PROF.SSA M.R.A. MUSCATELLO

1. LA DISREGOLAZIONE
DELL’UMORE:
DAL DISTURBO UNIPOLARE AL
DISTURBO BIPOLARE
M.R.A. Muscatello
DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE,
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA

2. CLASSIFICAZIONE RAZIONALIZZATA
DEI DISTURBI BIPOLARE E
DEPRESSIVO
“I disturbi bipolare e depressivo sono le
condizioni più comunemente diagnosticate in
ambito psichiatrico. Proprio per questo è stato
importante razionalizzare la presentazione di
questi disturbi per accrescerne l’uso sia clinico
che didattico.
Anziché separare la definizione degli episodi depressivi
maggiori, maniacali ed ipomaniacali dalla definizione di disturbo
bipolare I, disturbo bipolare II e disturbo depressivo maggiore
come nella precedente edizione, abbiamo incluso tutti i criteri
che li riguardano all’interno dei criteri relativi a ciascun disturbo.

3. DISTURBI DELL’UMORE
Condizioni psicopatologiche caratterizzate da variazioni del tono
dell’umore (depressione/mania/stati misti) che avvengono
spontaneamente, sono di durata eccessiva e si accompagnano ad
un’ampia gamma di sintomi (psicomotori, cognitivi, neurovegetativi).

4. Episodio Depressivo
Episodio Maniacale
Episodio Ipomaniacale
Specificatori: con car. Miste
Polarità dell’episodio
Disturbi Depressivi
Disturbi Bipolari
D. da disregolazione dell’umore dirompente
Disturbo Depressivo Maggiore
Disturbo depressivo persistente (Distimia)
Disturbo Disforico premestruale
Disturbo depressivo con altra specificazione
Disturbo depressivo senza specificazione
Disturbo depressivo e d. correlati indotti da
sostanze /farmaci
Disturbo depressivo e d. correlati dovuto ad
un’altra condizione medica
Disturbo Bipolare I
Disturbo Bipolare II
Disturbo Ciclotimico
Disturbo Bipolare con altra specificazione
Disturbo Bipolare senza specificazione
Disturbo depressivo e d. correlati indotti da
sostanze /farmaci
Disturbo depressivo e d. correlati dovuto ad
un’altra condizione medica

5. – New disorder.
– Older than 5 yrs;
– Persistent irritability;
– Frequent episodes of behavior outbursts > 3 a
week for more than 1 year;
– Intended to address concerns about potential over-dx
& over-trmnt of bipolar disorder in children;
– First diagnosis between ages 6-18;onset <10.
– Cannot coexist with ODD or bipolar disorder.
– Children with this dx typically develop unipolar
depression or anxiety, not bipolar disorder.
RO
5
Disruptive Mood Dysregulation
Disorder

6. Leibenlufft E., Am J Psychiatry, 2011

7. CHILDHOOD AND ADOLESCENT PREDICTORS OF MAJOR DEPRESSION
IN THE TRANSITION TO ADULTHOOD
Reinherz et al., Am J Psychiatry, Dec 2003

8. – Need 5/9 symptoms (2 weeks)
– In children/adol mood may be irritable.
– Table of codes for severity and single vs
recurrent
Dysthymia  Persistent Depressive
Disorder
– Still 2 years (adults); 1 yr children/adol
– Five specifiers
oMixed Anxiety Depression  Section 3.
RO
Major Depressive Disorder

9. Specificatori di gravità/decorso
w/ anxious distress
w/ mood-[congruent, incongruent]
psychotic features
w/ seasonal pattern
Major depressive disorder
w/ mixed features
w/ catatonia
w/ peripartum onset
w/ atypical features w/ melancholic features

10. • 5 sxs in week before menses.
• Improvement few days after onset of menses.
• A: 1/4 mood symptoms + B: 1/7 behavior
symptoms = combined to equal 5 sxs.
10
Premenstrual Dysphoric Disorder

11. Bereavement
“Responses to a significant loss (e.g., bereavement…) may
include the feelings of intense sadness, rumination about
the loss, insomnia, poor appetite, and weight loss noted in
the Criterion A [for MDE], which may resemble a
depressive episode. Although such symptoms may be
understandable or considered appropriate to the loss, the
presence of a MDE in addition to the normal response to a
significant loss should also be carefully considered. This
decision inevitably requires the exercise of clinical
judgment based on the individual’s history and cultural
norms for the expression of distress in the context of loss.”
(p. 125-126) {V Code}
•See footnote p. 126; same footnote p. 161

12. LUTTO E MELANCONIA:
LE TAPPE DEL PROCESSO DI LUTTO
•SHOCK
•NEGAZIONE EMOTIVA
•PROTESTA
•TRISTEZZA E DISPERAZIONE
•ACCETTAZIONE INTELLETTUALE
•ACCETTAZIONE GLOBALE
•NUOVI ATTACCAMENTI

13. LUTTO
FISIOLOGICO
DEPRESSIONE
MAGGIORE
EVENTO DI
PERDITA
Presente,
Attuale
A volte non evidente
REAZIONE Inizialmente
intensa, poi
diminuisce
Intensa, persistente
UMORE Labile, triste,
aumenta col
pensiero della
perdita
Persistentemente
abbassato
RABBIA Spesso espressa Non espressa, rivolta a
sé
IDEAZIONE Transitori stati di
confusione
Disperazione, inutilità,
colpevolizzazione,
autoaccuse

14. • Bipolar I: no change (> 1 episode mania). (NB:
suicide risk 15 x’s greater)
• Bipolar II: no change (hypomania & MDD)
(Lethality of suicide methods greater than
Bipolar I)
• Cyclothymia: (hypomanic episodes below
criteria for hypomania + depression below
threshold for MD); (minimum of 2 years for
adults, 1 year in children/adolescents).
DZ
14
Bipolar Disorders

15. 15
Bipolar Disorders
Specifiers:
oAnxious distress (mild,
moderate, moderate-severe,
severe).
oMixed features.
oRapid cycling (4 mood
episodes in 12/ months.
oWith melancholic features.
oWith atypical features.

16. depressive
episode
depressive
sxs
hypomanic
sxs
hypomanic
episode
manic
episode
MDD
≥1 (possible)
Persistent
depressive D/O (possible) ≥2 yrs
BD I
(possible) (possible) (possible) (possible) ≥1
BD II
≥1 (possible) (possible) ≥1
Cyclothymic D/O
≥2 yrs
Summary – cont’d
Diagnostic building blocks (not counting mixed feature possibilities…)

17. ROTTE PERDUTE:
UN RITORNO ALLA PSICOPATOLOGIA
“I concetti psicopatologici derivano dal modo
in cui si vedono le cose, e vanno sempre
provati e confrontati.
Si deve richiedere loro che facciano fronte in
modo essenziale alla realtà clinica, che
costituisce il loro punto di partenza, il loro
scopo e il loro senso (...)
Sono come dei pali conficcati, che servono da
riferimento per la navigazione clinica.
Nessuno però si attenderà che queste delimitazioni concettuali
siano sufficienti per risolvere infallibilmente ogni caso singolo.
Restano sempre, di tanto in tanto, dei casi ai quali non può
essere data una risposta univoca (…). Chi ritenga inutile questo
sforzo concettuale, rinuncia a priori ad una psicopatologia
scientifica.”

18. GLI AFFETTI PATOLOGICI
– Hanno spesso carattere
quantitativamente eccessivo , rispetto
ai precedenti vissuti dell’individuo.
– Prendono corpo al di fuori di una
evidente causa ambientale , oppure
sono manifestamente sproporzionati
rispetto a questa.
L’affettività patologica decorre in maniera pressoché
indipendente dagli accadimenti esterni .
– La durata eccede di gran lunga qualsiasi altro stato affettivo
normale: il procedere senza modificazioni per mesi e mesi non
ha riscontro nella normale variabilità degli stati emotivi della vita
quotidiana.

20. Ridotta
concentrazione
Compromissione
funzionale
Presenza di
sintomi fisici
Percezione di
malessere psicofisico
Riduzione
del livello lavorativo
Maggiore richiesta
di assistenza
Maggiore utilizzo
dei servizi sanitari
DEPRESSIONE
SOTTOSOGLIA

21. I pazienti con Depressione Subclinica Sintomatica rispetto
ai soggetti asintomatici:
• ricorrono in maniera più significativa al servizio sanitario
• necessitano maggiormente di assistenza pubblica
• hanno maggiori limitazioni nel funzionamento socio -
lavorativo
• trascorrono più giorni a letto
• sono più irritabili
• si assentano maggiormente dal lavoro
• hanno idee suicidarie (Judd, 1997)
E’ stata inoltre rilevata un’associazione con la diagnosi di
Dipendenza Alcoolica, la cui natura non è stata specificata.
Gli autori sottolineano come questo aspetto clinico venga
frequentemente ignorato perché i pazienti non incontrano i
criteri diagnostici standardizzati per i disturbi dell’umore
(Huertas et al 1999).

22. - Complessità della presentazione clinica
- Instabilità, labilità del sottotipo BP II
- 50% delle depressioni unipolari sono BP II
- Aumento di peso, ipersonnia, caratteristiche atipiche
- Elevata comorbidità (panico anche familiare)
- Ideazione suicidaria, depersonalizzazione e derealizzazione
- Storia familiare, temperamento, switching AD, ciclicità,
caratteristiche miste, stagionalità
- Inibizione ansiosa può mimare sintomi depressivi

23. DEPRESSIONE UNIPOLARE VS DEPRESSIONE
BIPOLARE
Akiskal H., J Affective Dis, 2005

28. I TEMPERAMENTI AFFETTIVI
“disturbi mentali parziali”:
ciclotimia, distimia ed ipertimia
Hecker (1877): mutuato da Kahlbaum
Disturbo dell’umore caratterizzato dall’alternanza di depressione e mania, a
decorso favorevole.
“…esistono alcuni temperamenti a cui possiamo riferirci
come a forme incomplete della malattia maniaco-depressiva.
Questi temperamenti possono configurarsi
come forme peculiari di personalità psichica, che non
incontrano modificazioni per tutto l’arco della vita; ma essi
possono divenire il punto di partenza di un processo
morboso che, sotto particolari condizioni, si sviluppa e
svolge il suo decorso in attacchi isolati.”
Kraepelin (1909-15)

29. “Temperamento autistico” con tendenza alla demenza precoce
“Predisposizione ciclotimica”: quattro varianti ciascuna con tendenza alla malattia
maniaco-depressiva:
temperamento “depressivo”, “ipomaniaco”, “irascibile” ed “emotivamente
instabile”, una forma più lieve all’interno del “dominio della normalità”, che
rappresenta «un anello della lunga catena dei temperamenti maniaco-depressivi
... caratterizzato da fluttuazioni frequenti, più o meno regolari dello
stato psichico verso la polarità maniacale e depressiva» (Kraepelin, 1909-15)
Kretschmer (1921): “Le psicosi endogene non sono
altro che una marcata accentuazione di tipi di
temperamento normali”.
“Personalità cicloide” come precursore
comportamentale della malattia maniaco-depressiva,
correlata al tipo “picnico”.

30. Temperamento depressivo
Presenza persistente, nei periodi liberi da episodi
affettivi, di almeno 5 delle seguenti caratteristiche:
• tristezza, pessimismo, apatia
• tranquillità,passività, indecisione, chiusura,
introversione
• scetticismo, ipercriticismo, lamentosità
• tendenza alla rimuginazione
• marcata coscienziosità, autodisciplina
• autocritica con tendenza alla autosvalutazione
• sentimenti di inadeguatezza
Il temperamento depressivo è presente in oltre il
30% dei pazienti con disturbi primari dell’umore
valutati in fase depressiva.

31. Schneider (1946): ciclotimia come sinonimo di
malattia maniaco-depressiva.
Rifiuto del continuum tra normalità e psicosi
maggiori.
Introduzione del concetto di “personalità
psicopatica” precursore degli attuali disturbi di
personalità.
Psicopatici depressivi, ipertimici e emotivamente
labili.

32. TEMPERAMENTI AFFETTIVI E SPETTRO BIPOLARE
Espressioni subaffettive di tratto che
rappresentano i più precoci fenotipi subclinici dei
disturbi affettivi e che persistono in qualità di
sintomi interepisodici sottosoglia (Akiskal, 2005).
- Evidenti sin dall’infanzia/adolescenza;
- Fluttuazioni:
- livelli di energia,
- qualità dell’umore,
- intensità emozionale,
- risonanza affettiva
- attività psicomotoria,
- funzioni neurovegetative.

33. TEMPERAMENTO CICLOTIMICO:
1. Continue oscillazioni dell’umore e delle energie con alternanza
di:
- gioia/tristezza/irritabilità
- ottimismo/pessimismo
- iperattività/mancanza di energie
- ricerca di novità /mancanza di interesse
- elevata autostima/idee autosvalutative
- creatività/aridità intellettiva
- ricerca di contatti sociali/chiusura
- loquacità/mutismo
- ridotto bisogno di sonno/ipersonnia
2. Intensa reattività emotiva; spiccata sensibilità ai rifiuti ed alle
frustrazioni; eccessivo bisogno di approvazione.
3. Stile di vita burrascoso.
4. Frequente abuso di alcool e sostanze.

34. TEMPERAMENTI AFFETTIVI
E SPETTRO BIPOLARE 3
“Bipolarità” espressa lungo uno spettro di severità che comprende:
1) sintomi nucleari, atipici e subclinici del disturbo primario di asse I;
2) segni, sintomi isolati, gruppi di sintomi e pattern comportamentali correlati ai
sintomi nucleari, che possono essere prodromici, possono rappresentare i precursori
di una condizione ancora non interamente espressa, o possono essere sequele di un
pregresso disturbo conclamato;
3) caratteristiche temperamentali e di personalità.
Cassano et al., 1999
“Soft bipolar spectrum” (Akiskal e Mallya, 1987): 4-5% della
popolazione generale;
- tratti ciclotimici ed ipertimici;
- familiarità per il disturbo bipolare;
- fasi ipomaniacali indotte dalla farmacoterapia.

35. Tolstoj
Vissuto
depressivo

36. Vissuto
depressivo
La verità è che questa vita non aveva alcun
significato per me; ogni giorno della mia
esistenza, ogni fase della mia vita mi portava
vicino al bordo di un precipizio, da dove io
vedevo bene la rovina finale. Fermarsi,
tornare indietro, era in egual misura
impossibile né potevo chiudere gli occhi in
modo da non vedere la sofferenza, l'unica
cosa che mi aspettassi, la morte di tutto
quello che era in me, fino all'annullamento
totale. Così fui portato a pensare che non
avrei più potuto vivere, che una forza
irresistibile mi stava trascinando alla tomba.
Tolstoj

37. Depressione e blocco della
creatività
Mi viene fatto di pensare: che
cosa sono questi improvvisi
accessi di totale spossatezza?
Sono venuta qui per scrivere
e non riesco neppure a finire
una frase. Mi sento trascinata
verso il basso; questo è
davvero una insolita fatica.
Virginia Wolf

38. “Facciamo tante storie quando
qualcuno che ha una «grave
depressione» si suicida;
diciamo:- Per la miseria,
dobbiamo fare qualcosa per
impedire che si suicidino!-
Errore. Perché, vedete, tutte
quelle persone a quel punto si
sono già uccise, nel senso che
conta per davvero.
IL SUICIDIO
Quando scolano interi armadietti di medicinali, schiacciano un pisolino in garage o che
so io, si sono già uccisi da un pezzo. Quando «si suicidano » si dimostrano
semplicemente coerenti. Danno semplicemente forma esteriore a un fatto la cui
sostanza in loro esiste già da molto tempo.”
David Foster Wallace, Il pianeta Trillafon e la Cosa Brutta, da “Questa è l’acqua”, Einaudi,
2009.

39. Si calcola che idee di suicidio siano presenti per
l’intera durata dell’episodio nel 60% dei casi.
Un gesto autolesivo viene compiuto almeno una
volta nella vita dal 30-50% dei depressi
La mortalità per suicidio in questi pazienti è
stimata intorno al 15-19%, circa 30 volte
superiore a quella della popolazione generale
Variabili associate a più alto rischio di suicidio in corso di
depressione
Sesso maschile -Età superiore ai 40 anni - Decorso di tipo bipolare -Gravità
della sintomatologia - Elevata frequenza di ricadute - Familiarità positiva per
suicidio - Anamnesi di precedenti tentativi autolesivi - Eventi esistenziali di
grande significato emotivo – Isolamento sociale – Comorbidità con altri
disturbi psichiatrici – Abuso di alcool e sostanze – Stagionalità (maggio-ottobre).

40. BELLEROFONTE E LA TERRA DESOLATA
Ma quando lo presero in odio gli dèi
Andava errando per la pianura Aleia, solo,
Il cuore divorato dalla pena,
fuggendo ogni traccia umana.
L’ANIMA È IL MARE DI DIONISO
Se la follia ha un simbolo che tutta la racchiude, questo è
un dio greco, Dioniso.
Come ogni divinità greca, Dioniso è la raffigurazione di uno
stato interiore. In questo stato della mente, lo stato
impersonato da Dioniso, la follia regna sovrana ma non ha
un volto, se non quello, per definizione folle e inafferrabile,
del Caos, dell’ambivalenza o bivalenza. (…)
M.G. CIANI Dionysos. Variazioni sul mito. Anthenore, Padova, 1979

41. NAVIGARE SOPRA AL CAOS
Ciascuno viene informato su chi egli sia
Se guarda bene nello specchio dei folli.
Se uno ben vi si specchia, apprende di certo
Che egli non deve tenersi per saggio,
Presumere di sé ciò che egli non è:
Non c’è infatti nessuno a cui manchi qualcosa
O che possa dire veracemente
Che egli sia saggio e non un folle.
SEBASTIAN BRANT Das Narrenschift 1494