1. FRANCO PESARESI
Regione Marche: DGR
1011/2013 e 1195/2013
Proposte di modifica
Franco Pesaresi
29/11/2013
Il documento propone alcune modifiche da apportare alle delibere della Giunta regionale delle Marche n.
1011/2013 e n. 1195/213 che non sono rispettose della normativa nazionale.

2. Recentemente la regione Marche ha approvato due deliberazioni - la DGR n. 1011/2013 e la DGR
n. 1195/2013 - che hanno rideterminato gli standard assistenziali delle strutture sociosanitarie ed
hanno determinato le quote di compartecipazione sociale e sanitaria in tali strutture.
Con tali delibere la regione riduce la quota sanitaria rispetto alle norme nazionali (DPCM
29/11/2001) dei centri diurni per anziani e per disabili e delle Comunità protette per la salute
mentale:
RIPARTIZIONE SPESA NEL CENTRO DIURNO PER ANZIANI non autosuffficienti: Con la DGR
1011/2013 vengono fissati degli standard che addirittura variano da ospite a ospite ma
comunque non superiori a circa un terzo di quelli obbligatori indicati nel decreto nazionale.
Applicando gli standard indicati nella DGR 1011/2013 il Servizio sanitario riconoscerebbe solo
una quota sanitaria giornaliera per ospite pari a circa 10,60 euro mentre il Centro diurno
costerebbe circa 57,85 euro al giorno (abbiamo utilizzato la stessa cifra calcolata dalla giunta
regionale per il costo dei centri diurni Alzheimer). In sostanza il Servizio sanitario regionale
garantirebbe al massimo il 18,3% del costo dei centri diurni per anziani non autosufficienti
invece del 50% stabilito dalla legge nazionale (DPCM 29/11/2001), riconoscerebbe invece la
quota del 50% per gli anziani non autosufficienti affetti da Alzheimer (169 posti). Attualmente,
nelle Marche, i centri diurni per anziani non finalizzati all’Alzheimer sono 19 per un totale di
282 posti. Questa decisione caricherebbe illegittimamente sui comuni e sull’utenza,
ipotizzando che tutti i posti siano coperti, ulteriori oneri per circa 1,2 milioni. Ogni comune
perderà illegittimamente 4.400 euro all’anno per ogni posto nei centri diurni per anziani
(ipotizzando una apertura per 240 giorni l’anno).
RIPARTIZIONE DELLA SPESA NEI CENTRI DIURNI PER DISABILI: Per i centri diurni per disabili
gravi viene previsto un rimborso sanitario molto più basso di quanto stabilito dal decreto sui
LEA (DPCM 29/11/2001) che fissa la percentuale del 70% sul totale dei costi. I Centri diurni dei
comuni per disabili gravi avranno un rimborso di circa 15,10 euro al giorno per ospite rispetto
ad un costo calcolato dallo stesso assessorato alla sanità in 65,15 euro al giorno (un po’ basso
per la verità). Questo significa che la quota sanitaria sarebbe pari al 23,2% rispetto al 70%
previsto obbligatoriamente dalla legge nazionale (DPCM 29/11/2001). Attualmente, nelle
Marche, i centri diurni per disabili sono 91 (di cui 73 comunali) per un totale di 1.433 posti di
cui 1.118 comunali. La Legge regionale 18, nel 2011 ne ha finanziati 69 per un totale di 1061
disabili presenti. Questa decisione della regione caricherebbe illegittimamente sui comuni e
sull’utenza, nell’ipotesi che tutti i posti siano occupati da disabili gravi (dato che i CSER sono
per disabili gravi), ulteriori oneri per circa 7,8 milioni di euro. Ogni comune perderà
illegittimamente 7.300 euro all’anno per ogni posto nei centri diurni per disabili gravi a favore
del servizio sanitario.
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3. RIPARTIZIONE DELLA SPESA NELLE COMUNITA’ PROTETTE DELLA SALUTE MENTALE: La
ripartizione della spesa viene stabilita senza alcun rispetto della norma nazionale obbligatoria.
La norma nazionale prevede due ipotesi:
o Strutture residenziali intensive o estensive con copertura dei costi sanitari al 100%;
o Strutture residenziali a bassa intensità assistenziale con copertura dei costi sanitari al
40%.
La Regione Marche introduce una terza tipologia non prevista dalle norme nazionali: tra le
strutture definite a bassa intensità assistenziale introduce le strutture definite SRP 3.1 che
garantisce l’assistenza sociosanitaria 24 ore su 24 e che quindi dovrebbe essere collocata
fra le strutture intensive od estensive ma ad esse applica una quota di compartecipazione
sanitaria del 70%, in violazione della normativa nazionale (DPCM 29/11/2001). Una
struttura che garantisce l’assistenza nelle 24 ore non può essere definita a bassa intensità
assistenziale per cui la copertura dei costi, per legge, deve essere del 100% sanitaria. Quale
è il disegno della Regione Marche? Declassare delle strutture residenziali psichiatriche che
per legge sono a totale carico del Servizio sanitario in modo tale che ci sia una
compartecipazione sociale alla spesa, nello specifico del 30%. Con questa delibera la Giunta
regionale scarica illegittimamente sugli assistiti e sui comuni degli oneri di competenza
sanitaria. Tenuto conto che l’assessorato regionale, per queste strutture ipotizza un costo
giornaliero di 84,14-89,39 euro, si vuol addebitare illegittimamente ad utenza e comuni un
importo giornaliero per utente pari a 25,24-26,82 euro al giorno. Su base annua
corrisponde a 9.788 euro a posto. I posti letto nelle Comunità protette oggi sono 281 per
cui la somma illegittimamente trasferita al sociale al massimo ammonterà a 2,7 milioni (in
parte però questi letti andranno anche al livello SRP3.2 il cui rimborso sanitario è del 40%).
E’ necessario che la regione corregga la DGR 1011/2011 e la DGR 1195/2013 stabilendo delle
quote sanitarie di compartecipazione sanitaria per i centri diurni per anziani e per disabili e per
le comunità protette per i soggetti psichiatrici rispettose del DPCM 29/11/2001 la cui
applicazione è peraltro obbligatoria.
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4. Si segnalano inoltre i seguenti elementi da chiarire:
ANZIANI
La DGR 1011 (pag, 8) afferma che gli standard assistenziali si basano sulle indicazioni
contenute nel documento finale della Commissione Ministeriale LEA Prestazioni residenziali e
semiresidenziali. Rispetto a quel documento ci sono differenze nei minuti di assistenza medica
e soprattutto nei minuti di assistenza previsti nel centro diurno per anziani senza rilevanti
problemi cognitivi: 13 o 28 minuti al giorno per utente nel documento della regione Marche
rispetto ai 50 minuti del documento ministeriale. 90 minuti vengono invece previsti nei centri
diurni Alzheimer rispetto agli 80 previsti dal documento nazionale. Scompare rispetto al
documento nazionale gli standard assistenziali del livello R1.
Non vengono definite le tariffe di riferimento (eccezion fatta per le RP già definite) anche se la
legge affida questo compito alle regioni. La DGR affida questo compito all’ASUR.
la lavanderia dei capi di vestiario degli utenti a carico di chi sono dato che nell’elenco delle
prestazioni garantite nelle strutture residenziali si parla solo di biancheria e nel breve elenco
delle prestazioni a carico degli utenti questi capi non ci sono? (pag. 12)
Scompare dalla classificazione il livello R1 che, viene detto, viene garantito dal livello
ospedaliero o nelle strutture per disabili (RSR). Occorre innanzitutto rilevare che una
organizzazione residenziale non può essere garantita dal livello ospedaliero. Questo significa
autodenunciare l’inappropriatezza della regione nell’uso dei setting assistenziali e dell’uso
ottimale delle risorse. Tutto questo suggerisce alcune domande: un anziano con grave
insufficienza respiratoria, un anziano in ventilazione meccanica e assistita, un anziano che
necessita di nutrizione enterale o parenterale protratta (tipologie tipiche del livello intensivo
R1) o con grave malattia neurodegenerativa da chi sarà assistito? (pag.12)
Una RSA che eroga il livello assistenziale R3.1 e R3.2 (come previsto a pag. 14) non si trasforma
in una RP? Come può erogare livelli assistenziali diversi?
Sulla durata dei ricoveri da una parte (pag. 14) si dice che non dovrebbe essere predefinita e
che sarà connessa al perdurare delle condizioni di bisogno e di appropriatezza dell’erogazione
ma poi, a proposito delle RSA (R2 e R2D) si dice che di norma non può superare i 60 giorni
eventualmente prorogabili. Occorre risolvere la contraddizione. Ma soprattutto che fare di
tutti quegli anziani che per condizioni richiedono un ricovero in una struttura in grado di
garantire una presenza infermieristica 24 ore su 24 (paziente con respirazione assistita,
paziente con catetere venoso centrale, paziente terminale con trattamento del dolore, ecc.) e
che non possono rimanere in una RSA? Non c’è una contraddizione insanabile fra il collocare
le RSA nel livello della lungo assistenza e poi definire la degenza massima in 60 giorni (e cioè la
stessa prevista per la post acuzie)?
STANDARD R2 (RSA)(pag. 16): La presenza infermieristica h24 viene prevista solo per le RSA
con 2 moduli. Questo vuol dire che quelle con un solo modulo non devono garantirla? In
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5. questo caso la RSA avrebbe una organizzazione molto simile alle RP (la cui differenza principale
con le RSA è quella di non dover garantire la presenza infermieristica notturna).
STANDARD R2 (pag. 16): Laddove c’è la presenza notturna dell’infermiere potrebbe essere
eccessivo un OSS si notte ogni 20 posti. Con questo standard si coprono le 24 ore con un solo
operatore a cui se ne aggiunge un altro per sole 4 ore giornaliere. In altre parole per tutti i
lavori in cui occorrono almeno la contemporanea presenza di due operatori (spostare in
sicurezza un paziente, ecc.) ci sono solo 4 ore giornaliere a disposizione. Meglio impegnare un
OSS di più di giorno.
STANDARD SR (pag. 17): Gli standard assistenziali del centro diurno per anziani sono molto
bassi, non rispettosi del documento ministeriale ma soprattutto non rispettosi del Decreto
PCM 29/11/2001 sui LEA che prevede una compartecipazione sanitaria del 50% .
Casa di riposo (bozza Atto di fabbisogno): Che significa posti contrattualizzabili in una struttura
essenzialmente a carico dell’utenza come le case di riposo?
DISABILI
Aspetti negativi o da chiarire
La valutazione per l’accesso ai servizi residenziali e semiresidenziali vengono effettuate
dall’UVI. Vuol dire che viene eliminata l’UMEA (l’Umee viene citata)?
La valutazione viene fatta con lo strumento identificato con decreto ars 6/2012. Tutte le
disposizioni nazionali ed internazionali sottolineano che gli strumenti di valutazione devono
esser validati. In questo caso lo strumento non è stato validato ma, addirittura, non è mai stato
neanche sperimentato per cui un utilizzo così esteso senza sperimentazione espone la regione
Marche e gli assistiti ad un vero azzardo. Non esiste né una ricerca né una pubblicazione su
questo nuovo strumento di valutazione.
Che cosa vuol dire che i moduli sono di almeno 20 posti e comunque nel rispetto dei requisiti
di autorizzazione e accreditamento?
Standard assistenziali (pag. 21): Nel livello RD1 viene previsto un sub-livello RD1.3 a cui
afferiscono anche le strutture RD1.2. Che vuol dire, che hanno uguali standard assistenziali e
tariffari? Ha senso dato che nell’atto si fa riferimento a atti regionali che prevedono standard e
tariffe diverse?
Standard assistenziali (pag. 21): Pateracchio. Nel livello RD1 viene previsto un sub-livello RD1.3
a cui afferiscono anche le RSA disabili di cui al punto RD3.1 per un massimo del 15% dei posti
letto previsti per il livello RD1.3 nell’atto di fabbisogno. E’ un modo per confondere? Gli stessi
posti letto che compaiono in due livelli diversi? Quale motivazione?
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6. Vengono (pag. 22) previste due strutture di mantenimento per disabili gravi una sanitaria RSAD
ed una sociale (RP + COSER). Non ci sono differenze negli ospiti. Sono però diversi gli standard
e diverse le tariffe. Perché? Inoltre il tetto dei posti letto che si stabilisce nell’atto (al massimo
il 25% dei posti letto previsti per il livello RD3 nell’atto di fabbisogno) prefigura una riduzione
dei posti di COSER (che in base ai dati a disposizione abbiamo stimato in circa 100 posti).
Il livello RD4 per disabili privi di sostegno familiare viene previsto, al pari del livello RD3.2 nelle
attuali COSER. Che cosa comporterà? Che nelle nuove COSER si ospiteranno Gravi e privi di
sostegno familiare con tariffe di rimborso diverso. O si ipotizzeranno delle strutture diverse per
i non gravi nel nuovo regolamento?
STANDARD ASSISTENZIALI: Vengono previste (pag. 22) due tipologie di centri diurni per disabili
(uno sanitario ed uno sociale). Non viene prevista una differenza nei disabili ospitati ma gli
standard dei centri diurni sanitari sono 2,5 volte superiori ai centri diurni sociali. Inoltre il
DPCM 29/11/2001 sui LEA prevede una partecipazione della sanità del 70% per i disabili gravi
(indipendentemente da Centri diurni sanitari o sociali) per cui la differenziazione appare
ingiustificata. Inoltre si rileva la contraddizione negli standard assistenziali quando prima si
dice che la quantità assistenziale sanitaria è definitiva di volta in volta dalla VMD e poi si
definisce in modo rigido la quantità di assistenza rimborsata.
Sempre nei centri diurni per disabili (pag. 22) si parla di tetto massimo di 18 posti per singolo
centro. Vuol dire che in questo caso non vale la regola di almeno 20 posti?
Non vengono trattati i posti di seminterrato di tipo riabilitativo che sono comunque dei
trattamenti semiresidenziali. Dato che i presidi residenziali riabilitativi ex art. 26 sono invece
trattati, perché queste strutture non sono trattate?
Salute mentale
SRP.1: Gli standard assistenziali del medico sono inferiori di 2 minuti/die/paziente rispetto
all’indicazione nazionale
SRP3.1: Non c’è l’infermiere h24 previsto dalle indicazioni nazionali anche se l’assistenza viene
garantita nelle 24 ore, probabilmente con altre figure. Gli altri standard relativi al personale
educativo riabilitativo sono più bassi delle indicazioni nazionali.
SRP3.2: Non c’è l’infermiere h12 previsto dalle indicazioni nazionali. Gli altri standard relativi al
personale educativo riabilitativo sono più bassi delle indicazioni nazionali; Sia la tipologia
SRP3.1 che SRP3.2 fanno riferimento alle Comunità protette della DA 135/2005: come si
ripartiranno i pazienti?
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