopsia compatible con LES y presencia de ANA positivo o antiDNA.
1. LUPUS CUTÁNEO AGUDO
2. LUPUS CUTÁNEO CRÓNICO
3. ÚLCERAS ORALES O NASALES
4. ALOPECIA NO CICATRIZANTE
5. SINOVITIS EN DOS O MÁS ARTICULACIONES
(derrame, edema, dolor, rigidez matinal > 30 min)
6. SEROSITIS
7. RENAL (Proteinuria, cilindros hemáticos)
8. NEUROLÓGICO (Convulsiones, psicosis, mielitis,
neuropatía, ECA, Sme. orgánico cerebral)
9. ANEMIA HEMOLÍTICA
10. LEUCOPENIA (< 4000) O LINFOPENIA (< 1500)
11. TROMBOCITOPENIA
CRITERIOS INMUNOLÓGICOS
1. ANA (FAN. Título y patrón)
2. ANTI DNA
3. ANTI SM
4. AC ANTIFOSFOLIPIDOS
5. HIPOCOMPLEMENTEMIA (C3, C4)
6. COOMBS DIRECTO POSITIVO (En ausencia de
anemia hemolítica)
CRITERIOS CLÍNICOS
Sensibilidad 94%
Especificidad 92%
Se sugiere biopsia renal temprana

18. TRATAMIENTO
OBJETIVOS
• Evitar los brotes de actividad.
• Conservar la calidad de vida. Tener en cuenta aspectos psicológicos: estrés, depresión.
• No se debe hacer un tratamiento agresivo para conseguir la normalización de los parámetros
analíticos.
• Antes de iniciar cualquier medida terapéutica debe explicarse de manera sencilla al paciente y a
sus familiares en qué consiste y cuáles son los posibles efectos adversos que puede presentar,
con objeto de lograr una buena colaboración y adherencia al tratamiento.

19. TRATAMIENTO
MEDIDAS Y RECOMENDACIONES GENERALES
• Ejercicio aeróbico moderado.
• Evitar sobrepeso (peso ideal). Seguir una dieta equilibrada, rica en frutas y verduras frescas, pescados y evitar
las grasas saturadas.
• Prohibición del consumo de tabaco (además puede empeorar las lesiones cutáneas y resta eficacia a los
antipalúdicos). Permitido consumo ligero de bebidas alcohólicas
• Evitar estrés. Apoyo psicológico, si es necesario.
• Prevención o tratamiento de la osteoporosis en tratamientos esteroideos crónicos: Vitamina D + Calcio ±
Bifosfonatos.
• Consultar con ginecólogo para tratamiento anticonceptivo. El tratamiento hormonal sustitutivo y el uso de
anticonceptivos orales debe hacerse con precaución y contraindicarlos si hay historia de trombosis o SAF
asociado.
• Embarazo programado (preferiblemente tras periodos prologados de inactividad o si el control de la
enfermedad se realiza sin necesidad de fármacos contraindicados en gestación).
• Vacunas con virus inactivos, excepto en pacientes con depleción linfoide.
• Protección solar.
• Radioterapia permitida.

20. TRATAMIENTO
PRINCIPALES FÁRMACOS
• ANTIPALÚDICOS
• Cloroquina. Hidroxicloroquina.
• Tienen un importante efecto sobre la actividad de la enfermedad, previniendo el daño
irreversible y con un efecto muy consistente sobre la mortalidad.
• Se recomienda un tratamiento con hidroxicloroquina desde el inicio de la enfermedad en la
inmensa mayoría de pacientes y mantenerlo de forma prolongada.
• 200 mg/día suelen ser suficientes en la mayoría de los enfermos y 400 mg/día podrían ser
utilizados durante los primeros 1-2 meses al inicio de tratamiento y en situaciones concretas
de empeoramiento clínico.
• Efectos adversos en su mayoría leves, destacando el depósito en retina. Maculopatía en ojo
de buey.
• Las revisiones oftalmológicas deben realizarse antes de su introducción y posteriormente
anuales, o incluso semestrales.
• Cloroquina y quinacrina quedarían relegadas para pacientes con intolerancia a
hidroxicloroquina o formas cutáneas refractarias.

21. TRATAMIENTO
PRINCIPALES FÁRMACOS
• AINEs
• Son de utilidad en las manifestaciones articulares y serositis, pero siempre se debe valorar los
efectos adversos digestivos y evitar en caso de afectación renal, así como un uso prolongado.
• GLUCOCORTICOIDES
• Extrema utilidad en el tratamiento de situaciones agudas.
• En tratamientos a largo plazo, su toxicidad es inaceptable, por lo que, siempre que sea
posible, se deberán suprimir.
• Usar la dosis mínima eficaz.
• Recomendación en LES: no sobrepasar los 5 mg/día en terapias de mantenimiento, y
suspender los glucocorticoides si la enfermedad lo permite.

22. TRATAMIENTO
PRINCIPALES FÁRMACOS
• INMUNOSUPRESORES Y TERAPIAS BIOLÓGICAS
• Tratamiento de formas graves y/o refractarias de la enfermedad, como por ejemplo la
nefropatía lúpica.
• Gran utilidad como ahorradores de glucocorticoides en pacientes que, para su control clínico,
precisen dosis de prednisona superiores a 5 mg/día de forma continuada.
• Efectos secundarios hematológicos, infecciones y afectación hepática.
• CICLOFOSFAMIDA en forma de pulsos EV quincenales o mensuales se reserva para situaciones
de afección orgánica grave (nefropatía proliferativa, psicosis, hemorragia alveolar...)
• MICOFENOLATO es una alternativa a la ciclofosfamida en determinados casos de nefropatía
lúpica, y también se ha usado en formas graves o refractarias de la enfermedad.
• METOTREXATE está particularmente indicado en pacientes con clínica cutánea y articular.
• AZATIOPRINA es el fármaco habitual en terapias de mantenimiento tras tratamientos con
ciclofosfamida.
• Inhibidores de la calcineurina (CICLOSPORINA y TACROLIMUS) son poco utilizados en el LES.

23. SEGUIMIENTO
En cada visita se debe interrogar al paciente sobre:
• La aparición de BROTES desde la última revisión (número, intensidad y características), así
como intentar identificar los desencadenantes: infección, exposición a los rayos ultravioleta,
estrés, abandono de la medicación, etc.
• La aparición de NUEVOS signos y síntomas clínicos (cutáneos, articulares, serositis,
cardiorrespiratorios, neurológicos, etc)
• Signos y síntomas que sugieran efectos adversos derivados del TRATAMIENTO.
• Signos y síntomas que sugieran la existencia de COMORBILIDAD relacionadas con el LES:
infecciones, manifestaciones cardiovasculares, neoplasias, osteoporosis, así como controlar
los hábitos tóxicos, etc.

24. SEGUIMIENTO
COMPLEMENTARIOS:
En cada visita:
• Hemograma.
• Parámetros bioquímicos: glucosa, urea, creatinina, lipidograma, hepatograma, CPK, LDH,
proteínas totales/albúmina y electrolitos.
• Reactantes de fase aguda: proteína C reactiva (PCR) y velocidad de eritrosedimentación (VES).
• Sedimento urinario.
• Niveles de C3, C4 y Ac. anti-DNA. No se deben pedir los ANAs en las revisiones.
Pruebas anuales:
• Anticuerpos antifosfolipídicos (anticardiolipina como anticoagulante lúpico), en el momento
del diagnóstico del LES y anualmente. En caso de ser positivos, confirmar el resultado a los 3
meses.
• Exploración oftalmológica en el paciente tratado con antipalúdicos (fondo de ojo,
campimetría y test de los colores) y con corticoides (glaucoma o cataratas).
• Hormonas tiroideas.

25. SEGUIMIENTO
FRECUENCIA DE LOS CONTROLES:
Debe individualizarse en cada paciente, dependiendo de la actividad de la enfermedad, de la
afectación de órganos mayores, del uso de fármacos con efectos adversos frecuentes o graves, de la
situación personal del paciente, etc.
De manera orientativa:
• Pacientes con LES inactivo, sin tratamiento o sólo con antipalúdicos: revisión anual.
• Pacientes con muy poca actividad y controlados sólo con AINEs, antipalúdicos o dosis bajas
de glucocorticoides: revisiones semestrales.
• Pacientes con LES activo (afectación cutánea, articular, hematológica y serositis) controlado
con dosis moderadas de glucocorticoides e inmunodepresores, entre uno y seis meses.
• Sospecha de afectación de órganos mayores (riñón, SNC): revisiones semanales, quincenales
o mensuales.
• Pacientes con brote lúpico grave cutáneo y/o articular resistente a tratamiento oral o con
afectación grave de órganos mayores: ingreso hospitalario.

26. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
• Curso clínico variable.
• Exacerbaciones y remisiones.
• La afectación renal condiciona la supervivencia del paciente. Mal pronóstico en presencia de
HTA, síndrome nefrótico, creatininemia > 1,4 mg/dl.
• La principal causa de muerte son las infecciones, la nefropatía y la afectación del SNC.
• Los fenómenos trombóticos, derivados de arterieosclerosis secundaria al tratamiento
corticoideo prolongado y a la inflamación crónica, se ven en formas de larga evolución de la
enfermedad.
MORTALIDAD
CORTO PLAZO
LARGO PLAZO
INFECCIÓN
RIÑÓN
SNC
ARTERIOESCLEROSIS
MORTALIDAD
10 AÑOS 25%

27. MUCHAS GRACIAS