1. Διαταραχές αιμόστασης κατά την
διεγχειρητική περίοδο
Dr. Φώτης Γκιρτοβίτης
Αιματολόγος
Επιμελητής ΕΣΥ - Κέντρο Αιμοδοσίας ΑΧΕΠΑ
2. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να δημιουργηθούν κατά την
περιεγχειρητική περίοδο διαταραχές του πηκτικού
μηχανισμού, χωρίς να προϋπάρχουν προβλήματα αιμόστασης
- Μείζονες επεμβάσεις (π.χ. Καρδιο - αγγειοχειρουργικές, κοιλιάς,
νευροχειρουργικές, μεταμοσχεύσεις)
- Μεγάλα τραύματα - Πολυτραυματίες
Σύμφωνα με την βιβλιογραφία το 75 – 90% των περιπτώσεων
οφείλεται σε χειρουργικά αίτια
3. Το υπόλοιπο 10 – 25% οφείλεται σε διαταραχές της
αιμόστασης
Εξ αραιώσεως ή απώλειας
Εκ καταναλώσεως
Υπερινωδόλυση
Φάρμακα
Υποθερμία
Οξέωση
Άμεση αναγνώριση
και κατάλληλη
αντιμετώπιση
Bernard Safran (1924-1995)
4. Νέα αιμοληψία από φλέβα πριν από θεραπεία υποκατάστασης
Εργαστηριακός έλεγχος (Γενική αίματος, PT, PTT, χρόνο
θρομβίνης, χρόνο ρεπτιλάσης, επίχρισμα περιφερικού αίματος)
Ανασκόπηση εργαστηριακών εξετάσεων (ήπατος, νεφρών)
Εκτίμηση χαρακτηριστικών αιμορραγίας
5. - Αιμορραγία από ένα σημείο
- Αιφνίδια έναρξη
- Συνήθως αθρόα αιμορραγία
- Φυσιολογικές εξετάσεις
αιμόστασης
Χειρουργική αιμορραγία Διαταραχή αιμόστασης
- Πολλαπλές εστίες (χειρουργική
τομή, καθετήρες, βλεννογόνους,
δέρμα, αιματουρία, σημείο νυγμού)
- Καθυστερημένη αιμορραγία
- Διάχυτη - επίμονη αιμορραγία
- Αδυναμία αναγνώρισης εστίας
- Παθολογικός έλεγχος αιμόστασης
6. Εξ αραίωσης
Διαταραχές της αιμόστασης εξ αραιώσεως
προκαλούνται όταν η υποκατάσταση όγκου σε βαριά
αιμορραγούντες ασθενείς γίνεται με υγρά τα οποία
στερούνται παράγοντες της πήξης (κρυσταλοειδή,
κολλοειδή, αίμα)
Παρατηρείται μετά από την χορήγηση 15-20 μονάδων
Συμυκνωμένων Ερυθρών
ΣΕ
Η πιο συχνή διαταραχή της πήξης μετά από μαζική μετάγγιση είναι η
θρομβοπενία από αραίωση
Μαζική αιμορραγία
7. Κρυοκαθίζημα εάν το ινωδογόνο πέσει κάτω από < 1.0 g/L
10 μονάδες
FFP όταν το PT ή το PTT > 1.5 από το φυσιολογικό
Αρχική δόση 10 – 15 ml/Kg
Αιμοπετάλια όταν ο αριθμός τους πέσει κάτω από 50 - 100.000/μl
Αν PLT > 50.000 1 ασκός
Αν PLT < 50.000 2 ασκοί
Ή 1 μονάδα ανά 10 Kg βάρος σώματος
Ενδείξεις μετάγγισης FFP σε οξεία απώλεια αίματος
- Εμμένουσα αιμορραγία πάνω από 100 ml/min
- ή όταν υπάρχει ανάγκη χορήγησης πάνω από 2 μονάδες ΣΕ ανά 15 λεπτά
- ή μετά από μετάγγιση 4-6 μονάδων ΣΕ
8. Εκ καταναλώσεως – Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη
Πρόκειται για συστηματική
ενεργοποίηση του μηχανισμού της
πήξης με ενδαγγειακό σχηματισμό
θρόμβων που μπορεί να
οδηγήσουν σε ανεπάρκεια
οργάνων λόγω διαταραχών της
μικροκυκλοφορίας
10. Υπερινωδόλυση
Αντιινωδολυτικά-Μείζονες χειρουργικές
επεμβάσεις
- Μεγάλα τραύματα - 20%
ήπατος
πυέλου
ΚΝΣ
- Νεοπλάσματα
(π.χ. προστάτη)
Παράταση PT, PTT, TT
Αύξηση D-dimers
Θρομβοελαστογραφία
Προκαλείται από την απελευθέρωση στην κυκλοφορία μεγάλων ποσοτήτων
πλασμίνης και ενεργοποιητών του πλασμινογόνου (tPA) από το ενδοθήλιο και
από ταυτόχρονη ελαττωμένη έκκριση του PAI 1
Ινωδόλυση Βαριά αιμορραγία
11. Υποθερμία
- Η ιδανική θερμοκρασία δράσης των παραγόντων της πήξης αλλά και των
αιμοπεταλίων είναι περί τους 37ο C
- Για κάθε πτώση 1ο C επέρχεται ελάττωση κατά 10% της λειτουργικότητας
των παραγόντων της πήξης
- Επιπλέον υπάρχουν ενδείξεις ότι η υποθερμία επιταχύνει την λύση των
θρόμβων
Έχει βρεθεί ότι η υποθερμία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρής
αιμορραγίας και ότι στους ασθενείς με τραύμα αποτελεί ανεξάρτητο
παράγοντα κινδύνου για αιμορραγία και θάνατο
Οξείδωση, υπόταση, διαταραχές αιμόστασης
12. - Η ελάττωση του PH αποδείχθηκε ότι επηρεάζει την ενεργότητα των
παραγόντων της πήξης και κυρίως του Ινωδογόνου, του FVa και του FXa
- Επηρεάζει επίσης την συσσώρευση και την προσκόλληση των
αιμοπεταλίων
Οξέωση
Αίτια: καταπληξία, κιτρικό, γαλακτικό οξύ
13. Πρόληψη και αντιμετώπιση της
περιεγχειρητικής αιμορραγίας
Διόρθωση αναιμίας, υποθερμίας, οξέωσης
Περιορισμό κολλοειδών διαλυμάτων
14. Εξαιτίας της ανομοιογένειας των παθήσεων δεν
μπορεί να προταθεί συγκεκριμένος θεραπευτικός
αλγόριθμος
- Παράγωγα αίματος
- Σκευάσματα προθρομβινικού συμπλέγματος
- DDAVP (δεσμοπρεσίνη)
- Αντιινωδολυτικά
- Συμπυκνωμένοι ή ανασυνδυασμένοι παράγοντες
- NovoSeven
15. Υπάρχουν θρομβοπενίες στις οποίες
αντενδείκνυται η μετάγγιση αιμοπεταλίων
Μετάγγιση αιμοπεταλίων
κληρονομικές και επίκτητες θρομβοπάθειες και θρομβοπενίες
FFP
Κρυοκαθίζημα (FVIII, vWF, Ινωδογόνο, FXIII)
- υποϊνωδογοναιμία, δυσινωδογοναιμία, ανεπάρκεια ΧΙΙΙ
- ήπια νόσο Willebrand και Αιμορροφιλία Α (μόνο όταν δεν διατίθενται
παράγοντες)
Πολλαπλή ανεπάρκεια παραγόντων
- Κουμαρινικά αντιπηκτικά
- Ηπατική ανεπάρκεια
Άγνωστη διαταραχή
Όταν δεν διατίθενται παράγοντες
16. II, VII, IX, X
Μικρό όγκο
Μεγάλη αποτελεσματικότητα
- Κληρονομική έλλειψη παραγόντων ΙΙ και Χ
- Επίκτητη έλλειψη: Κουμαρινικά αντιπηκτικά
Ηπατική ανεπάρκεια
Σύμπλεγμα βιταμινο-K εξαρτώμενων παραγόντων
FEIBA - Beriplex
17. DDAVP (Δεσμοπρεσσίνη ή 1-Desaminο-8-D-Arginin-Vasopressin)
(Minirin, Defirin)
- Συνθετικό ανάλογο της αντιδιουρητικής ορμόνης βαζοπρεσσίνη (1977)
- Αυξάνει κατά 2-3Χ τον vWF και κατά 3-4Χ τον FVIII
- Βελτιώνει επίσης την λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων αυξάνοντας την
προσκόλλησή τους στο ενδοθήλιο
- 0,3μg/Kg iv ή sc (μέγιστο αποτέλεσμα 30 – 60 λεπτά)
- 300μg ενδορρινικά / 12 ή 24 ώρες (μέγιστο αποτέλεσμα 90 – 120 λεπτά)
To 20% των ασθενών δεν ανταποκρίνεται στο φάρμακο (test dose)
Μείωση ανταπόκρισης μετά από 2-4 δόσεις
19. Αντιινωδολυτικά Τρανσεναμικό οξύ (Transamin)
- Αποτελούν συνθετικά
ανάλογα της λυσίνης
- Συνδέεται με το
πλασμινογόνο και
ανταγωνίζεται τους
υποδοχείς σύνδεσης της
λυσίνης
20. Αντιινωδολυτικά Τρανσεναμικό οξύ (Transamin)
- Τοπικά, po, iv (15mg/Kg/8ωρο)
- Συχνά μαζί με DDAVP
Προεγχειρητικά ή για την
αντιμετώπιση αιμορραγιών κυρίως
από τους βλεννογόνους
- Ήπια αιμορροφιλία
- Ήπια νόσος von Willebrand
- Θρομβοπάθειες
- Υπερινωδόλυση
Ναυτία, έμετοι, διάρροιες
ζάλη, υπόταση, κεφαλαλγία
Χαμηλό κόστος, ασφαλές
21. Παράγοντες (FVIII, FΙX, vWF, Ινωδογόνο)
Εκτός από τις βαριές αιμορραγικές διαθέσεις, χορηγούνται επί μη
ανταπόκρισης στα άλλα μέσα ή όταν αυτά δεν μπορούν να χορηγηθούν
FVIIa
Κύριες ενδείξεις: έλλειψη FVII και σε ανασταλτές - Χειρουργικές αιμορραγίες
- Βαριές θρομβοπενίες ή
- Θρομβοπάθειες
- Ηπατοπάθειες
- Υπερδοσολογία αντιπηκτικών
Θρομβοεμβολικές παθήσεις
ΔΕΠ
Οξείες θρομβώσεις
